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医療機関等のサイバーセキュリティ対策を「加算などで評価」すべきか、「加算など設けず義務化」すべきか—中医協総会(2)

2023.12.1.(金)

より効率的で質の高い医療目指す【医療DX】の推進に向け、例えば「電子カルテ情報共有サービス」や「オンライン資格確認等システム」「電子処方箋」などの適切な利活用推進を、診療報酬面でどうサポートしていくか—。

12月1日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした議論も行われました(同日の薬価・材料価格調査結果に関する記事はこちら)。同日にはほかに「小児・周産期」「リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的推進」「長期収載品の患者負担」「医療経済実態調査の評価」といった議論も行われており、これらは別稿で報じます。

救急患者の過去の診療情報を迅速に把握する「救急用サマリ」の活用をどう進めるか

より質が高く効率的な医療・介護サービス提供を目指し、医療・介護などの情報を全国の医療機関等や介護施設・事業所、患者本人が共有する「医療DX」推進の動きが加速化しています。

例えば、▼患者本人、全国の医療機関等や介護施設・事業所で医療・介護などの情報を共有する基盤となる「全国医療情報プラットフォーム」の構築▼患者・各医療機関で電子カルテ情報を共有・閲覧可能とする「電子カルテ情報共有サービス」(2024年度から稼働)▼患者・各医療機関でレセプト情報を共有・閲覧可能とする「オンライン資格確認等システム」(すでに稼働中)▼処方箋を電子化しリアルタイムで重複投薬や併用禁忌などを確認できる「電子処方箋」(すでに稼働中)—などがあります。こうしたシステムは「すべての医療機関等が参加する」ことで効果を発揮できますが、システムの導入・運用には相応のコストがかかります。

また、こうした医療DXを推進する中では「医療機関などのサイバーセキュリティ対策」が極めて重要となりますが、医療機関等の対策は必ずしも十分とは言えません。国・都道府県・医療機関などがそれぞれ取り組みを進めていますが、やはり相応のコストがかかります。

このため、取り組みを進めるための支援が必要かつ重要で、場面場面に応じた補助金や診療報酬での対応にも期待が集まっています。

診療報酬での対応について厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は、(1)情報基盤の整備(2)サイバーセキュリティ対策(3)オンライン資格確認等システム(4)電子処方箋—のそれぞれについて中医協に議論を要請しています。



まず(1)の「情報基盤の整備」に関しては、オンライン資格確認等システムにおける「救急用サマリ」に焦点が合わせられました。

オンライン資格確認等システムの基盤を活用して、患者同意の下で「全国の医療機関等で患者のレセプト情報や薬剤情報などを確認できる」仕組みが既に稼働しています。患者の過去のレセプト情報などを現在の診療に活かし、例えば「重複検査や投薬の防止」「併用禁忌薬の投与防止」などが相当程度可能になります(レセプト情報の確認にはタイムラグが生じるため、完全防止は難しい)。

この点、救急搬送患者、とりわけ「意識不明で救急搬送された患者」「意識はあるが医療従事者との意思疎通が難しい患者」などについては、「医師の判断で同意を得ずにレセプトや薬剤の情報を閲覧可能とする」「救急医療現場で重要となる情報を確認しやすくする」といた特別の工夫(救急用サマリ)の準備が進められています。患者が「自身の状況(今どのような薬を飲んでいるのか、過去にどんな病気・ケガをし、どのような治療を受けたのか)を医師に伝達できない」場面でこそ、過去の診療情報を共有できる仕組みの真価が発揮されますが、「患者の同意がなければ情報確認ができない」といたのでは本末転倒になってしまうこと、救急医療の現場で「この情報はどこにあるのか?あの情報はどこか」と探す手間を極力省く必要があることなどを踏まえた対応です。

この救急用サマリは「2024年度から稼働する」こととされています。

こうした状況を踏まえて眞鍋医療課長は「【急性期充実体制加算】や【救命救急入院料】などの救急医療で一定の役割を果たすことを念頭においている診療報酬項目については、救急用サマリ等を活用できる体制整備を促進する必要がある」との考えを提示しています。

この点について支払側の松本真人委員(健康保険組合連合会理事)は「救急用サマリは、意識不明で救急搬送された患者などに適切な医療提供を可能とするもので大きなメリットがある。【急性期充実体制加算】や【救命救急入院料】などの要件・施設基準に『救急用サマリの利用』を盛り込んではどうか」と提案しています。【急性期充実体制加算】や【救命救急入院料】を取得する高次の救急病院では、意識不明患者等の搬送を多く受け入れるため「救急用サマリを利活用できる体制を整えておく必要がある」との考えに基づく提案と言えます。

一方、診療側の長島公之委員(日本医師会常任理事)は「救急用サマリの活用が最も期待される高次救急病院から体制整備を進めるべきことは理解できる」としたうえで、「医療現場での救急用サマリ対応には電子カルテの改修などの体制整備が必要となり、そこは診療報酬よりも補助金での支援のほうが適切なのではないか。また救急用サマリはこれから開発し、24年度の稼働を目指しており、普及はこれから進む。要件化は非現実的である」との考えを示しています。

今後さらに調整を進めていくことになります。

なお、上述した救急用サマリではなく、「地域医療連携ネットワークを活用して救急患者の過去の診療情報を活用する」ケースについて、眞鍋医療課長は「救急用サマリには『特定の地域だけでなく、全国のどの医療機関でも、すべての患者の標準化された診療情報を活用できる』というメリットがあり、地域医療連携ネットワークは様々であり、どういった対応をとるべきか、今後検討していく」との考えを示しました。

地域医療連携ネットワークは、特定の地域の特定医療機関(例えば●●県で参加を希望する医療機関)において診療情報を共有しているため、「参加医療機関以外の診療情報」、例えば他県の医療機関を受診している患者の過去の診療上などを把握することは困難(遠方のA県在住の患者が、X県を訪問した際に急病になり、地域医療連携ネットワークを構築しているX県の病院に救急搬送された場合でも、「A県にある病院の情報を見て診療を行う」ことが地域医療連携ネットワーク上では困難)であり、救急患者対応という面では「オンライン資格確認等システムを活用した患者情報確認」のほうに網羅性の面で軍配があがりそうです。こうした点も今後の検討テーマの1つとなりそうです。

医療機関のサイバーセキュリティ対策を、加算などで評価すべきか、義務化すべきか

次に(2)のサイバーセキュリティ対策を見てみましょう。

Gem Medでも繰り返し報じているとおり、「ランサムウェアと呼ばれるコンピュータウイルスによって医療機関等が多大な被害を受け、長期間の診療停止を余儀なくされる」事例が散発しています。事態を放置することはできず、厚生労働省は▼長期間の診療停止が生じないための「短期的な対策」(平時からの予防対策、インシデント発生後の初動対応、日常診療を取り戻すための復旧対応)の実施▼医療機関等やシステムベンダーが診療データを保存・利活用するに当たっての指針となる「ガイドライン」の見直し▼立入検査でのサイバーセキュリティ対策確認▼医療機関・システムベンダー向けのサイバーセキュリティ対策に向けた「チェックリスト」提示—などを行っています(関連記事はこちらこちら)。

しかし、全国の病院を対象としたサイバーセキュリティ対策に関する調査では、例えば▼「医療情報システム安全管理責任者」は400床以上の大規模病院では相当程度配置が進んでいるが、中小規模病院では不十分である(A207【診療録管理体制加算】では、400床以上病院において安全管理責任者配置を義務付けている)▼サイバー攻撃等によるシステム障害発生時に備えた「BCP」策定は大規模病院でも5割に届いておらず、BCP策定病院のうち訓練を行っている医療機関は規模によらず3-4割にとどまる▼電子カルテのバックアップは大規模病院で相当程度行われているが、推奨される「オフライン」でのバックアップデータ作成は半数程度にとどまり、世代管理も必ずしも十分には行われていない—など、「大規模病院で比較的進んでいるが、中小規模病院では心もとない」「大規模病院でも不十分な項目が一定程度ある」状況が確認されました。

「病院における医療情報システムのサイバーセキュリティ対策に係る調査」の詳細分析2

「病院における医療情報システムのサイバーセキュリティ対策に係る調査」の詳細分析3

「病院における医療情報システムのサイバーセキュリティ対策に係る調査」の詳細分析4

「病院における医療情報システムのサイバーセキュリティ対策に係る調査」の詳細分析5



医療DXを進めていくためにはサイバーセキュリティ対策にも力を入れていくことが必要不可欠であり、眞鍋医療課長は次のような点を議論してほしいと中医協に要請しています。

(a)【診療録管理体制加算】で「医療情報システムのバックアップ」を望ましい要件としているが、「オフラインでのバックアップを行っている医療機関」をどう評価すべきか

(b)医療法第25条第1項に基づく立ち入り検査では「全ての医療機関に医療情報システム安全管理責任者の配置」を求めているが、【診療録管理体制加算】では「400床以上の医療機関に専任の医療情報システム安全管理責任者を求めている」点をどう考えるか

(c)サイバーセキュリティインシデントが発生した場合を想定したBCPの策定やBCPに記載した手順に従った方法に基づく訓練を行うことをどう評価すべきか



この点について支払側の松本委員は「セキュリティ対策が不十分である。(a)については、2023年度の補正予算も活用した診療データなどのバックアップ体制整備を進めてほしい。(b)については、【診療録管理体制加算】について400床以上病院だけでなく、中小規模の医療機関でも『医療情報システム安全管理責任者の配置を要件化』(=義務化)すべきである。また(c)のBCPについては、立入検査項目にも含まれており『当然のこと』として実施すべきである」との考えを示しました。同じく支払側の鈴木順三委員(全日本海員組合組合長代行)は「データバックアップやBCPなどは一般的になすべき事項であり、新たな報酬での対応はいかがなものか。導入当初はコストがかかるが、長期的視点で見れば業務効率化が進む」と指摘。支払側は、▼診療報酬での新たな評価はすべきでない▼セキュリティ対策に向けた取り組みの義務化などを進めよ—との意見と言えます。

これに対し診療側からは、「(b)で中小医療機関にも『医療情報システム安全管理責任者の配置を要件化』(=義務化)する考えは非現実的である。セキュリティ対策は業務効率化とは直結しない。医療分野では、近年になってICT化・セキュリティ対策が求められており、一般企業とは状況が全く異なる点を理解してほしい」(長島委員)、「(a)のオフラインでのバックアップには莫大なコストがかかると聞いている。この点も含め、サイバーセキュリティ対策の強化に当たっては、コストを踏まえた評価(新加算など)を検討してほしい」(太田圭洋委員:日本医療法人協会副会長)といった強い反論が出ています。

識者からは「多くの医療機関は『鍵をかけていない金庫』のような状況にある」と指摘され、早急に「サイバーセキュリティ対策を講じ、鍵をかける」必要があります。もっともセキュリティ対策は、医療機関の自助努力だけではなく「専門家による支援」が必要で、そこには相応のコストが発生します。今後、どのような対応をとるべきか、さらに調整が進められます。

なお、診療側の長島委員や太田委員は「サイバー攻撃を受けデータ提出を行えない場合には、著しく低い特別入院基本料の算定が余儀なくされる。一定のセキュリティ対策をとっていることを条件に、自然災害被災時などと同様の、何らかの救済措置を考えてほしい」とも要望しています。

マイナンバーカードによる医療機関受診を促進すべきとの方向では診療・支払が一致

また、(3)では、▼医療情報・システム基盤整備体制充実加算▼3文書・6情報入力の評価—といった論点が浮上しています。

前者の【医療情報・システム基盤整備体制充実加算】は、昨年(2022年)10月に「初診時に医療機関等において適切な診療を行うために患者情報を収集する点を診療報酬で評価する」ものとして導入されました(関連記事はこちら)。

▼マイナンバーカードによる受診を行わない場合の【加算1】:医療機関では月1回「4点」を、薬局では6か月に1回「3点」を算定▼マイナンバーカードによる受診を行った場合の【加算2】:医療機関では月1回「2点」を、薬局では6か月に1回「1点」を算定—が設けられ、「マイナンバーカードによる受診をしない場合には患者負担が高くなる」ために、「マイナンバーカードによる医療機関受診を促進する」ことも目的の1つに含まれていると言えます。

【医療情報・システム基盤整備体制充実加算】などの概要



この点、診療報酬改定の結果検証調査では、「複数の医療機関で処方されている医薬品の重複や飲み合わせの問題等が分かり処方を調整できた」等の患者へのメリットが明らかになった一方で、「マイナンバーカードによる医療機関受診が低調であり、効果が良く見えない」という課題もあります。

支払側の松本委員は「一定の効果があることが医療機関・患者の双方から明らかになっているが、まだまだ利用が進んでいない。マイナンバーカードによる医療機関受診、過去の診療情報活用が当たり前となり、患者がそのメリットを強く感じられるようになることが加算継続に向けて重要である。保険者も医療機関等も、これまで以上にマイナンバーカードによる医療機関受診を周知、推進していく必要がある」と、診療側の長島委員は「多くの医療機関で、多くの患者がマイナンバーカードによる医療機関受診を行うことでメリットが拡大していく。さらに積極的な活用を推進していくべき」と同旨の見解を述べています。

なお、本加算については「本年12月末までの特例上乗せ」が行われていますが、診療側の長島委員は「特例の継続」を、支払側の松本委員は「期限通りの特例廃止」を求めており、この点にも注目が集まります。

医療情報・システム基盤整備充実体制加算の見直し(1)

医療情報・システム基盤整備充実体制加算の見直し(2)



また後者の「3文書・6情報」とは、上述した電子カルテ情報共有サービスで共有等が可能となる事項です(3文書:診療情報提供書、退院時サマリー、健康診断結果報告書、6情報:傷病名、アレルギー情報、感染症情報、薬剤禁忌情報、検査情報(救急及び生活習慣病)、処方情報)。こうした情報は「電子カルテシステムから抽出しやすい」「標準規格(HL7 FHIR)への対応が可能である」という点から選定され、今後、電子カルテ導入医療機関では「情報の共有が進んでいく」と期待されます。

電子カルテ情報共有サービス(中医協総会(2)2 231201)



眞鍋医療課長は「マイナンバーカードの健康保険証利用により取得された薬剤情報や特定健診情報を診察で直接閲覧する」、あわせて「3文書6情報を適切に入力し活用する」などの体制整備促進を診療報酬でどう図るかという点も議論することを要請しました。

この点については、診療側の長島委員から「3文書6情報の入力は医師にとって大きな負担となる可能性がある。入力体制をとっている医療機関を適切に評価することが医療DXの推進につながる」と要望。支払側からは特段のコメントは出ておらず、今後、具体的な評価内容の検討が進むと考えられます。

電子処方箋、診療報酬での評価にとどまらず、「仕組みの改善」が必須との声も

(4)の電子処方箋は、オンライン資格確認等システムのインフラを活用し、これまで「紙」で運用されていた、医療機関から薬局への処方指示(処方箋発行)を「オンライン」で行うもので、大まかな流れは以下のようになります(関連記事はこちら)。

(a)患者が医療機関を受診し、「電子処方箋の発行」を希望する(オンライン資格確認等システムでの資格認証や診察時などに確認、マイナンバーカード以外で受診する場合には口頭で確認する)

(b)医療機関において医師が、オンライン資格確認等システムの中に設けられる【電子処方箋管理サービス】に「処方箋内容を登録」する

(c)医療機関は患者に「電子処方箋の控え」(紙、アプリ)を交付する

(d)患者が薬局を受診し、「電子処方箋の控え」を提示する

(e)薬局において、薬剤師が【電子処方箋管理サービス】から「処方箋内容」を取得し、調剤を行う

(d)患者に薬剤を交付する



このうち(b)および(e)において、患者同意の下で「過去に処方・調剤された薬剤情報」の閲覧が可能になるため、重複投薬や多剤投与、禁忌薬剤の投与などを「リアルタイム」でチェックし是正を図ることが可能になります。

電子処方箋の概要(健康・医療・介護情報利活用検討会1 221019)



しかし、「導入コスト・改修コストが高い」「多くの薬局では電子処方箋を紙に出力して業務を行っており、現行の仕組みでは効率化が進まない」などの課題が指摘され、導入はごく一部にとどまっています。

電子処方箋の導入は低調である(中医協総会(2)1 231201)



厚労省もシステム改善に努めており、今般「診療報酬での導入推進策」が検討課題となりました。

この点については「導入コストを全額補助するなどの対策が必要である。そのうえで運用コストなどを診療報酬で評価すべき」(診療側の長島委員)、「リアルタイムでも重複投薬防止など電子処方箋の意義は大きいが、重複投薬是正についてはすでにポリファーマシー対策を評価する【薬剤総合評価調整加算】などがあり、新たな加算の導入はすべきでない」(支払側の松本委員)といった具合に意見が割れています。

もっとも診療側の森昌平委員(日本薬剤師会副会長)は「十分な補助や診療報酬での評価も重要であるが、運用などを抜本的に改める必要がある。すべての調剤業務を電子処方箋で行うためには全薬剤師へのタブレット配布や、電子カルテシステムの大幅改修などが必要で、莫大なコストがかかる。このため、現在は電子処方箋情報を紙にプリントアウトし、それをもとに調剤しており、効率化が進んでない」と現場の実態を明らかにしており、電子処方箋の導入推進には、さまざまな課題解決が必要なようです。その総合的対策の中で診療報酬上の評価を検討していくことになるでしょう。



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「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会(2)
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会(1)
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会(3)
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会(2)
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会(1)
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会(2)
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会(1)
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会(5)
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会(4)
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会(3)
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会(2)
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会(1)

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響?僻地での訪問看護+オンライン診療を推進!—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須!「頻回な訪問看護」提供への工夫を!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協(1)