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外来機能報告制度の詳細論議スタート、2023年3月に「紹介中心型の病院」を各地域で明確化へ―外来機能報告等WG

2021.7.8.（木）

7月7日に開催された「外来機能報告等に関するワーキンググループ」（「第8次医療計画等に関する検討会」の下部組織、以下、外来機能報告等WG）で、外来機能報告に関する詳細論議がスタートしました。

全国の病院が外来データを都道府県に報告し、そのデータを踏まえて、各地域で「紹介中心型の病院」（｢『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣）を明確にしていくものです。

来年度（2022年度）からの外来機能報告制度スタートに向けて、年内（2021年内）に意見取りまとめを行います。初回の外来機能報告に向けた国から各病院等へのデータ提出は来秋（2022年秋）になると予想され、「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」が再来年の春（2023年3月まで）には全国で明確化される見通しです。

7月7日に開催された「第1回外来機能報告等に関するワーキンググループ」（「第8次医療計画等に関する検討会」の下部組織）

1 2022年秋に初の外来機能報告、2023年春には「紹介中心型の病院」が明確に
2 「医療資源を重点的に活用する外来」を明確化、「手術での入院」前後の外来などが該当
3 「医療資源を重点的に活用する外来」を基幹的に担う医療機関を、地域特性踏まえて明確化
4 「地域医療支援病院」と「紹介中心型の病院」とは重複する
5 2022年から「かかりつけ医」「かかりつけ医機能」の明確化に向けた議論も本格スタート

2022年秋に初の外来機能報告、2023年春には「紹介中心型の病院」が明確に

今年（2021年）5月に成立した改正医療法（良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律）では、「外来機能報告制度」が創設されました。

外来医療においても機能分化を進め、「『かかりつけ医』をまず受診し、そこから『高機能の病院外来』を紹介してもらう」という患者の流れを強化することで、▼病院勤務医の負担軽減▼外来医療の質向上―などを目指す仕組みです。

外来機能の明確化・連携の推進により、医療の質向上・医師働き方改革も進む（外来機能報告等WG1　210707）

このためには、「『高機能の外来医療』を提供する病院」はどこなのか、「『かかりつけ医』機能を果たす医療機関」はどこなのか、などが患者に明らかにされていなければなりません（患者が受診して初めて「当院は紹介中心外来です。かかりつけの先生から紹介してもらってください」と明らかになったのでは、円滑な外来医療の機能分化が適わない）。

そこで、「医療計画の見直し等に関する検討会」「社会保障審議会・医療部会」での議論や国会での討議を経て、「外来機能報告制度」を創設することとなったのです。併せて、内閣総理大臣が議長を務める「全世代型社会保障検討会議確」から指示された「大病院を紹介状なしに受診した場合の定額負担の拡充」に関する検討が社会保障審議会・医療保険部会で行われ、両者を組み合わせて次のような仕組みが構築されています（上述の改正医療法として成立、関連記事はこちら）。

（A）「一般病床・療養病床を持つ医療機関」（病院・有床診療所）に外来診療に係るデータを都道府県に報告することを義務付ける【外来機能報告制度】
↓
（B）提出された外来診療データをもとに、各地域で紹介型病院となる「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣を明確化する
↓
（C）重点外来基幹病院へは、かかりつけ医等からの紹介受診を原則とする（紹介状を持たずに受診した場合には特別負担徴収を義務化）

特別負担徴収義務を拡大していく方向そのものに異論は出ていない（医療保険部会（1）1　201126）

特別負担額を引き上げ、初・再診料相当額を保険から控除する方向が示されている（医療保険部会　201202）

外来機能報告等WGで（A）（B）の詳細を詰めていく（（C）の詳細は主に中央社会保険医療協議会で議論）こととなっており、厚生労働省からは次の5つの論点が提示されました。

（1）外来機能報告の内容
（2）「医療資源を重点的に活用する外来｣の詳細
（3）｢『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣の詳細
（4）「地域における協議の場」での協議
（5）「紹介・逆紹介の推進」「診療科ごとの外来分析」などの進め方

まず（1）は、外来機能報告の具体的な報告項目をどう設定するか、という論点です。外来機能報告は、すでに2014年度からスタートしている病床機能報告の「外来版」と捉えることができ、一般病床・療養病床を持つ病院・有床診療所（無床診療所も任意参加可能）に対し「自院がどういった外来医療を提供しているか」のデータを、毎年度、都道府県に報告することを義務付けるものです。

報告する内容は、（a）医療資源を重点的に外来する外来（後述）の内容（b）｢『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣になる意向の有無（c）その他―の大きく3項目です。（a）の診療内容についてはNDB（National Data Base、レセプトデータ・特定健診データを格納）から抽出することができるため、国が「個々の医療機関のデータ」を抽出し、それを各医療機関で確認した上で、都道府県にデータ提出します（医療機関での作業は確認のみ）。

（b）は当該医療機関でなければ分からないため、自院の意向を毎年度、都道府県に報告することになります。

また（c）は、これから外来機能報告等WGで「外来機能分化に資する報告項目」を探っていくことになりますが、例えば後述する「紹介率・逆紹介率」などが考えられそうです。

さらに外来機能報告等WGでは、報告スケジュール等も詰めていきますが、「病床機能報告と同タイミング」とすることが効率的であり、病床機能報告の通年データ化と合わせて検討されます。この点、通年化された病床機能報告は「ある年度の秋に、前年度のデータを報告する」スケジュール感が示されています（例えば2022年秋に、2021年4月－2022年3月のデータを報告する）。

通年データ報告のスケジュールイメージ（地域医療構想ワーキング（2）1　210212）

ここから、▼2022年秋に外来機能報告を行う→▼2023年3月まで（2022年度中）に｢『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣を各地域で明確化する―というスケジュール感が浮かび上がってきますが、詳細は今後詰めていくことになります（その後、「紹介状なし患者の定額負担」に結びつく）。

「医療資源を重点的に活用する外来」を明確化、「手術での入院」前後の外来などが該当

（2）は、報告項目の1つである「医療資源を重点的に活用する外来」の範囲をどう考えるか、という論点です。これまでに▼医療資源を重点的に活用する入院前後の外来（「手術や麻酔を算定する患者が、術前の説明・検査、術後フォローアップを外来で受ける場合」など）▼高額等の医療機器・設備を必要とする外来（外来化学療法加算や外来放射線治療加算を算定する場合など）▼紹介患者に対する外来（診療情報提供料Iを算定後30日以内に別医療機関を受診した場合の、当該「別医療機関」など）―が浮上しています。

医療資源を重点的に活用する外来医療のイメージ（案）（医療計画見直し検討会1　201030）

さらに7月7日の会合では、「救急外来の状況を報告してはどうか」（小熊豊構成員：全国自治体病院協議会会長）、「高額『医薬品』を使用する外来の実施状況報告を求めてはどうか」（今村知明構成員：奈良県立医科大学教授）などの提案が出ており、今後、「ほかに報告すべき外来診療はないか」を「報告医療機関の負担」にも配慮して、詰めていくことになります（例えば「救急」に関しては、「手術や処置実施の有無で代替できないか」なども勘案していく）。

「医療資源を重点的に活用する外来」を基幹的に担う医療機関を、地域特性踏まえて明確化

また（3）は、（2）で固めた「医療資源を重点的に活用する外来」を地域で基幹的に担う医療機関を、どういったプロセスで明確化していくか、などと言った論点です。

これまでに「国が一定の目安（基準）」を示し、それを参考にしながら、地域における協議の場（地域医療構想調整会議など）で、「この地域ではＸ病院が妥当であろう」などと明確化していくイメージが示されています。

国による目安については、例えば「全外来に占める『入院前後の外来』や『高額医療機器を用いた外来』等が●％以上」などとして設定されるイメージで、今後、データを踏まえて具体的な数値を外来機能報告等WGで探っていくことになります。

初診では、病床規模に応じて「医療資源を重点的に活用する外来医療」をより多く提供していることがわかる（医療計画見直し検討会2　201030）

ここで留意すべきは、「基準に合致した病院」＝｢『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣ではない、という点です。あくまで「基準は目安」に過ぎず（地域による差異も極めて大きい）、「医療機関の意向」が最優先され、地域における協議の場で議論し明確化していきます（決して強制はされない）。このため、例えば大規模な自治体病院であっても「地域医療の砦として、軽症から重症まで、すべての患者を受け入れることが基本理念である」という場合には、基準に合致しても「手上げ」をしない選択が可能でしょうし、逆に200床台の中規模病院でも「●●機能に特化し、紹介中心の外来医療提供を行う」考えであれば、基準の一部をクリアできていなくとも、協議の場や都道府県の了承を得て｢『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣となることも可能と思われます。

なお、（2）とも関連しますが、「医療資源を重点的に活用する外来」および「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣の名称についても検討が進められます。「この病院は紹介中心であり、まず近隣のかかりつけ医を受診し、そこで紹介を受け手から受診する」ということが、患者や地域住民にとって理解できるような名称の設定に期待が集まります。

「地域医療支援病院」と「紹介中心型の病院」とは重複する

また（4）は、▼協議スケジュール▼協議の進め方▼協議結果の公表—などに関する論点です。協議の場として「地域医療構想調整会議」を活用することが考えられますが、岡留健一郎構成員（日本病院会副会長）は「地域医療構想調整会議の9割では、外来医療に関する議論があまり行われてない」とのデータがある点に触れ、「実効性のある議論を促す工夫が必要である」と強く指摘しました。

地域医療構想調整会議の9割では外来医療についてあまり話し合っていない（外来機能報告等WG3　210707）

さらに（5）は、関連論点として「紹介・逆紹介の状況」「診療科ごとの分析」をどう考えていくか、という論点です。

厚労省医政局総務課の高宮裕介医療政策企画官は、外来機能報告等WGの議論と並行して「紹介率・逆紹介率に関するアンケート調査」を実施する考えを示しています。これまで見てきたとおり、｢『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣は「紹介状を持った患者」を中心に外来医療提供を行う（当然、高度治療を終えた患者は、地域医療機関に逆紹介していく）こととなり、自ずと▼紹介率▼逆紹介率—についても一定以上の水準になっていくと予想されるためです。

この点、今村知明構成員や織田正道構成員（全日本病院協会副会長）、城守国斗構成員（日本医師会常任理事）ら多くの構成員からは、「地域医療支援病院との区別」を求める声が出ています。地域医療支援病院も「紹介中心の医療機関」であり、その指定要件に▼紹介率80％以上▼紹介率65％超・逆紹介率40％超▼紹介率50％超・逆紹介率70％超—といった基準が設けられていることから、「地域医療支援病院」と「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣との役割分担が見えにくくなると多くの構成員が指摘しているのです。

しかし高宮裕介医療政策企画官は「両者が重複する」ことを説明し、理解を求めました。

ここでまず、「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣は、▼地域医療支援病院▼特定機能病院—など「基準を満たした場合に国が指定・承認する」病院とは性質が異なり、「国の基準を目安に、地域で明確化する」病院であるという点に留意が必要です。

いずれも「紹介患者への外来医療提供を主に行う」ことが期待されており、Ａ病院が「地域医療支援病院」であり、同時に「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣であることがあり得るのです（むしろ、多くの地域医療支援病院は「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関」として明確化されると思われる）。このため、「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣についても、例えば「紹介率●％以上、逆紹介率●％以上」などの目安が設けられる可能性もあるのです（今後の議論を待つ必要がある）。

また「診療科ごとの分析」とは、A病院において「●●科は紹介中心だが、▲▲科は一般外来患者も多く引き受ける」というケースが少なくなく、「病院単位」ではなく「診療科単位」で「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣かどうかを考えてはどうか、という検討テーマです。

病院の実態にはマッチしそうですが、「患者には非常に分かりにくくなる」とともに、「分析データのベースとなるNDBでは、診療科の分類が現時点ではなされていない（2022年度から診療科ごとの分類となる予定）」という課題があります。城守構成員や織田構成員らは「診療科ごとの検討」の必要性を強く説いており、今後、どういった検討が可能かも含めて議論されることになるでしょう。

2022年から「かかりつけ医」「かかりつけ医機能」の明確化に向けた議論も本格スタート

外来機能報告制度は2022年度からスタートします。このため、検討会では「年内（2021年内）に意見を取りまとめる」こととなり、上記論点について急ピッチで議論を重ねていくことになります。

外来機能報告等WGの検討スケジュール（外来機能報告等WG2　210707）

その後、▼2022年春から厚労省でNDBデータを分析する→▼2022年秋に各医療機関が外来機能報告を行う（ここで外来診療データや各病院の意向が明らかになる）→▼2023年3月までに「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣を明確化する―というスケジュールが見えそうです（2023年度から、200床以上の基幹的病院で、紹介状なし患者に定額負担徴収をすることになると思われる）。

なお、外来機能報告等WGは、年末（2021年末）の意見取りまとめ後に改組され、「外来医療計画ガイドラインに関する検討の場」となります。「外来医療計画」は、医師偏在対策の一環として、▼地域の外来医療機能の偏在状況を可視化する▼外来医療が多い地域で開業する場合には「在宅医療提供」など地域医療への貢献を求める―仕組みで、さらなる「外来医療機能の偏在解消」に向けた議論が進められます。

その際、併せて、「外来医療の機能分化」のもう1つのキープレイヤーである「かかりつけ医」に関する議論も行われることが高宮医療政策企画官から明らかにされました（議論の前に、本年度（2021年度）には「かかりつけ医」に関する調査・研究が行われる）。「かかりつけ医」と「高機能の病院外来」との双方が明確になり、患者・地域住民に分かりやすく情報提供される下地が整うことになります。