回復期リハビリ病棟での運動器リハビリ算定上限をどう考えるか、身体拘束ゼロにどう取り組んでいくべきか—中医協総会（2）

2023.11.16.（木）

回復期リハビリテーション病棟において、リハビリの効果を正確・適正に測定するために「第3者評価」受審を義務付けるべきか—。

回復期リハビリ病棟における運動器リハビリについて、1日6単位を超える実施について「効果が明確でない」点をどのように考えるべきか—。

回復期リハビリ病棟について「早期からの集中的リハビリ提供」「リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施」「介護保険リハビリとの連携」「退院前訪問指導の充実」をどのように促していくべきか—。

機能強化を目指す回復期リハビリ病棟で、機能低下につながりかねない身体拘束が一定程度なされている点をどう考えるべきか—。

11月15日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした議論も行われました（関連記事はこちら）。同日の中医協総会では「働き方改革」「認知症治療薬レケンビ（レカネマブ）の薬価算定ルール」なども議題にあがっており、これらは別稿で報じます（同日の地域包括ケア病棟に関する記事はこちら）。

回復期リハビリ病棟で適正なFIM測定実施を目指し「第3者評価」受審を義務化すべきか

Gem Medで報じているとおり、回復期入院医療に関しては、これまで中医協総会、中医協と社会保障審議会・介護給付費分科会との意見交換会、入院・外来医療等の調査・評価分科会などで議論が重ねられてきました。これらの議論を踏まえて、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は、回復期リハビリテーション病棟に関しては次のような論点を提示し、中医協に議論を要請しました（関連記事はこちら）。

（1）回復期リハ病棟の適切なアウトカム評価を推進する観点から「FIMの測定のあり方」をどう考えるか

（2）疾患別リハビリの上限単位数や体制強化加算のあり方をどう考えるか

（3）回復期リハ病棟において、発症後早期からの集中的なリハビリ提供促進をどう考えるか

（4）回復期リハ病棟における退院前訪問指導の実態を踏まえ、「通所リハビリ事業所等との医師・リハビリ専門職とのリハビリ実施計画書の共有」、「退院前カンファレンスにおける情報共有」など、退院後の早期のリハビリ提供を推進するための方策をどう考えるか

（5）回復期リハビリ病棟における「栄養状態の評価」「定期的なモニタリング」を確実に実施し、栄養管理充実を図るための方策をどう考えるか

（6）回復期リハビリ病棟に求められる機能を踏まえ「身体的拘束」を予防・最小化する取り組みを強化するとともに、身体的拘束を実施した場合の評価をどう考えるか

（7）リハビリ専門職の配置状況や地域貢献活動の実施状況を踏まえ、回復期リハビリ病棟等が「地域リハビリ活動支援事業等の総合事業へ、市町村の求めに応じて協力する」ことをどう考えるか

まず（1）は、従前より問題視されている「FIM評価の適切性確保」に関する論点です。2016年度の診療報酬改定で、回復期リハビリ病棟には「リハビリの効果・成果に基づく評価」が導入されました。具体的には「入棟時のFIM（ADLの状況）」と「退棟時のFIM」との差（FIM利得）に基づくリハビリテーション実績指数をもとに「入院料の設定」「疾患別リハビリの算定上限」が設けられます。

この点、一部の病棟では「入棟時のFIMを操作」（低く操作する）してFIM利得の増大→リハビリ実績指数の増大を図っているのではないか、との指摘があり、2022年度の前回診療報酬改定で「リハビリ実績指数が要件化されている回復期リハビリ病棟1・3では、第3者評価の受審（FIM測定などの適正性が担保されているかも評価される）を努力義務化する」との見直しが行われました（関連記事はこちら）。

さらに2024年度の次期改定に向けて「努力義務を義務化するべきか」が論点の1つに上がっています（関連記事はこちら）。

中医協では、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）が「入院時のFIMが第3者評価受審病院とそうでない病院とで明らかに異なる。リハビリ実績指数の基準値が設定されている回復期リハビリ病棟1・3では第3者評価の義務化を行うべき」と提案。

これに対し、診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は「FIM測定の適正化には、院内研修会の実施が効果的であることが分かる。第3者評価受審病院の全体像が見えるデータは示されておらず、第3者評価義務化の前に『院内研修』実施を促進してはどうか」と、同じく診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）も「適切なFIM評価にもっとも効果的な事項は『院内研修』である。定期的な院内研修実施を促していくべき」と反論しています。

今後、どのような調整が行われるのか、さらなる議論に期待が集まります。

運動器リハビリの算定上限をどのように考えるべきか

また入院・外来医療等の調査評価分科会では、▼疾患別リハビリの中でも「運動器リハビリ」については、1日6単位を超えるリハビリの効果が明確でない▼「体制強化加算」（医師やリハビリ専門職を手厚く配置し、効果的なリハビリを提供できる体制を敷く回復期リハビリ病棟を評価）」取得の有無と、ADL改善との関連が明確でない—とのデータが示されており、（2）では「運動器リハビリの算定上限（現在1日9単位）」や「体制強化加算」についてどう考えるか、という論点が浮上しています。

この点について、支払側の松本委員は「運動器リハビリの状況・効果を見ると、機械的に漫然としたリハビリ提供がなされている可能性が伺える。回復期リハビリ病棟における運動器リハビリは、効果が見える『1日6単位』を上限とすべき。体制強化加算は、もともと『専従医師配置でADLが向上し、社会福祉士配置で在棟日数が短縮する効果あり』とのことで導入されたが、今回のデータではそうした効果は見えない。また多くの回復期リハビリ病棟で常勤社会福祉士が配置されている状況も分かり、体制強化加算は役割を終えたと言える。入院料の施設基準に社会福祉士配置などを組み込み、加算は廃止すべきである」と提案しました。

これに対し、診療側は「個々の患者を見た詳細な分析をしなければ、6単位超の運動器リハビリの効果がないのかどうか答えは出せない。平均値だけで判断してはいけない。体制強化加算も設立の経緯などをしっかりと検証して、意義を考える必要がある」（江澤委員）、「運動器疾患患者では歩行自立を目指してリハビリを行っており、FIMでは評価できない能力獲得が求められる。6単位超の運動器リハビリの効果は、介護の必要性を評価するFIM点数だけではなく、在宅復帰の度合いなどを詳しく見る必要がある。今般のデータをもとに運動器リハビリの上限を検討することはできない。体制強化加算についてもデータが不十分である」（太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）、「安易な体制強化加算廃止は認められない。個別状況をしっかり把握・分析してから検討する必要がある」（長島委員）と猛烈に反対しています。

この論点についても、さらなる議論が必要と考えられます。

回復期リハビリ病棟での、より早期の集中的リハビリ提供をどのように促していくか

従前より、リハビリは傷病発症後「早期」に実施することが効果的であることが分かっています。この点、回復期リハビリ病棟の実態を見ると「発症後30日以内の患者は、近年減少傾向にある」ことが分かっており、（3）のより早期のリハビリ提供促進策が論点に上がってきています。

この論点については、診療側の江澤委員が「廃用防止のために、早期に回復期病棟で患者を受け入れることの重要性は変わっていない。評価を充実していくべき」と述べる一方、支払側の松本委員は「確かに発症後早期からのリハビリは重要であると理解しているが、ADL改善についてはリハビリ実績指数をベースとするアウトカム評価で既に対応している。他の評価軸を設けずに、ADL改善を追加評価することは認められない」と慎重対応を求めています。やはり更なる調整・議論が必要な論点と言えます。

回復期リハビリ病棟と介護保険リハビリとの連携をさらに充実していく

また、（4）は医療（回復期リハビリ病棟）と介護保険リハビリ（通所リハビリ、訪問リハビリ）との連携をより強化していくことを目指す論点です。医療保険リハビリの情報を介護保険リハビリが十分に把握し、切れ目のないリハビリ提供が望まれますが、介護保険リハビリでは「医療保険リハビリの情報を把握していない」ことなどが明らかとなり、社会保障審議会・介護給付費分科会では「通所リハビリ・訪問リハビリでは医療保険リハビリの情報を把握したうえでリハビリ実施計画を作成し、リハビリを実施する」ことを義務付けてはどうか、などの対応案が検討されています（関連記事はこちらとこちら）。

医療サイド（回復期リハビリ病棟）からも介護保険リハビリへの情報提供を進めるための方策を検討してはどうかと眞鍋医療課長は考えています。

さらに、回復期リハビリ病棟から自宅に戻った後に機能低下が生じてしまう事態を解消・軽減するために「回復期リハビリ病棟のスタッフが、一定の要件下で、退棟後の患者宅を訪問して指導等を行う」ことを評価する退院前訪問指導が認められていますが、約40％では実施されていないことも分かっています（関連記事はこちら）。

こうした点を踏まえて中医協では、「医療・介護連携が極めて重要で、退院後早期に介護保険リハビリにつなげることが必要である。回復期リハビリ病棟に限らず、病院サイドは介護保険リハビリ事業所へリハビリ計画書を提出し、また退院前の多職種カンファレンスについて介護保険リハビリ事業所に周知する（参加を求める）ことが重要である。このため患者の入院中から医療機関とケアマネジャーとの連携を進めることも重要である」（江澤委員）、「退院前訪問指導が、患者のADL維持・向上につながることは理解できる。しかし、退院前訪問指導を実施していない回復期リハビリ病棟が40％もあり、ICTを活用した指導などの工夫が必要であろう」（松本委員）との意見が出されました。眞鍋課長の提案は、診療側・支払側ともに概ね受け入れたと考えられ、今後、詳細が詰められます。

回復期リハビリ病棟でのリハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施をさらに推進

また（5）は、リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施を強化する論点と言えます。リハビリの効果は患者の栄養状態に大きく左右され、栄養状態改善のためには「口からの食物摂取」が重要であることが指摘されており（関連記事はこちら）、眞鍋医療課長は「回復期リハビリ病棟での栄養状態評価・定期的なモニタリングの確実な実施、栄養管理の充実を図るための方策」を検討するよう中医協に要請しました。

入院・外来医療等の調査評価分科会の調査では、▼脳血管疾患や廃用症候群に限らず、運動器疾患においても、一定程度「低栄養」「過栄養等」の患者が存在する▼入院栄養食事指導料（がん患者等に管理栄養士が一定の時間をかけて食事指導を行うことなどを評価）について、約1割の病棟では「ほぼすべての対象患者に算定している」が、約2割の病棟では全く算定していない▼摂食嚥下機能回復体制加算1（H004【摂食機能療法】に上乗せされる加算、「摂食機能または嚥下機能の回復に必要な指導管理を行う」ことを評価する）の施設基準に満たない医療機関が50％存在する▼嚥下機能検査が行われていない病棟が55.8％存在する—ことなどが明らかとなり、回復期リハビリ病棟でも「さらにリハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的推進を図る」必要性が伺えます（こちら）。

中医協では、「低栄養状態でリハビリを行っても十分な効果は得られず、リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体取り組みが重要である。そのため、回復期リハビリ病棟に入棟後、速やかに患者の栄養評価を行い、入院中も継続して栄養マネジメントを行うことが重要である」（江澤委員）、「回復期リハビリ病棟1での栄養管理実施にはバラつきが多く、実施は不十分である。回復期リハビリ病棟1では管理栄養士が配置されており、リハビリ実施計画書への栄養関連項目の記載を必須化するなどの取り組みを行うべき」（松本委員）といった意見が出ています。診療側・支払側ともに目指すべき方向は同じと言えますが、手法には若干の違いがあるようで、今後の詰めに注目が集まります。

回復期リハビリ病棟での身体拘束ゼロをどのように実現していけばよいか

他方、（6）は「機能回復を目指している回復期リハビリ病棟」においても、「機能低下につながる身体的拘束が一定程度行われている」状況にどう対応すべきか、という論点です（関連記事はこちら）。眞鍋医療課長は「身体的拘束を予防・最小化する取り組み強化、身体的拘束を実施した場合の評価」を検討してほしいと中医協に要請しています。

支払側の松本委員は「機能低下につながる身体拘束は、機能回復を目指す回復期リハビリ病棟の趣旨に反する。認知症ケア加算に倣い、身体拘束を行った日は入院料を減算するなどの対応を行うべき」と、同じく支払側の佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）は「集中的なリハビリが必要な患者に長期間の拘束を行う必要があるのか、問題はないのか、詳細を確認する必要がある。また身体拘束の定義をより明確化し、最小化に取り組むべき」と強く求めました。

これに対し、診療側委員は「身体拘束をなくしていくべき」との点では一致するものの、トーンは若干異なります。

例えば、江澤委員は「回復期リハビリ病棟に限らず、身体拘束の防止が重要である。そのためには、病院長がリーダーシップを発揮し、身体拘束防止に向けた研修会を開催するなど、組織をあげた取り組みが重要である。『身体拘束をなくしていこう』という風土を病院内に作り上げていく必要がある。介護の世界では▼切迫している（拘束しなければ生命・身体に重大な悪影響が出てしまう）▼一時的である▼代替手段がない—というごく限られた場合にのみ身体拘束が許される。医療でもこの考えを踏襲していくべき」と提案。池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）も「介護施設や療養病棟では『身体拘束ゼロ』の風土ができてきている。これを回復期リハビリ病棟などにも広げられるような対応が重要ではないか」と述べており、「身体拘束ゼロに積極的に取り組んでいくべき」との姿勢を強く打ち出しました。

一方、太田委員は「身体拘束は、しないほうが望ましい。組織的に不必要な身体拘束を減らしていくことは極めて重要である」と強調したうえで、「回復期リハビリ病棟患者では、ADLが回復途上にあり転倒しやすい状態である。転倒は『骨折→ADLや認知機能の低下』にもつながってしまうため、転倒・骨折予防のためにやむを得ず身体拘束を行うケースもある」と理解を求めています。

さらに木澤晃代専門委員（日本看護協会常任理事）は、「身体拘束の最小化は、どの病棟でも重要であり、身体拘束ゼロに向けた取り組みを進めることに賛成である。転倒防止のために拘束が行われるケースもあるが、薬剤の調整（過剰な薬剤投与でふらつきが生じ、転倒につながるケースも少なくない）など、病院全体での組織的な取り組みを進めるべき。先進事例の周知・普及に努めることも重要であろう」とコメントしています。

「身体拘束ゼロに向けた取り組みを加算などで評価していく」こと、「身体拘束を行った場合に入院料等の減算を行っていく」ことなど、様々な手法が考えられます。身体拘束ゼロに向けた取り組みは、回復期リハビリ病棟に限らず、すべての病棟でも重要なテーマであり、さらに議論が継続される見込みです。

回復期リハビリ病棟が市町村の総合事業に積極的に協力していくべき

さらに（7）では、▼地域リハビリ活動支援事業などの総合事業（市町村の介護予防等を目指す事業）へのリハビリ専門職の確保が不足している市町村が半数以上を占めている▼回復期リハビリ病棟をもつ病院では、地域ケア会議への参加、一般介護予防事業への協力が多い—といった点を踏まえ「回復期リハビリ病棟が市町村事業（総合事業）に協力していくことをどう進めていくか」といった論点が浮上しています。

この点、「さらに高齢化が進展していくことを考えれば、地域ケア会議への参加などを回復期リハビリ病棟では当然の責務と考えていくべき」（松本委員）、「回復期リハビリ病棟の市町村事業への協力を進めていくことに賛成である」（佐保委員）、「回復期リハビリ病棟に限らず、地域リハビリ活動支援事業への病院サイドの協力が、介護予防のために重要である。地域医師会を通じてリハビリ医等を募り、市町村事業への協力を促していくべき」（江澤委員）といった意見が出ています。回復期リハビリ病棟による市町村事業への協力推進方針に異論は出ていませんが、手法には若干の考え方の違いがあると思われ、今後の調整に注目が集まります。

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