「身寄りがなく同居者が不明な者」を入退院支援加算の対象患者に含めるべきか、「面会制限」はどうあるべきか—入院・外来医療分科会（2）

2025.9.1.（月）

「身寄りがなく同居者が不明な者」の退院支援に時間と手間がかかっており、入退院支援加算の対象患者に含めるべきか—。

感染拡大防止等のために病院で行われている「面会制限」であるが、医療機関や患者・家族の双方に大きな影響を及ぼしている。どのように考えていくべきか—。

高齢の入院患者が増加する中では、介護施設入所者の状態が悪化した場合に、円滑に医療につなげられる体制（救急搬送せず、相談・診察・入院に常時対応してくれる医療機関と協力関係を結んでおく）ことが重要である。2024年度診療報酬改定に続き、2026年度にはどういった対応を行うべきか—。

「ケアマネと医療機関スタッフによる退院後の介護サービスに係る共同指導」を評価する【介護支援等連携指導料】の円滑な取得に向けて、「連絡が付きやすいケアマネ事業所の確保」が急性期病院においても非常に重要となるのではないか—。

8月28日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こうした議論が行われました（同日の高度急性期入院医療（その2）に関する記事はこちら）。同日にはほかに「外来医療」「データ提出」に関する2巡目の議論も行われており、別稿で報じます。

「身寄りがなく同居者が不明な者」を入退院支援加算の対象患者に含めるべきか

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会や入院・外来医療分科会などで精力的に進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）
・入院・外来医療分科会からの報告を受けた議論
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等、その2）

（入院・外来医療分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟等
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携・リハビリ
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療
・包括期医療（その2）
・外来医療（その2）
・薬剤業務
・短期滞在手術等基本料1など
・医師の診療科偏在是正支援
・身体拘束最小化・意思決定支援
・働き方改革支援
・中間とりまとめ
・医療従事者の賃上げ・処遇改善
・リハビリ全般（その2）
・回復期リハビリ病棟（その2）
・療養病棟等（その2）
・入院時の食事、人口・医療資源の乏しい地域への対応
・高度急性期入院医療（その2）

8月28日の入院・外来医療分科会では、▼高度急性期入院医療▼入退院支援▼外来医療▼データ提出—に関する二巡目の議論を行いました。本稿では「入退院支援」（その2）に焦点を合わせます。

入院・外来医療分科会ではこれまでに、入退院支援に関して▼【入院時支援加算】を取得している病棟は、そうでない病棟に比べて「平均在院日数が短い」という成果・実績があがっている点を踏まえて検討を進めるべき▼病棟の種類別にみると、入院患者の抱える「退院が困難な要因」等は相当程度異なっており、入退院支援の在り方、さらに入退院支援加算の在り方（算定要件など）も異なる点を踏まえて検討を進めるべき▼医療機関間、医療・介護間の「実質的で中身のある連携」をさらに強化するための診療報酬を検討していくべき—といった論点が浮上してきています。

8月28日の会合では、（1）退院が困難な要因の分析（2）「面会」の在り方（3）医療・介護連携—に関する議論を深めました。

【入退院支援加算】は「退院が困難と思われる者」を入院早期に抽出し、早期退院に向けた支援を行う」ことを評価する加算、【入院時支援加算】（入退院支援加算の上乗せ加算）はさらに「入院前からの早期退院に向けた支援や、安心して入院治療を行えるような支援を行う」ことを評価する加算です。高齢者では一般に在院日数が長くなるため、「高齢」の入院患者が増えていく中で、入退院支援加算・入院時支援加算も重要性がさらに増していきます。

ベースとなる【入退院支援加算】の対象患者は次のとおりで、必要に応じて拡大されてきています。
ア 悪性腫瘍、認知症または誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかである
イ 緊急入院である
ウ 要介護状態であるとの疑いがあるが要介護認定が未申請である、または要支援状態であるとの疑いがあるが要支援認定が未申請である（特定疾病を有する40歳以上65歳未満、65歳以上の者に限る）
エ コミュニケーションに特別な技術が必要な障害を有する
オ 強度行動障害の状態である
カ 家族または同居者から虐待を受けている、またはその疑いがある
キ 生活困窮者である
ク 入院前に比べADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要である（必要と推測される）
ケ 排泄に介助を要する
コ 同居者の有無に関わらず、必要な養育または介護を十分に提供できる状況にない
サ 退院後に医療処置（胃瘻等の経管栄養法を含む）が必要である
シ 入退院を繰り返している
ス 入院治療を行っても長期的な低栄養状態となることが見込まれる
セ 家族に対する介助や介護等を日常的に行っている児童等である
ソ 児童等の家族から、介助や介護等を日常的に受けている
タ その他患者の状況から判断して「アからソまでに準ずる」と認められる

ところで、医療現場で「退院調整完了までに時間を要する患者」「退院調整に人手を要する患者」（複数回答）を見ると、いずれの病棟でも、上記の「入退院支援加算の対象」とはなっていない「身寄りがなく同居者が不明な者」が最も多くなっています。

もちろん、上記タの「その他患者の状況から判断して『アからソまでに準ずる』と認められる」ケースや、他の項目に該当すれば、入退院支援加算の対象となりが、「独居である」というだけでは、現在は加算の対象になりません。このため、入退院支援加算の対象に「身寄りがなく同居者が不明な者」を追加すべきか、という論点が浮上してきます。

また「身寄りがなく同居者が不明な者」の早期退院をサポートする取り組みに関し、厚労省は「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を作成し、「行政との連携」等の重要性が指摘されていますが、現場での取り組みをみると、「行政を含めた対応を検討し、統一した対応を行う」「院内で対応を検討し、統一した対応を行っている」医療機関は半数程度にとどまっています。

こうした点について入院・外来医療分科会では、「『身寄りがなく同居者が不明な者』の入退院支援には非常に手間がかかっており加算の対象にすべき」との声が津留英智委員（全日本病院協会常任理事）や小池創一委員（自治医科大学地域医療学センター医療政策・管理学部門教授）から出ています。独居高齢者の自宅退院が難しいことは想像に難くありませんが、「要件などを適切に設定せず、単に『独居である』だけで加算算定を認めれば、ザルのような加算（実質、すべての入院患者に算定できるような加算）になりかねない」と慎重な議論を求める識者も少なくありません。今後の議論に注目が集まります。

感染拡大防止のための「面会制限」、医療機関、患者・家族の双方に大きな影響

（2）の面会については、新型コロナウイルス感染症の拡大防止のために「極めて強い制限」（実質「禁止」）が設けられました。このため医療現場では「病棟看護師等の負担が極めて過重になった」「入院患者の意思決定が困難になった」など数多くの問題が浮上しました。また患者・家族サイドにも「入院患者・家族に会えず、心理的な不安が大きい」との問題が出ています。

その後、コロナ感染症が落ち着いてきていますが、「面会の制限」については「厳格対応をする病院」から「緩やかな対応に止める病院」まで千差万別の状況です。

この点について入院・外来医療分科会では「厚労省で一定の指針を示してほしい」との声が津留委員や井川誠一郎委員（日本慢性期医療協会副会長）から出されています。医療現場では「制限を継続すべきなのか、緩和すべきなのか」に苦慮していることがわかります。

ただし入院医療の状況は極めて多様であり、「国による指針」が出されたとして、「それに従わなければならないのか（どこまでの拘束力を持たせるのか）」「指針に従って面会を受け入れて問題が出た場合に、責任の所在を度考えるのか」など、綿密に検討しなければならない課題も数多くあります。

また田宮菜奈子委員（筑波大学医学医療系教授）は「ICT技術を工夫した面会に力を入れている病院もある。そうした取り組みにはコストもかかっており、なんらかの評価を検討してはどうか」と進言しています。

面会制限については、上述のように医療現場も患者・家族サイドも「困り事」を抱えており、どういった対応が考えられるのか、現場の声も踏まえながら知恵を絞っていくことが必要でしょう。

実質的で中身のある医療・介護連携体制を構築するために、診療報酬で何ができるか

「円滑な退院」のためには医療・介護連携の推進が重要であることは論を待ちません。2024年度にも「在宅療養支援病院、在宅療養支援診療所、地位包括ケア病棟を持つ病院に、介護保険施設等の求めに応じて協力医療機関となる努力義務を課す」、「介護保険施設に、入所者の状態が悪化した時に常に相談に応じ、診療を行い、入院を受け入れてくれる協力医療機関を確保する義務を課す」などの診療報酬・介護報酬双方からの手当てが行われています。

この点について厚労省は次のようなデータを新たに提示しています。

▽急性期一般2－6を算定するケアミクス病院、地域包括医療病棟を有する病院、地域包括ケア病棟を有する病院で、多くの協力対象施設を有している
▽【入退院支援加算1】では「5件以上の介護保険施設等の協力医療機関になる」ことが望ましい要件とされているが、半数程度の施設では「5件以下」にとどまっている

▽「急性期一般1のみの病院」では、協力医療機関に求められる「相談、診療、入院体制の3要件」の全てを満たしている施設の割合は低い

▽協力医療機関によって、「10床当たりの協力対象施設入居者数」には大きなバラつきがある

▽【協力対象施設入所者入院加算】（協力する介護保険施設の入所者の状態が悪化した際に、当該患者を受け入れることを評価する加算）の取得は約４割にとどまり、取得しない理由としては「ICTによる情報共有の体制整備」「カンファレンスの要件」があがっている

▽ICTによる情報共有のための多職種連携システム（地域医療情報連携ネットワーク等）の活用は約３割にとどまり、ハードルとして「導入や維持・管理のコスト」があがっている

なお、入退院支援加算をはじめ、各種の加算で「情報連携」等が要件となっていますが、その際「ICTの活用」を行う場合には、「文書による情報共有を代替できる」「カンファレンスの頻度を低く設定する」等の工夫が施されています。

こうしたデータを踏まえた入院・外来医療分科会の議論を眺めると、▼「医療機関が多数の介護保険施設に対応しなければならない」となれば、対応負担が重くなり救急搬送患者対応がかえって困難になってしまうことも危惧される。こうした事態を防ぐために、例えば「協力医療機関の看護師が介護保険施設に赴いて研修を行い、介護保険施設側の医療対応力を高める」ことなどが重要であり、そうした取り組みの評価を充実すべき（秋山智弥委員：名古屋大学大学院医学系研究科客員教授、日本看護協会会長）▼介護保険施設から協力医療機関への相談が「夜中」に何度もなされるケースがある（宿日直許可の時間中に対応せざるをえない）。これも医療機関のコスト増と考えられ、対応などを検討すべきではないか（津留委員）—などの意見が出ています。

「実質的で中身のある医療・介護連携」をさらに充実するために診療報酬でどういった対応を図るべきか、今後の議論に注目が集まります。

介護支援等連携指導料、「すぐに連絡ができるケアマネ事業所」の確保が重要論点

ところで、高齢の入院患者が回復した場合、円滑に介護保険施設等に退院できるように、診療報酬では【介護支援等連携指導料】が設けられています。

入院患者に対し、当該患者の同意を得て、医師、医師の指示を受けた看護師・社会福祉士等がケアマネジャーなどと共同して「患者の心身の状態等を踏まえて導入が望ましい介護サービスや、退院後に利用可能な介護サービスなどの説明・指導を行う」ことを評価する項目で、コロナ禍で算定回数が下がっていましたが（感染防止のため病院へケアマネジャーを招くことが難しかった）、最近では再び算定が増加しています。

しかし、多くの医療現場で「介護支援等連携指導料には課題がある」と受け止められており、具体的には▼ケアマネジャーとの調整に時間を要す▼在院日数が限られるためケアマネジャーとの連携が難しい—との声が出ています（急性期一般1、特定機能病院でこうした声が多い）。

急性期一般1病院や特定機能病院では、平均在院日数が「10日を切る」施設も珍しくありません。そうした中で「ケアマネジャーと日程・時間を調整し、共同指導を行う」ことには大きな苦労があり、「要件の見直し」も検討テーマに上がってきそうです。

ただしこの点について井川委員は「問題なく介護支援等連携指導料を算定している病院もあり、課題は『在院日数の短さ』ではなく、『ケアマネジャーとの連絡のつきやすさ』、つまり連携するケアマネ事業所が確保されているかどうかではないか」と指摘しています（この点、山間部等ではケアマネとの共同指導をFAX・電話で行うケースもあり、この場合でも指導料を算定できるように明確化してほしい」との声も現場から出ている）。

急性期病院では「在院日数の短縮」が極めて重要です。重症患者割合を高めるためにも、在院日数の短縮（＝回復患者の早期退院）が必須であることは述べるまでもなく、病院経営が厳しさを増す中でもこの点に変わりはありません。

「在院日数の短縮」には後方病床や介護保険施設との連携が極めて重要な要素となり、さらに「ケアマネジャー、ケアマネ事業所との連携」の重要性も再度確認する必要があるでしょう。

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骨太方針2025の「経済・物価動向に相当する増加分加算」方針を歓迎、2026年度診療報酬改定に反映されるよう活動を続ける—四病協

2026年度診療報酬改定、「人員配置中心の診療報酬評価」から「プロセス、アウトカムを重視した診療報酬評価」へ段階移行せよ—中医協（1）
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骨太方針2025を閣議決定、医療・介護の関係予算について「人件費・物価高騰」や「病院経営安定」などを勘案した増額行う

地域包括医療病棟、急性期病棟とのケアミクスや地域包括ケア病棟等との役割分担、施設基準の在り方などどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）

病院従事者の2025年度賃上げ率は平均「2.41％」どまりで一般産業の半分程度、早急に「十分な賃上げ」を可能とする環境整備を—四病協
物価・人件費の急騰に対応できる診療報酬の「仕組み」を創設せよ、2025年度における病院スタッフの賃上げ実態を調査—四病協

2026年度の診療報酬改定、「過去のコスト上昇補填不足分」など含め、病院について10％以上の引き上げが必要—医法協・加納会長と太田副会長

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続、診療所の良好経営踏まえた診療報酬改定を—財政審建議
社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

【リハビリ・栄養・口腔連携体制加算】や【救急患者連携搬送料】など、取得・算定率改善に向けた要件見直し論議を―入院・外来医療分科会（4）
ICUを持つが「救急搬送受け入れも、全身麻酔手術実施も極めて少ない」病院が一部にあることなどをどう考えるか―入院・外来医療分科会（3）
「小規模なケアミクス病院のDPC参加」「特定病院群では急性期充実体制加算などの取得病院が多い」点をどう考える―入院・外来医療分科会（2）
新たな地域医療構想で検討されている「急性期拠点病院」、診療報酬との紐づけなどをどう考えていくべきか―入院・外来医療分科会（1）

物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の引き上げ・消費税補填点数の引き上げ・ベースアップ評価料の見直しなど必要—日病
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、窮状を打破するため「診療報酬も含めた経営支援策」を急ぎ実施せよ—九都県市首脳会議
少子化の進展で医療人材確保は困難、「人員配置によらないプロセス・アウトカム評価の導入」を今から研究・検討せよ—日病協
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の大幅引き上げ・人員配置によらないアウトカム評価の導入などが必要—日病協

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

ICTで在宅患者情報連携進める在宅医療情報連携加算の取得は低調、訪看療養費1の障壁は同一建物患者割合70％未満要件—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、診療側は「診療報酬の大幅引き上げによる病院等経営維持」を強く求めるが、支払側は慎重姿勢—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「外科医療の状況」「退院支援の状況」「医療・介護連携の状況」などを詳しく調査—入院・外来医療分科会
リフィル処方箋の利活用は極めて低調、バイオシミラーの患者認知度も低い、医師・薬剤師からの丁寧な説明が重要—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、物価急騰等により医療機関経営が窮迫するなど従前の改定時とは状況が大きく異なる—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「新たな地域医療構想、医師偏在対策、医療DX推進」なども踏まえた調査実施—入院・外来医療分科会

医療機関経営の窮状踏まえ、補助金対応・2026年度改定「前」の期中改定・2026年度改定での対応を検討せよ—6病院団体・日医
2024年度診療報酬改定後に医業赤字病院は69％、経常赤字病院は61.2％に増加、「物価・賃金の上昇」に対応できる病院診療報酬を—6病院団体