敷地内薬局への個別対応はせず、敷地内薬局を持つ薬局グループ全体で低い調剤基本料を設定してはどうか—中医協総会（2）

2023.11.30.（木）

いわゆる敷地内薬局には、薬局と医療機関との独立性、かかりつけ薬局機能の推進といった面で問題があり、是正対応が必要である—。

しかし、個別敷地内薬局への対応では事態は改善しておらず、例えば「敷地内薬局を持つ薬局グループ全体で低い調剤基本料を設定する」などの対応を検討してはどうか—。

11月29日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われています（同日の認知症対策の記事はこちら）。

なお、同日の中医協総会、先立って開催された診療報酬基本問題小委員会では、2024年度の次期診療報酬改定に向けて760の医療技術（新規284件、既存476件）について保険適用に向けた検討を進めることなども了承されています。1月下旬に結論が出されます

敷地内薬局、薬局と医療機関との独立性、かかりつけ薬局機能の推進といった面で問題

いわゆる「敷地内薬局」は、医療機関の敷地内に薬局を開設しており、▼医療機関と不動産取引その他の特別な関係がある▼病院敷地では2016年10月以降、診療所敷地では2018年4月以降に開局し、処方箋集中率が70％を超えている―という要件を満たす薬局と定義され、調剤基本料が通常の「42点」（調剤基本料１）であるところ、「7点」の特別調剤基本料を算定することになります。

基本的に同一敷地内の医療機関からの処方箋のみを応需することとなり「薬剤の備蓄品目数が少ない」（管理が比較的容易で廃棄も少ない）ことから経営効率が良いとみなされ、点数が低く設定されているのです。

さらに11月29日の中医協総会では、敷地内薬局について次のような問題点が指摘されました。

▽医療経済実態調査結果を見ると「医薬品等費」の額が他と比較して突出して高い

▽調剤医療費を見ると、薬剤料の処方箋受付１回あたりの費用・割合が他と比較して高い

▽公募要件の中には「薬局の開局時間指定、病院の業務軽減要望、建物外観の制限・要求」など、医療機関から独立した機能を有していると言い難いものも見られる

▽大学病院など特定の病院において、敷地内薬局の多くを300店舗以上の同一薬局グループが占め、公募要件でも敷地内薬局の運営実績を求める場合があり、開設できる法人が限られている

▽医療経済実態調査結果を見ると土地賃借料、建物賃借料の額が突出して高く、医療機関との不動産取引による影響が大きいと考えられる

▽患者・家族等にとって「医療機関と薬局が一体となっている」と認識されてもおかしくない事例も存在する

▽同一敷地内にあっても、医療機関・薬局の連携は必ずしも十分ではない

▽患者の居住地も関係するが、医療機関からみると「敷地内薬局は、退院患者のかかりつけ薬局とは認識されていない」ことが多いと考えられる

▽がんなどへの専門的な薬学的管理の実施がなされているが、「同一敷地内の医療機関に対応した役割を果たしている」にすぎないとも考えられる

このように、厚生労働省は、いわゆる敷地内薬局には「薬局の独立性」の面で、さらに「かかりつけ薬局機能の向上」の面で大きな問題があると考えていることが分かります。

ただし、これまで、上述のように「低い調剤基本料」を設定することで敷地内薬局の是正が図られてきましたが、▼毎年100か所程度、敷地内薬局が開設されている▼特に300店舗以上の薬局グループによる開設が増えている—ため、是正の効果は出ていないようです。

こうした状況を踏まえて厚労省保険局医療課の安川孝志薬剤管理官は、例えば▼敷地内薬局の調剤基本料を特例で引き下げるのではなく、通常の処方箋集中率等で評価する（現行の特別調剤基本料よりも高い基本料となる）▼敷地内薬局の開設実態に応じて「開設者（薬局グループ）全体の薬局の調剤基本料」で調整する—ことなどが考えられるのではか、と提案しました。個別の敷地内薬局そのものに特別の厳しい対応は行わないが、「敷地内薬局を開設する場合、当該薬局グループのすべての薬局について厳しい対応（低い調剤基本料を設定）する」といったイメージです。

詳細は今後詰められますが、中医協では「個別敷地内薬局への特別調剤基本料対応には限界があり、グループ全体で基本料を低く設定することは考えられる」との声が診療側の森昌平委員（日本薬剤師会副会長）や支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）らから出ています。敷地内薬局に対しては「より厳しい対応」がなされると見込まれます。もっとも松本委員は「敷地内薬局が規制改革の一環で認められてから10年が経過し、1つのビジネスモデルになっている。敷地内薬局をどのように考えるのかも検討すべき」と付言しています。

このほか、調剤報酬に関しては▼薬局の同一グループの店舗数、立地別、処方箋受付回数・処方箋集中率の区分別の収益状況等を踏まえて、調剤基本料について「効率性を踏まえた適正化」を進める（ただし物価高騰などへの配慮も忘れてはならない）▼地域医療に貢献する保険薬局を評価する【地地域支援体制加算】について、調剤だけでなく、より「薬局の地域での健康づくりの取り組み」などを推進する要件に見直していく▼「リスク管理計画に基づく患者向けの情報提供資材を活用する」など、メリハリを付けた服薬指導を進める▼薬歴（薬剤服用歴）の在り方を合理化する▼薬剤の容器に関して実態（返却されても再利用はしない）を踏まえた取り扱いに見直す—方向が議論されました。

また、在宅薬学管理の推進に向けて、次のような方向も議論されました。森委員は「十分な評価」を求めましたが、診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）や支払側の松本委員は「さらなる評価の必要性が十分に見えない」と慎重な姿勢を見せています。

▽在宅患者への訪問薬剤管理指導を実施するために必要な無菌製剤処理、医療用麻薬、医療材料等提供にかかる薬局の体制を新たに評価してはどうか

▽終末期患者には「訪問薬剤管理指導の算定上限回数を超えた頻回な訪問」が必要なことがあり、また「患者の看取り後にも患者宅を訪問した業務（麻薬回収など）」が必要なことを踏まえた新たな評価を行ってはどうか

▽訪問薬剤管理指導の「時間外対応」「緊急時の患者宅への訪問」を新たに評価してはどうか

▽「入院→在宅の移行時」における多職種と連携した退院時処方に基づく薬剤の調整、残薬整理、服薬管理方法の検討、さらに処方医と薬剤師の同行訪問などを新たに評価してはどうか

▽介護老人保健施設等の入所者の処方箋を薬局が応需した際の調剤・訪問薬剤管理指導を新たに評価してはどうか

▽特別養護老人ホームにおいて、とりわけ入所時の対応も含めた薬学管理等を新たに評価してはどうか

▽短期入所（ショートステイ）利用者への薬学管理等を新たに評価してはどうか

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