GemMed | データが拓く新時代医療 > 2026診療報酬改定 > 「顔の見える関係」も重視した24時間往診体制の推進、精神疾患抱える訪問看護利用者への対応の充実など進めよ—中医協総会

「顔の見える関係」も重視した24時間往診体制の推進、精神疾患抱える訪問看護利用者への対応の充実など進めよ—中医協総会

2025.11.12.（水）

民間サービス活用した24時間往診が行われるケースがあるが、そうした場合でも「患者・家族・医療機関の顔の見える関係」を重視するべきではないか—。

オンライン診療の一形態であるD to P with Dを活用して「在宅療養の後方支援」を充実できないか—。

機能強化型3の訪問看護ステーションの要件を見直し、精神疾患抱える訪問看護利用者への対応をより促進していってはどうか—。

11月12日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした「在宅医療その3」論議が行われました。同日には2026年度の費用対効果評価制度・保険医療材料価格制度の改革に向けた議論、条件・期限付き承認を受けた再生医療等製品の保険適用に関する議論も行われており、別稿で報じます。

民間サービス活用した24時間往診でも、「患者・家族・医療機関の顔の見える関係」重視
オンライン診療を活用して「在宅療養の後方支援」を充実できないか
機能強化型3の訪問看護ステーションの要件見直し、精神疾患抱える利用者対応促進を

民間サービス活用した24時間往診でも、「患者・家族・医療機関の顔の見える関係」重視

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中医協を中心に進んでいます。11月12日の中医協総会では「在宅医療その2」として、▼訪問診療・往診▼訪問看護—に関する具体的な論点が厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長から提示されました。

まず訪問診療・往診について見てみましょう。

訪問診療は「医師がその必要性を踏まえて定期的・計画的に患者宅を訪問して治療や医学管理を行う」もの、往診は「患者の要請に応じて医師が患者宅を訪問して治療を行う」ものと、大まかに整理することができます。

この点、患者、とりわけ在宅療養を行っている患者・家族にとっては「状態が悪化したときなどに24時間の往診をしてくれる医療機関」の存在は非常に心強いものと言えます。ただし医療機関側には「24時間、連絡を受ける体制を整える」ためには大きな負担がかかります。

このため、▼在宅医療を提供する複数のクリニックが医療情報ネットワークを活用して「平時からの医療情報等の共有体制」を構築し、当番制で休日・時間外対応を行うなど、円滑に24時間往診体制を構築しているケース▼24時間の往診体制確保のため、第三者（民間企業等）への委託を行っているケース—など、様々な工夫がなされています。

ネットワークによる24時間往診体制イメージ（中医協総会1　251112）

ところで、こうしたケースの中には「サービス会社に登録されている医師が、往診依頼を受けた時点で『かかりつけ医療機関の非常勤医師としての雇用契約を結ぶ』といった形で、当該かかりつけ医療機関の医師として往診を行う」事例があることが報告されています。

こうした事例では、「時間外や夜間に誰が連絡応需や往診を行うのか」が患者に事前に十分に説明されていません。

民間のコールセンター等を活用した24時間往診体制イメージ（中医協総会2　251112）

在宅療養支援診療所・病院の施設基準では「24時間連絡体制の確保に当たり、当該医療機関で連絡を受ける担当者をあらかじめ指定し、当該担当者と直接連絡が取れる連絡先電話番号等を事前に患者等に説明する」「24時間往診体制の確保に当たっては、往診担当医・担当日等を文書により患家に提供する」ことが定められており、上記事例は、このルールに則っていると言えるのか？という点で疑問が生じます。

24時間往診体制における施設基準（在支診・病）（中医協総会3　251112）

もっとも、民間企業と連携、複数医療機関の連携による24時間の在宅医療提供体制は今後、非常に重要になります。林医療課長は、こうした状況を踏まえて「民間企業と連携した在宅療養支援診療所・病院の連絡体制・往診体制に係る要件をどう考えるか」議論してほしいと中医協に要請しました。

この点については、診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任理事）から「往診は本来、患者の状況をよく知っている医師等が応需し、診療を行うべきである。また在支診・病が往診の担当医として『平時から自院に勤務している医師』を患者・家族に提示すべきである。民間企業などのサービス利用実態・往診実態を見て、必要な対応を図る必要がある」と指摘。また支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）も「民間企業などのサービスを利用することは否定されないが、『実際に誰が往診するのか、その時にならなければ分からない』となるのでは、在支診・病の施設基準を満たしていないと考えざるを得ない。多機関が連携して24時間の往診体制を組み、民間企業のコールセンターなどもそこに組み込みのであれば、『顔の見える関係』の中に民間企業等も位置付けることが必要であろう。あわせて、その際にも『どの医師が往診を担当する』のかなどを事前に患者・家族に提示し、了解を得ることが必要となろう」との考えを示しました。

上述した「在宅療養支援診療所・病院の連絡体制・往診体制の要件」の沿う形で、民間企業等のサービスを組み込み必要がある旨を明確化していくなどの対応が図られることになりそうです。

オンライン診療を活用して「在宅療養の後方支援」を充実できないか

ところで、在宅医療提供体制においては「患者が急変した場合などに入院を受け入れる後方病院・後方病床の確保」も非常に重要となります。「いざというときに入院できるベッドがある」ことで、患者・家族が安心して在宅療養を継続できる環境が整うためです。

このため診療報酬では、「在宅療養後方支援病院」を位置づけるとともに、在宅療養後方支援病院が「連携する医療機関の患者」等に対して、共同して往診や訪問診療を行うことを評価する【在宅患者共同診療料】が設けられています。

ただし、【在宅患者共同診療料】の算定回数は非常に少なくなっています。

在宅患者共同診療料（中医協総会4　251112）

この点について、例えば「オンライン診療」の技術などを活用して「共同診療を推進する」ことが考えられないでしょうか。

11月7日の中医協総会では、今後推進していくべき、いわゆる「D to P with D」形態の1つとして「一部の診療科や多職種チームでなければ対応困難な在宅療養患者に対し、専門医がオンライン診療を活用して専門的な技術・知識の提供を行う」ことなどが例示されました。例えば、内科疾患で療養する在宅患者に褥瘡が生じたが、皮膚科の外来受診が困難な場合などに、皮膚科の専門医がオンライン診療を行い、在宅療養を担当する内科医に対応方法を伝授するケースなどが想定されます。えば、Ａクリニックが定期的な訪問診療を行う際に、連携する在宅療養後方支援病院であるＢ病院の医師がオンラインで共同診療を行う場合にも【在宅患者共同診療料】を算定可能とするなどの対応を可能とすれば、患者・家族にとってより効果的な在宅医療提供が可能となり、在宅療養後方支援病院側の負担も最低限に抑えられると考えられます。

推進すべきオンライン診療の例（中医協総会（2）2　251107）

診療側の江澤委員、支払側の松本委員ともに、こうした方向での検討を進めることを了承しており、今後、詳細な要件などの検討が進められる見込みです。

また、より質の高い訪問診療等の実現を目指し、林医療課長は次のような論点も提示しています。

▽在宅療養患者への特殊な治療（中心静脈栄養、酸素投与、人工呼吸器による管理など）の実施を評価する【在宅療養指導管理材料加算】は、内容によって「1か月に1回算定可能」「2か月に2回算定可能」「3か月に3回算定可能」という具合に算定ルールが分かれている（訪問の頻度を考慮している）
↓
▼算定ルールの異なる複数種類の在宅療養指導管理材料加算を併算定している症例が相当数あり、「医師の医学的判断に基づく診療頻度の決定」を推進する観点から、算定ルールを「3か月に3回」に統一してはどうか（無理に「毎月の訪問」をせずともよくなる）

在宅療養指導管理材料加算の算定ルール（中医協総会5　251112）

▽「医師が支給を決定した衛生材料・特定保険医療材料」について、「医療機関から送付する」ケースや「薬局から送付する」ケースのルールは明確にされているが、「医師の指示に基づいて企業等から患者宅に直接郵送する」ケースのルールが明確になっていない
↓
▼医師の指示に基づいて企業等から患者宅に直接郵送する」ケースの算定ルールを明確化してはどうか

在宅で使用する衛生材料の提供ルール（中医協総会6　251112）

▽訪問診療に当たって薬剤師が同時訪問をすることでポリファーマシー対策等のメリットが期待される
↓
▼調剤報酬（薬局）の評価（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料）も参考にして、「医療機関側の評価」を創設してはどうか

在宅患者重複投薬・相互採用等防止管理料（中医協総会7　251112）

いずれも在宅医療の質をより向上させることが期待され、異論・反論は出ていません。診療側の江澤委員、支払側の松本委員ともに「医療機関の薬剤師が、医師と同行訪問することの評価」を提案しています。

機能強化型3の訪問看護ステーションの要件見直し、精神疾患抱える利用者対応促進を

訪問看護は医療保険・介護保険の双方から給付されるサービスで、「要介護状態になっても住み慣れた地域で生活しつづけることを可能とするために、住まい・医療・介護・生活支援などのサービスを総合的に提供することをめざす地域包括ケアシステム」の要になると強く期待されています。

このため訪問看護の「量の整備」（訪問看護ステーションの整備）とももに、「質の向上」、より具体的には「24時間・365日、医療・介護ニーズの高い重度者に対する訪問看護を提供する」ことを目指した報酬上の対応が続けられてきています（2024年度の訪問看護に係る報酬見直しの記事はこちら（診療報酬）とこちら（介護報酬））。

機能強化型訪問看護ステーションの全体像（中医協総会（2）3　231020）

このように、非常に期待の高い訪問看護ですが、一部に「不適切なサービス提供を行っている可能性のある訪問看護ステーション」の存在も指摘され、指導・監督の強化・厳格化も行われています（関連記事はこちら（通知改正）とこちら（中医協論議））。

ところで、訪問看護には上記のように医療保険と介護保険の双方からサービス提供が行われますが、▼要介護高齢者は介護保険サービスを優先利用し、医療保険サービスは特別の場合（末期がん患者や特別の在宅医療を受け頻回な訪問が必要な場合など）にのみ利用できる▼要介護高齢者以外は医療保険サービスを利用し、通常は「週3回」までの利用だが、特別の場合（末期がん患者や特別の在宅医療を受け頻回な訪問が必要な場合など）には「週4回以上」の利用も認められる—といった整理がなされています。

医療・介護の訪問看護利用者イメージ（社保審・介護給付費分科会（1）6　231011）

後者の「医療保険の訪問看護サービス」を利用する者の状況を見ると、次のような点が明らかになりました。

▽精神科訪問看護基本療養費を算定する者の割合が増加している
▽機能強化型訪問看護ステーションでは、「機能強化型以外」比べて、精神科訪問看護利用者の割合が少ないステーションが多い

医療保険訪問看護の利用状況（中医協総会8　251112）

精神疾患患者の地域移行促進が求められる中では、訪問看護ステーションによる精神疾患患者への支援がこれまで以上に求められており、とりわけ、重度者対応にしっかりと取り組み、地域のリーダー役となることが期待される「機能強化型の訪問看護ステーション」には、より多くの精神疾患患者へ対応することが期待されます。

この点、機能強化型訪問看護管理療養費3では「精神科重症患者支援管理連携加算の利用者数が実績要件の対象となっている」ものの、精神科重症患者支援管理連携加算は「医療機関が精神科在宅患者支援管理料を算定した場合のみ」が対象で、精神科在宅患者支援管理料が普及していない中では算定が難しいという事情もあります。

機能強化型訪問看護管理療養費3の精神疾患患者対応要件（中医協総会15　251112）

また、次のような状況も明らかとなっています。

▽「精神科訪問看護療養費を算定する利用者の割合が高い訪問看護ステーション」ほど、別表第7（末期がん患者など）・別表第8（在宅医療で特殊な対応が必要な患者）該当者の割合が低い

精神科訪問看護の提供状況（中医協総会9　251112）

▽身体疾患や医療処置が発生したため他のステーションに移管した利用者「有」の事業所があり、精神障害を有する利用者が身体合併症を併発した場合に、対応が困難な事業所がある
▽移管した場合の利用者の疾患としては、「その他」の次に「悪性新生物」と回答した事業所が多く、移管理由は「医療的ケアがあった」との回答が多かった

精神疾患患者に対する訪問看護を移管するケースもある（中医協総会10　251112）

さらに、精神科訪問看護を行うにあたっては、多職種・他機関と連携とた「退院カンファレンスへの参加」、「多職種連携会議への参加」などが多く、これらを通じて「地域の様々な関係者と顔の見える関係を構築する」ことが重要と考えられます。

精神科訪問看護の地域連携（中医協総会11　251112）

こうした状況を踏まえて林医療会長は「精神科訪問看護に求められる機能を踏まえ、地域と連携し精神科訪問看護を提供する機能の高い訪問看護ステーションの評価をどう考えるべきか」議論してほしいと中医協に要請しています。

この点については、▼精神疾患患者が別表第7（末期がんなど）に該当する場合やターミナルケアが必要になった場合などには、機能強化型訪問看護ステーションで対応することが望ましい。また機能強化型訪問看護管理療養費3でカウント対象になる精神科重症患者の範囲は狭すぎ（上記参照）、要件の見直しが必要である。他ステーションへの移管の内容を見ると「一般的に実施すべき」項目も多く、精神疾患対応力の向上と合わせて「医療的ケア力の向上」も図るべき（診療側の江澤委員）▼精神科訪問看護を行うにあたっては、精神科・身体科の医療機関だけでなく、保健所などの多くの関係機関との連携が必要となり、地域連携を推進する方向での評価を検討してほしい（看護代表の立場で参画する木澤晃代専門委員：日本看護協会常任理事）▼精神疾患を抱える利用者への対応が増加している点などを踏まえれば、精神疾患への対応も重視した要件が設定されている『機能強化型3』の訪問看護ステーションの対応に期待が集まる。必要な患者に必要なサービス提供がなされるよう、機能強化型訪問看護管理療養費3の要件を実態に合わせて見直すことは合理的であるが、例えば『周産期・子育て期、引きこもり状態、暴力・迷惑行為がある』などの患者をカウント対象に加えることに加え、『関係機関との連携』や『別表第7（末期がん患者など）・別表第8（在宅医療で特殊な対応が必要な患者）該当者への対応』なども併せて考えるべき（支払側の松本委員）—などの意見が出ています。

機能強化型訪問看護管理療養費3の要件を見直す（カウント対象となる精神科重症患者の範囲拡大や、関係機関との連携など）方向が見えてきたように思えます。

精神科訪問看護のニーズが高い利用者像（中医協総会12　251112）

ただし、診療側の太田圭洋委員（日本医療法人協会副会長）は「質の高い訪問看護の評価は重要であり、多職種・多機関との連携を評価していく」方向は良しとうえで、「半年などの長期間を期限とする訪問看護指示書が出されるケースもある。しっかりと医師が患者の状態を確認、把握したうえで適切な訪問看護指示書を交付することが重要である。一部の精神科訪問看護では過剰なサービス提供がなされているとの指摘もあり、指導・監督も含めた適切な対応が求められる」と注意喚起している点に留意が必要でしょう（関連記事はこちら（通知改正）とこちら（中医協論議））。

このほか訪問看護については、次のような見直し方向が大筋で了承されています。

▽訪問看護師による手厚いケアのニーズがある「重症な難治性皮膚疾患」（表皮水泡症など）の利用者の状況を踏まえ、別表第8（週4回以上の訪問看護の提供・利用）が可能となる）に「在宅難治性皮膚疾患処置指導管理」を追加する

▽妊産婦・乳幼児の利用者への質の高い訪問看護を推進してはどうか。その際、「育児支援を主な目的とした訪問看護は診療報酬の対象とならない」ことを明確化する一方で、傷病を原因として在宅で療養する妊産婦や乳幼児の利用者本人の訪問看護を行う場合に、その一環として、本人へのケアと併せて「子の育児の支援や、母の育児指導等を行う」時間が、訪問看護の提供時間に含まれることを明確化する

母子に対する訪問看護イメージ（中医協総会13　251112）

▽訪問看護事業所と患者情報を共有する医療機関が多く、訪問看護ステーションにおいてもICTを用いた関係機関との平時からの連携体制が普及してきていることを踏まえ、「訪問看護ステーションが地域の関係機関等とICTを用いて情報連携して訪問看護に活用した場合の評価」を設ける（2024年度診療報酬改定で新設された在宅医療情報連携加算の訪問看護ステーション版のイメージが考えられる）

在宅医療情報連携加算（中医協総会14　251112）

▽訪問看護指示書の交付に係る郵送代について「訪問看護指示書を交付する医療機関が負担する」ことを明確化する

▽「訪問看護において事故やインシデントが一定発生している」「医療機関では医療安全に関する研修の受講が義務づけられている」ことを踏まえ、訪問看護ステーションの従事者についても「医療安全に係る研修を受講する」ことを求める

▽より質の高い訪問看護の提供の実現に向け、「指定訪問看護において求められている記録」等に、▼実施した看護に係る看護過程の評価▼当該評価に基づくアセスメント▼実際の訪問開始時刻と終了時刻—を記載することなどを明確化する

▽過疎地域等の訪問看護の移動コストを踏まえた【特別地域訪問看護加算】について、移動時間のみによる評価となっているが、「移動および訪問看護の提供の合計にかかる時間が極めて長い」場合も含めて評価する

なお診療側の小阪真二委員（全国自治体病院協議会副会長）は、訪問看護指示書の様式について「現在、病状や治療内容などを記載するスペースが非常に小さく、これでは多職種の十分な連携は行えない」と指摘し、「ICTを利活用し、いつでも必要な情報を多職種で共有可能な仕組みを設けるべき」と提案しています。ICTによる情報連携の重要性は松本委員や木澤専門委員も強調しており、どういった評価が行われるのか、今後の「詰めの議論」に注目が集まります。