【2024年度診療報酬改定答申5】地域包括ケア病棟、40日以内の入院は点数↑、41日以降の入院は点数↓↓、救急患者受け入れを推進

2024.2.15.（木）

2024年度の次期診療報酬改定に向けて、2月14日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で答申が行われました。新点数や新施設基準等の概要が明らかになっています。

●2024年度診療報酬関係の資料（告示内容等）はこちら（中医協資料）

Gem Medでは何回かに分けて答申内容、つまり新点数・新施設基準の大枠を眺めていきます（詳細は3月5日予定の告示（点数表や施設基準）・解釈通知等を待つ必要があります）。本稿では「地域包括ケア病棟」に焦点を合わせます。

▽医療従事者の処遇改善（看護師、病院薬剤師等の処遇改善、40歳未満勤務医等の処遇改善）に関する記事はこちら
▽生活習慣病の管理に関する記事はこちら
▽高齢者の救急医療に関する記事はこちら
▽看護必要度該当患者割合に関する記事はこちら

地域包括ケア病棟、40日以内の入院は点数↑、41日以降の入院は点数↓↓

地域包括ケア病棟については、次のような見直しが行われます。「高齢の救急搬送患者受け入れ」機能の強化が重要ポイントの1つと言えます。

（1）入院料の引き上げを行う（関連記事はこちら）

（2）施設基準における「看護必要度該当患者割合」を見直す（関連記事はこちら）

（3）入院料に逓減制を導入する（関連記事はこちら）

（4）訪問看護に係る実績の基準を見直す（関連記事はこちら）

（5）「在宅復帰率」などの対象患者から短期滞在手術等基本料1・3患者を除外し、在宅復帰率の計算方法を改める（関連記事はこちら）

（6）【在宅患者支援病床初期支援加算】について「救急搬送された患者、新設される【救急搬送連携診療料】算定病院から転送された患者」と「それ以外の患者」とで評価を区分する（関連記事はこちら）

（7）介護保険施設の求めに応じて協力医療機関を担うことが望ましいことを施設基準とする（関連記事はこちらとこちら）

（8）【入退院支援加算1】の施設基準で求める連携機関数について、地域包括ケア病棟を有する医療機関では「介護サービス事業所・障害福祉サービス事業所等との連携」を一定程度求める（関連記事はこちら）

（9）医療資源の少ない地域で基準緩和（地域包括ケア病棟2・4における「自院の一般病棟から受ける患者割合」要件の緩和）を行う（関連記事はこちら）

まず（1）の点数引き上げと（3）の逓減制導入により、地域包括ケア病棟入院料は次のように設定されます。

【地域包括ケア病棟1】
▽40日以内：（現行）2809点→（見直し後）2838点（29点増）
▽41日以上：（新設）2690点

【地域包括ケア病棟2】
▽40日以内：（現行）2620点→（見直し後）2649点（29点増）
▽41日以上：（新設）2510点

【地域包括ケア病棟3】
▽40日以内：（現行）2285点→（見直し後）2312点（27点増）
▽41日以上：（新設）2191点

【地域包括ケア病棟4】
▽40日以内：（現行）2076点→（見直し後）2102点（26点増）
▽41日以上：（新設）1992点

（3）の逓減制は、「入院期間が延伸するにつれ、1日あたり医療資源投入量が減少していく」点を踏まえたものです。早期入院（40日以内）は点数アップが行われる一方、新設される41日以上の長期入院点数は、現行点数より119－84点の大幅減となっています。より早期の退院・転院を目指し「退院支援」にこれまで以上に積極的に取り組むことが重要となります（病棟「平均」ではなく、病院の入院患者「全員」について早期退院・転院を進める必要がある）。経営的にはもちろん、患者のQOLを高めるためにも「さらなる在院日数の短縮」に取り組むことが求められます。

また（2）では、新たな一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（例えば「救急搬送後の入院」について現在の「A2点・5日間」を「A2点・2日間」に見直すなど）に基づく「A1点以上、C1点以上」に該当する患者の割合が、次の基準値をクリアしていることが求められます。基準値の数字に大きな変化はありませんが、「内容が大きく見直されている」点を踏まえて、しっかりとした試算を行ったうえで必要な対策を図ることが求められます。

●看護必要度該当患者について、現行の「A1点以上、C1点以上」を維持する（看護必要度の内容は大幅に見直されている、関連記事はこちら）

【地域包括ケア病棟入院料】
（現行）
必要度I：「12％」以上
必要度II：「8％」以上
↓
（見直し後）
必要度I：「10％」以上
必要度II：「8％」以上

地域包括ケア病棟、「自院等での介護保険サービス提供」も在宅医療等実績にカウント

また（4）では、地域包括ケア病棟の「在宅医療等の実績」基準（施設基準の一部）のうち一部（選択要件）を次のように見直します。新たに「介護保険サービスの実績」もカウントするもので、「医療・介護連携の推進」の一環と言えます。

（現行）在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料（I）、精神科訪問看護・指導料（III）を前3か月間に60回以上算定
↓
（改定後）退院後訪問指導料、在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料（I）、精神科訪問看護・指導料（III）、介護報酬の「訪問看護費ロ」、「介護予防訪問看護費ロ」を前3か月間に150回以上算定

（現行）訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基本療養費を前3か月間に300回以上算定する訪問看護ステーションを併設
↓
（改定後）訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基本療養費、介護報酬の「訪問看護費イ」、「介護予防訪問看護費イ」を前3か月間に800回以上算定する訪問看護ステーションを併設

（現行）介護保険の「（介護予防）訪問介護」、「（介護予防）訪問看護」、「（介護予防）訪問リハビリ」の提供実績を有する施設を併設
↓
（改定後）介護保険の「訪問介護」、「（介護予防）訪問リハビリ」の提供実績を有する施設を併設

地域包括ケア病棟、在宅復帰率の計算から「短期滞在手術等」の患者を除外

一方（5）では、地域包括ケア病棟における在宅復帰率を、新たに次のように計算することになります。短期滞在手術等基本料患者を多く受け入れ「在宅復帰率や自宅等患者受け入れ割合などを不適切な形で高める」ことを防ぐ狙いがあります（短期滞在手術等患者は「自宅→病棟→自宅」となるケースが普通である、関連記事はこちら）

▽在宅復帰率の計算
「ア」÷「イ」
→ただし、短期滞在手術等基本料を算定する患者等を除外

「ア」
→直近6か月間、当該病棟から退院・転棟した患者数（入院期間が通算される再入院患者、 死亡退院患者を除く）のうち、在宅等に退院するものの数（「退院患者数」—「次の合計数」）
・他の保険医療機関（有床診療所入院基本料算定病床を除く）に転院した患者数
・在宅復帰度合が低い老人保健施設に入所した患者数の5割
・在宅復帰度合が高い老人保健施設に入所した患者数
・同一医療機関の他病棟への転棟患者数

「イ」
→直近6か月間に退院・転棟した患者数（入院期間が通算される再入院患者、死亡退院した患者を除く）

自院の患者構成を精査し、在宅復帰率の基準値（入院料1・2では72.5％以上、入院料3・4では70％以上）をクリアできているか確認する必要があります。なお、在宅復帰率の基準値を満たせない場合、入院料3・4では「10％の入院料減算」が行われますが、入院料1・2では「地域包括ケア病棟入院料を届け出ることができなくなる」点に留意が必要です（関連記事はこちら）。

地域包括ケア病棟、「救急搬送患者」など受け入れた場合の評価をさらに充実

他方、（6）では【在宅患者支援病床初期加算】について次のような細分化を行い、「地域包括ケア病棟での救急搬送患者受け入れ」を促進します（関連記事はこちら）。もっとも「ウォークインでの来院が可能な患者について、救急車利用を求める」といったモラルハザードが生じないよう、状況を見守る必要があります。

（現行）介護老人保健施設からの入院患者受け入れ：500点
↓
（改定後）介護老人保健施設からの入院患者受け入れ
▽「救急搬送された患者、他医療機関で新設する【救急患者連携搬送料】を算定し当該他医療機関から搬送された患者」受け入れ：580点（現行から＋80点）
▽「それ以外の患者」受け入れ：480点（同▲20点）

（現行）介護医療院、特別養護老人ホーム・軽費老人ホーム・有料老人ホーム等・自宅からの入院患者受け入れ：400点
↓
（改定後）介護医療院、特別養護老人ホーム・軽費老人ホーム・有料老人ホーム等・自宅からの入院患者受け入れ
▽「救急搬送された患者、他医療機関で新設する【救急患者連携搬送料】を算定し当該他医療機関から搬送された患者」受け入れ：480点（現行から＋80点）
▽「それ以外の患者」受け入れ：380点（同▲20点）

地域包括ケア病棟、介護サービスとの「実質的な連携」を強化せよ

また（7）では、介護報酬改定において「施設サービス、居住系サービスでは、在宅療養支援診療所や在宅療養支援病院、地域包括ケア病棟を持つ病院などと実質的な協力関係を構築することの義務付け」が行われることを踏まえ（関連記事はこちら）、診療報酬で「裏返しの対応」を行うものです。

在宅療養支援病院、在宅療養後方支援病院、在宅療養支援診療所、地域包括ケア病棟において「介護老人保健施設、介護医療院、特別養護老人ホームから協力医療機関となることを求められた場合、その求めに応じて当該介護保険施設の協力医療機関として定められることが望ましい」ことが施設基準に盛り込まれます。

あわせて、上記医療機関において「介護保険施設等の入所者が事前に受診し、結果、入院する」場合について、新たに【協力対象施設入所者入院加算】（往診が行われた場合600点、それ以外の場合200点、入院初日に算定）として評価することになります。

他方（8）では、地域包括ケア病棟において、【入退院支援加算1】の「連携施設数要件」（25以上）について「介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者、施設サービス事業者、障害者支援法に基づく指定特定相談支援事業者、は児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者が5以上」とのサブ要件が設けられます。

医療資源の少ない地域の地域包括ケア病棟、自院の急性期患者受け入れ割合の基準免除

さらに（9）では、医療資源の少ない地域において「地域包括ケア病棟2・4における『自院の一般病棟から受ける患者割合』要件」（6割未満であること、6割以上の場合には15％の点数減算）が免除されます。

医療資源の少ない地域では、「急性期」と「回復期・慢性期」との機能分化を医療機関間で進めることが難しく、どうしても1院で「急性期機能、回復期・慢性期機能を合わせもつ」病院が多くなり、「自院の急性期病棟→自院の地域包括ケア病棟」となる患者割合が高くなってしまう点を勘案した見直し内容と言えます（関連記事はこちら）

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。

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地域包括ケア病棟への入院料逓減制、障害者施設等での施設基準明確化、提出データ評価加算の要件見直しなど検討―入院・外来医療分科会（3）
2024年度診療報酬改定、「高齢者の救急搬送等」にどう対応すべきか、「かかりつけ医機能」をどう報酬で評価すべきか—中医協（2）
「日本国民に必要な医薬品でもドラッグラグ・ロス、高い薬価を設定し、それが維持される仕組みが必要」と医薬品団体―中医協・薬価専門部会
医療機器等のチャレンジ申請、「保険適用後にも一定の期間」申請可能に―中医協・材料部会
「働きながらがん治療を継続できる」環境整備に向け、化学療法の外来移行、栄養指導等を強力に推進―入院・外来医療分科会（3）
回復期リハ病棟での栄養・口腔管理推進、療養病棟の医療区分細分化、入院全般での身体拘束ゼロ等などが重要論点―入院・外来医療分科会（2）
「患者本位の医療実現」「個々の患者に相応しい療養環境」など考え、看護必要度や平均在院日数などを見直し―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果評価に基づく価格調整をより広範囲にすべきか、介護費用削減効果を医薬品・医療機器の価格に反映させるべきか―中医協
コロナ診療報酬特例、コロナ感染拡大の状況・医療現場の効率的診療状況踏まえて「点数を引き下げて継続する」方向で調整—中医協総会
医師働き方改革効果あるプログラム医療機器、メーカー側は「加算評価」を求めるも、中医協委員は「理解できない」と反論―中医協・材料部会
診療報酬改定のない年の薬価改定（中間年改定）、医薬品供給やドラッグラグ・ロスへの影響も見ながら在り方を検討―中医協・薬価専門部会
2024年度診療報酬改定に向けて第1ラウンド論議を総括、今後、個別具体的な点数・施設基準に関する第2ラウンド論議へ—中医協総会
医療部会でも2024年度診療報酬改定「基本方針」論議、病院団体が「食事療養費引き上げ」「賃上げの原資確保」を強く要請—社保審・医療部会
2024年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、物価急騰への対応や医療保険制度の持続可能性確保など重視―社保審・医療保険部会（1）
小児薬開発促進のため新薬創出等加算の積極的活用を、企業の予見可能性確保のため市場拡大再算定見直しを―中医協・薬価専門部会
療養病棟の医療区分、「疾患・状態での該当」と「処置での該当」で状況が異なる点踏まえ細分化すべきか―入院・外来医療分科会（4）
「在宅患者の状態悪化→外来受診→地域包括ケア病棟入院」の流れも高く評価し、救急搬送・受け入れ負担軽減を―入院・外来医療分科会（3）
ICU評価は「看護必要度＋SOFAスコア」へ、HCU看護必要度から心電図モニタ管理など削除へ―入院・外来医療分科会（2）
看護必要度が「高齢の誤嚥性肺炎等患者の急性期一般1への救急搬送」を促している可能性―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果制度について医薬品業界・医療機器業界から意見聴取、医薬品・機器の各々の特性踏まえた制度改善を―中医協
後発品の価格帯集約ルール、医療上の必要な医薬品の価格を下支えするルールなど、どのように考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
少子化が進展する中で、小児医療・周産期医療について「集約化」と「アクセス確保」とのバランス考慮が極めて重要—中医協総会
2024年度以降の診療報酬改定、実施時期を2か月遅らせ「6月1日施行」とする方針を中医協で固める、薬価改定は4月実施を維持
医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか？―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ！D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会（4）
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会（3）
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会（2）
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会（1）
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ／ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題！訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会（3）
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会（2）
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は？加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）