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機能強化型の在支診・病の中でも「より緊急往診等の実績が多く、医師を多く配置する医療機関」をより手厚く評価しては—中医協総会

2025.10.1.（水）

機能強化型の在支診・病の中でも「より緊急往診等の実績が多く、医師を多く配置する医療機関」をより手厚く評価してはどうか—。

「同一建物の複数居住者への訪問看護」「短時間・頻回な訪問看護」をどう評価すべきか—。

10月1日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした「在宅医療その2」論議が行われました。かなり具体的な論点も提示されており、2026年度診療報酬改定論議の本格化を感じます。

機能強化型の在支診・病の中でも「より実績等の多い医療機関」を手厚く評価してはどうか
地域の在宅医療を面で支える役割も持つ往診時医療情報連携加算、拡大を検討してはどうか
「要介護度が低いにもかかわらず、継続的に行われる在宅医療」をどう考えるべきか
「同一建物の複数居住者への訪問看護」「短時間・頻回な訪問看護」をどう評価すべきか

機能強化型の在支診・病の中でも「より実績等の多い医療機関」を手厚く評価してはどうか

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中医協を中心に進んでいます（関連記事は後述）。

10月1日の中医協総会では「在宅医療その2」として、訪問診療や訪問看護についてかなり踏み込んで論点が厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長から提示されました。

訪問診療については（1）「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」への評価（2）患者の状態等に応じた適切な診療の評価（3）へき地における在宅医療（4）訪問栄養食事指導—の4点に関するデータ・論点が示されました。

このうち（1）の「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」とは、第8次医療計画に盛り込まれている考え方です。

第8次医療計画では、ほとんどの地域で増大する在宅医療ニーズに的確に対応するため、地域（在宅医療圏域）において▼在宅医療において積極的役割を担う医療機関▼在宅医療に必要な連携を担う拠点—を定めることとされています（関連記事はこちら）。

在宅医療圏域に求められる事項（在宅ワーキング2　220928）

このうち「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」については、▼自ら24時間対応体制の在宅医療を提供する▼他の在宅医療提供医療機関を支援する▼医療、介護、障害福祉の現場での多職種連携を支援する—といった機能が求められます。

どういった医療機関が「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」となるのかについて厚労省は、「例えば在宅療養支援診療所（在支診）や在宅療養支援病院（在支病）などが当てはまる」との考えを示しています（在宅医療の体制構築に係る指針：厚労省サイトはこちら）。

在支診・病は診療報酬で基準が明示されていますが、より積極的な取り組みを行う「機能強化型の在支診・病」、さらにその中にも「単独の医療機関で在宅医療に積極的に取り組む医療機関」「他院と連携して在宅医療を積極的に行う医療機関」が設けられています。

在支診・病について（中医協総会1　251001）

ただし「機能強化型の在支診・病」の中にも、「より積極的に在宅医療に取り組む医療機関」と「在宅医療への取り組み度合いがそれほどでもない医療機関」があることが次のようなデータから分かります。

▽機能強化型在宅支診・病の中にも、【在宅緩和ケア充実診療所・病院加算】（機能強化型在支診・病院のうち緊急往診・看取りの十分な実績等を有する医療機関を評価する加算）の基準を大きく上回って緊急往診や看取りを実施している医療機関が多く存在する

緊急往診・看取りの状況（中医協総会2　251001）

在宅緩和ケア充実診療所・病院加算について（中医協総会3　251001）

▽機能強化型在支診・病の中にも「3名以上の在宅担当医師を配置するところ」「在宅担当医師が1人当たり150名以上の患者を担当するところ」がある

在宅担当医師数等について（中医協総会4　251001）

▽機能強化型在支診・病における「訪問診療における重症患者（末期がんなど、いわゆる別表8）の割合」にはバラつきがある

重症患者割合について（中医協総会5　251001）

▽「在宅医療に係る医学教育に貢献（専門医資格取得を目指す専攻医や臨床研修医、医学生等の受け入れ等）している在宅医療機関」も一定数存在する

専攻医等の受け入れについて（中医協総会6　251001）

こうした状況を見ると、「より在宅医療に力を入れている医療機関について、相応の評価（高い評価）を行うべきではないか」と考えられます。林医療課長は「地域の在宅医療提供の中核となる『十分な在宅医療を提供する医師配置、在宅看取り等の十分な実績、重症患者への訪問診療提供、他の在宅医療機関の支援機能、医育機能を併せ持つ在宅医療機関』を、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算と統合して評価してはどうか」との考えを提示しました。

【在宅緩和ケア充実診療所・病院加算】は「過去1年間の緊急往診15件以上、かつ看取り20件以上」等の要件を満たす機能強化型の在支診・病を評価する加算ですが、より多くの緊急往診・看取り実績を持ち、かつ重症患者対応や手厚い医師配置、他医療機関支援などを行う機能強化型の在支診・病を「より手厚く評価する」イメージが浮かびます。

支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）はこの考えに賛意を示していますが、診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は「研修医受け入れなどを診療報酬（患者負担増にもなる）で評価すべきではない」「要件を厳しくするのではなく、地域の医療機関ができる範囲で在宅医療に協力できる環境を整備すべき」とやや慎重な構えを見せています。

上記の「より手厚い評価」を新設した場合に、「現在の【在宅緩和ケア充実診療所・病院加算】要件をギリギリでクリアしている医療機関が加算算定できなくなるのではないか」「在宅医療実績等の乏しい医療機関の評価が引き下げられるのではないか」という懸念が江澤委員の中にあるのかもしれません。診療報酬改定の財源が十分に確保できない場合には、「優れた医療機関の点数を引き上げ」た場合は、代わりに「そうでない医療機関の点数を引き下げる」ことになる可能性があります。現時点では先を見通すことができないため、江澤委員の慎重な構えに理解を示す識者も少なくありません。

地域の在宅医療を面で支える役割も持つ往診時医療情報連携加算、拡大を検討してはどうか

また、連携型の機能強化型在支診・病の在宅医療への取り組み状況を見ると、次のような「施設間のバラつき」があります。

▽連携型の機能強化型在支診の1週間当たりの連絡体制確保時間・往診体制確保時間には大きなバラつきがある

連携時間について（中医協総会7　251001）

往診体制について（中医協総会8　251001）

▽連携型の機能強化型在支診による「他院のかかりつけ患者に対する緊急往診・看取り代行」実績には大きなバラつきがある

緊急往診・看取り代行について（中医協総会9　251001）

こうした状況を踏まえると、やはり「より積極的な取り組みを行っている医療機関」には相当の高い評価で応えるべきと考えられます。林医療課長は「地域の24時間往診体制への貢献の度合い」に応じて、よりきめ細かく評価してはどうか、との論点を提示しています。

この点について支払側の松本委員は「実績等に応じた評価の差は当然である」と述べていますが、診療側の江澤委員は上記と同様の慎重姿勢を示しています。

また2024年度の前回診療報酬改定では、地域における24時間の在宅医療提供体制を構築するために「在支診・病と連携体制を構築している『在支診・在支病以外の他医療機関』が訪問診療を行っている患者」に対し、在支診・病が往診を行うことを【往診時医療情報連携加算】として評価しました。例えば「在支診・病でないA医療機関」が訪問診療を行っているかかりつけ患者Xの容態が悪化したが、A医療機関の医師が学会出張などで対応できない。このため他の在支診・病であるB医療機関から患者Xの往診に行く」場合などが想定できます（関連記事はこちら）。

往診時医療情報連携加算について（中医協総会10　251001）

「よその医療機関のかかりつけ患者にも対応する」医療機関が増えれば、地域で「面」としての在宅医療提供体制構築が期待できます。林医療課長は、本加算を「機能強化型在支診・病として『連携の評価がなされていない』他の在支診・病が訪問診療を行っている患者に対して在支診・病が緊急時に往診を行った場合」にも拡大してはどうかと提案しています。

ほか、林医療課長は「地域の在宅医療提供体制を災害時にも継続して確保することができるよう、在支診・在支病において『BCP』（災害時などにも在宅医療を提供可能とする計画）の策定を要件化してはどうか」とも提案しました。

診療側の江澤委員は「人工呼吸器を装着する在宅療養患者への電源確保など、地域BCP（地域全体で在宅医療等を災害時にも提供可能とする計画）の考え方が重要となる」と、支払側の松本委員は「在宅療養患者の安全確保のために、速やかにBCP策定を求めるべき」と進言しています。介護保険サービスではBCP策定が古くから義務化され、現在は「未策定の場合には介護報酬を減額する」規定が設けられています。松本委員の指摘するように「地域住民の健康・生命を確保する」ために、多くの医療機関でBCP策定が進むことが期待されます。

「要介護度が低いにもかかわらず、継続的に行われる在宅医療」をどう考えるべきか

（2）の「患者の状態等に応じた適切な診療の評価」については、在宅時医学総合管理料（在医総管）・施設入居時等医学総合管理料（施設総管）の評価について「在宅医療を提供している患者のうち、要介護度が低いが在宅医療を継続している患者」などの割合等を勘案した評価を行うことが論点として示されました。

在宅療養患者の診療報酬は、大きく▼都度都度の訪問を評価する在宅患者訪問診療料等▼長期療養に関して「総合的な医学管理」を評価する在医総管・施設総管—にわけることができます。

在宅医療の診療報酬イメージ

後者の「総合的な医学管理」を評価する在医総管・施設総管は、▼医療機関の体制（医療機関が機能強化型の在支診・病などか否か）▼訪問診療の頻度（言わば患者の医療必要度）▼患者の居住状況（訪問の効率性）—を軸に点数が区分されています。

在医挿管等の点数設定

さらに、患者の「重症度」に応じた在医総管・施設総管の加算（包括的支援加算）も設けられています。要介護3以上や認知症高齢者の日常生活自立度ランクIII以上など「重症の患者」への在宅医療では「高コスト」になりがちな点を踏まえた加算です（関連記事はこちら）。

包括的支援加算について（中医協総会11　251001）

しかし、在宅医療提供データをみると、▼有料老人ホームでは、施設スタッフが外来受診に付き添うことが困難なために、頻回は訪問が必要になるケースが少なくない▼19％の医療機関では「在宅医療から外来診療への移行」を経験している—ことなどが明らかになりました。「一定程度、在宅医療の必要性がない（外来受診可能）患者が在宅医療を受けている」「在宅から外来への復帰が一定程度可能である」ことが伺えます。

月当たりの訪問診療回数とその理由について（中医協総会12　251001）

こうした状況を踏まえれば、上記のような「必要性の低い在宅医療を漫然と継続する医療機関」について評価の引き下げるとともに、「通院可能患者は在宅医療から外来受診への復帰を促していく」ことが重要そうです。「要介護度が低い」場合には、「通院可能」であるとも考えられ、厚労省提案には一定の合理性が伺えます。

この点について支払側の松本委員は「メリハリのついた評価が必要」と一定の賛意を示していますが、診療側の江澤委員は「要介護度と在宅医療の必要性とは別物であり、要介護度が低くとも、酸素投与や必要、進行がんであるなど、在宅医療の必要性が高い患者は少なくない。要介護度に着目した評価は好ましくない。在宅医療の必要性や通院困難度などで考えていくべき」と反論しています。「在宅医療の必要性」に着目した評価軸をさらに模索する必要があるかもしれません。

このほか、林医療課長は次のような論点も提示。診療側の江澤委員、支払側の松本委員ともこの方向で検討を進めることに賛意を示しています。

（3）へき地における在宅医療
→在宅医療担当医師を医師派遣によって確保しているへき地診療所で、「かかりつけの在宅患者の時間外対応体制を、当該医師の派遣元の医療機関が担う」ことによって確保している場合には、当該へき地診療所における在医総管・施設総管の算定を可能としてはどうか

（4）訪問栄養食事指導
→入院中に栄養法が大きく変わった患者が安心・安全に在宅療養に移行し、在宅療養を継続できるようにするために、「退院直後の一定期間」について、退院支援や居宅療養管理指導との連携のため「入院医療機関から行う訪問栄養食事指導」を評価してはどうか

「同一建物の複数居住者への訪問看護」「短時間・頻回な訪問看護」をどう評価すべきか

訪問看護については、例えば高齢者施設（有料老人ホームなど）に居住する複数の高齢者に同一日に訪問看護を提供できれば、移動コストが大幅に縮減でき、効率的な訪問看護を行えるため、訪問看護基本療養費（都度都度の訪問を評価する療養費）は「同一日に同一建物に居住する『3人以上』の利用者への訪問」を少し低く評価しています（訪問看護基本療養費III、2人までは同じ金額）。

同一建物居住者への訪問看護（中医協総会13　251001）

また、2024年度の前回診療報酬改定では訪問看護管理療養費（いわば訪問看護ステーションの機能を評価する療養費）のうち「月2回目以降」の区分について、「同一建物居住者の割合」が多い場合には低い評価するとの見直しが行われました（関連記事はこちら）

この点、「同一日に同一建物に居住する多くの利用者への訪問看護」「頻回な訪問看護」などについて、次のような状況が明らかになりました。

▽同一建物居住者に対する訪問看護については算定回数・算定割合ともに増加しており、複数名訪問看護加算、難病等複数回訪問加算、夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算、緊急訪問看護加算を算定している利用者のうち「訪問看護基本療養費（II）のみを算定する利用者」の割合が増加傾向にある

加算の状況（中医協総会14　251001）

▽「同一建物に居住する訪問看護利用者数」（2024年11月）は、「10人未満」が最も多いが、有料老人ホーム居住の利用者では「50人以上」が12.4％もある

同一建物の利用者数（中医協総会15　251001）

▽訪問看護基本療養費II算定する場合、「1か月あたり訪問日数が多く、1回あたりの訪問時間は短い」傾向にあり、同一建物に居住する利用者数が多くなると「1回の訪問時間は短くなる」傾向にある

抱一建物居住者がいる場合の訪問看護（中医協総会16　251001）

▽高齢者住まい等に居住する利用者に対する併設訪問看護ステーションからの訪問看護は、効率的に実施可能で、その場合の1か月あたり訪問看護療養費の算定は高額となる

高齢者住まい居住者への頻回・短時間訪問看護（中医協総会17　251001）

▽介護保険の訪問看護の収支差率（2022年度税引前収支差率）は5.9％であるが、「高齢者住まい併設訪問看護ステーション」では、中には営業利益率20％超もある

高齢者住まい併設STの経営状況について（中医協総会18　251001）

こうした状況を踏まえて林医療課長は次のような点を検討してはどうかと提案しています。

（a）「高齢者住まい」等に居住する利用者について「多人数への頻回な訪問看護」が効率的に行われている（移動時間や提供時間が短い）点を踏まえ、訪問看護基本療養費等における「同一建物・単一建物利用者の人数や訪問回数に応じた提供コスト」を踏まえた評価のあり方を検討してはどうか

（b）高齢者住まい等に「併設・隣接する訪問看護ステーション」は、居住者に短時間で頻回の訪問看護を効率的に実施することができるが、訪問看護療養費には「短時間で頻回の訪問看護を評価する体系」がない。こうした点に対する「一連の訪問看護の評価」を検討してはどうか。
あわせて「頻回な訪問看護を必要とする場合」には、主治医が交付する訪問看護指示書に明記するよう求めてはどうか

（c）「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」でも、療養担当規則と同様に「適正な請求等に関する規定」などを設けてはどうか

療養費担当規則等について（中医協総会20　251001）

こうした提案について支払側の松本委員は「効率性を考慮した適正化（療養費の引き下げ）を検討する」ことを要望。あわせて（b）のような「高齢者住まい等の居住者に、短時間・頻回の訪問看護を提供する」場合には、「一連の訪問看護を包括評価する」ことなどを検討してはどうかと進言しています。

これに対し診療側の江澤委員は、▼厚労省提案は「訪問回数が多い訪問看護の適正化」などに偏っている。訪問回数の多い訪問看護では、パーキンソン病やALS（筋萎縮性側索硬化症）などの重症患者（いわゆる別表7に該当する患者など）が多い点（下図表）を勘案すべきである▼一部の特殊な高額請求事例を見た適正化を行えば、多くの真面目な訪問看護ステーションに悪影響が出てしまう▼不適切な請求については、まず指導等で対応すべきである▼医師が訪問看護を指示する時点では「頻回な訪問看護の必要性」は必ずしも明らかではない。患者の状態は短時間で変化するため、指示書に「頻回な訪問」記載を求めることは難しい—と厚労省提案を批判。

あわせて、木澤晃代専門委員（日本看護協会常任理事）も「頻回な訪問看護提供などについて、実態をより詳しく把握することが先決である」と指摘しています。