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診療報酬改定セミナー2024 新制度シミュレーションリリース

一般病棟用の看護必要度(救急搬送後の入院やB項目)をどう見直すべきか、急性期一般1の在院日数要件を短縮すべきか—中医協総会(1)

2023.11.8.(水)

高齢の救急搬送患者・急性期入院患者を主にどの病棟で対応していくか、看護必要度をどう見直していくか、急性期一般1の平均在院日数要件を短縮すべきか、急性期充実体制加算の施設基準をどう考えていくべきか—。

11月8日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が本格的に始まりました。意見が集約してきている部分もあれば、診療側と支払側とで意見に大きな乖離がある部分もあり、さらに議論が継続される見込みです(関連記事はこちら)。同日の中医協総会では「外来(主にオンライン診療)」や「調剤」に関する議論も行われており、こちらは別稿で報じます。

「高齢の救急搬送患者」へ適切な医療・介助が行えるような方策を診療報酬面で検討

急性期入院医療に関しては、これまでの中医協総会、中医協と社会保障審議会・介護給付費分科会との意見交換会、入院・外来医療等の調査・評価分科会などで次のような論点が浮上しています(関連記事はこちら)。

(1)高齢の救急搬送患者・急性期入院患者に、どの病棟で対応していくか

(2)一般病棟用の重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)をどう見直していくか

(3)急性期一般1の平均在院日数要件(現在は18日以内)を短縮していくか

(4)急性期充実体制加算について、総合入院体制加算との役割分担を含めて、基準・要件をどう考えていくか



まず(1)は、急性期病棟での安静臥床が高齢入院患者のADL低下、認知機能低下などにつながってしまうなどの弊害を解消していくために、▼急性期病棟の介護力・リハビリ力を強化していく▼介護力・リハビリ力が比較的充実している地域包括ケア病棟での受け入れを推進していく(下り搬送を含めて)—という2つの方向が浮上しています。両者は二律背反の関係にはなく、セットで進めていく必要がると考えられます(関連記事はこちらこちら)。

この点、「少子高齢化が進む中で『3次救急からの迅速な下り搬送推進』などの方向は理解できるが、単純に『下り搬送のみを重点評価する』となれば地域医療が崩壊してしまう。机上の理論・マクロでは正しく見えても、現場・ミクロとは乖離があるケースも少なくない。国民、患者の生命・健康維持、地域医療提供体制の安定・継続が適うのかを見ながら、どういった仕組みが相応しいのかを見ていくべき」(長島公之委員:日本医師会常任理事)、「急性期入院における廃用防止、リハビリ提供、ADL維持などの評価が重要だ。看護補助者と介護福祉士では役割も異なり、介護人材不足の中でどういった対応が可能なのかを検討する必要がある。また下り搬送に関しては患者の病態・搬送先病院の機能等を丁寧に見て推進していく必要がある」(江澤和彦委員:日本医師会常任理事)、「急性期入院医療での廃用防止に向けてADL維持向上等体制加算が準備されているが、加算点数が低すぎる。廃用防止に向けた機能訓練・リハビリなどが十分に行えることを要件としたうえで、評価引き上げなどを検討すべき」(池端幸彦委員:日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長)、「問題視されてる誤嚥性肺炎などについて、どのくらい看護ケアが必要なのか、どの程度のマンパワーが必要なのかを詳しく見たうえで検討すべき」(太田圭洋委員:日本医療法人協会副会長)、「急性期入院によるADL低下を防ぐために、軽症患者などでは下り搬送を強化し、急性期入院医療は『医療資源投入量の多い重症患者』への重点化をさらに進めるべき」(松本真人委員:健康保険組合連合会理事)など、多様な意見が出ています。

診療側・支払側双方ともに目指している方向そのものはかなり一致してきたと考えられますが、今後の具体的な「点数設定」においては議論が白熱する可能性も含んでいます。

なお、高齢者への急性期入院医療に関しては「介助をどの職種が担うべきか(介護福祉士配置の評価を行うべきか)」「リハビリや栄養管理等の実施をどう進めるべきか」などといった論点もあり、今後の議論に注目が集まります。

一般病棟用の看護必要、「救急搬送後の入院」や「B項目の取り扱い」などで多様な意見

また(2)は、入院・外来医療等の調査評価分科会で、例えば▼「救急搬送後の入院/緊急に入院を必要とする状態」の評価日数(現在は5日)をどう考えるか(この項目が「高齢救急患者の急性期病棟入院を助長している」との指摘もある)▼「注射薬剤3種類以上の管理」の対象薬剤・評価日数をどう考えるか▼「呼吸ケア」「創傷処置」における看護必要度I・IIの違い、「創傷処置」における「重度褥瘡処置」の取り扱いをどう考えるか▼入院で投与される割合にばらつきがあることを踏まえた「抗悪性腫瘍剤の使用」等の対象薬剤をどう考えるか▼急性期一般1(7対1病棟)におけるB項目の取り扱いをどう考えるか▼C項目の対象手術等・評価日数をどう考えるか▼短期滞在手術等基本料の対象手術等を実施する患者の取り扱いをどう考えるか▼看護必要度Ⅱの届出施設増加等を踏まえた看護必要度Ⅱの届出義務範囲をどう考えるか—という具体的な論点が浮上。ただし、入院・外来医療等の調査評価分科会でも「B項目の取り扱い」については、「看護必要度は『急性期入院医療の必要性』を評価するものであり、この視点に照らせば急性期一般1の評価指標から除外すべき」との意見や、「看護必要度は『看護の手間』もあわせて評価するものであり、この視点に照らせば急性期一般1の評価指標として依然重要である」との意見など、様々な見解が出されており、中医協総会での議論に注目が集まっています(関連記事はこちら)。

項目ごとに委員から指摘が出ているので、眺めてみましょう。

【A項目:救急搬送後の入院】
松本委員は「救急搬送後の入院については患者状態に応じた評価(A2点が獲得できない6日目から急減する)となっておらず、軽症患者を急性期一般1に搬送する誘因ともなっており、下り搬送を妨げている。適正化を進めよ」と要望しましたが、長島委員は「救急搬送後の入院について、全年齢で『日数短縮』を行うことは行き過ぎである。一方、高齢者のみで『日数短縮』などの対応を行えば現場が混乱してしまう。どういった対応が現実的なのかを詰めていく必要がある」とコメントしています。

【A項目:注射薬剤3種類以上管理】
松本委員は「対象薬剤からアミノ酸、ビタミン類などを削除し、A1点を獲得できる期間に上限を設定せよ」と要望しています。

【A項目:呼吸ケア・創傷処置】
松本委員から「入院・外来医療等の調査評価分科会の提案(評価基準を必要度IIに統一するなど)どおりに見直すべき」との要望が出ました。

【A項目:抗悪性腫瘍剤の使用等】
長島委員からは「専門的治療処置の1項目であり、急性期入院医療の評価に相応しい項目だが、これだけでは看護必要度の基準をクリアできない。ほかにも『昇圧剤の使用』や『抗不整脈剤の使用』など急性期入院医療の評価指標として相応しい項目があり、これらは『A3点』として、これらに該当すれば看護必要度満たす(=重症者としてカウントする)ことにすべき」との、松本委員からは「入院での実施割合が低い薬剤を対象外とするなど、『抗がん剤治療の外来移行』に逆行しないような対応をすべき」との要望が出されています。

【B項目】
松本委員は「B項目は急性期入院医療の指標として相応しくない(地域一般等の方が該当患者が多い)。急性期一般1のみならず、急性期一般からのB項目削除を検討すべき」と提案しましたが、太田委員は「慎重な検討」を要望。また長島委員からは「単純にB項目を廃止すれば、A2点患者は全く評価されなくなってしまう。しかし専門的治療処置でA2点がカウントされる患者は急性期入院医療の対象者と言え、何らかの評価を検討すべき」との、木澤晃代専門委員(日本看護協会常任理事)からは「B項目は、急性期入院患者では術後の倦怠感、痛みなどを総合的に評価する重要な情報である。ABC項目を病棟の入院患者について毎日測定し、必要な看護配置に活かしている。仮にB項目を廃止した場合でも、測定は継続すべきである」との考えを示しています。

【C項目】
長島委員、松本委員ともに「直近のデータ(入院・外来での実施比率、入院から手術までの期間など)を踏まえて、適切な見直しを行う」よう求めています。

【短期滞在手術等基本料の取り扱い】
松本委員は「水晶体再建術などでは『病院での入院外実施割合が低い』ものもある。外来実施がより促進されるよう看護必要度の評価対象に加えるべき(入院での計算に組み入れることで「看護必要度割合が下がる」方向に動くため、外来実施が促進される)」と提案しましたが、長島委員は「これまでの考え方と逆行する。他の取り扱い(地域包括ケア病棟など、関連記事はこちら)も含め、取り扱いを整理し直す必要がある」との考えを述べています。

【看護必要度IIの義務対象拡大】
松本委員は「200-399床病院でもほとんどが、200床未満病院えも過半数が必要度IIを採用しており、『必要度IIへの統一』に向けて義務化範囲を拡大すべき」と述べましたが、長島委員は「200未満病院での必要度II採用はまだまだ道半ばである。実態を踏まえた対応にとどめるべき」と指摘しています。



このように診療側と支払側とで「意見が一致している部分」(呼吸ケアなど)と「意見の隔たりが大きな部分」(救急搬送後の入院など)とあり、厚労省で整理したうえで、具体的な看護必要度見直し案をさらに詰めていくことになるでしょう。

その際には「重症患者割合」(現在は200床以上の急性期一般1で必要度IIにより28%以上など)の見直しも今後議論される可能性があります(すでに松本委員は見直し検討を要請)。今後、「看護必要度の項目・内容の見直し」内容と、「重症患者割合の見直し」案とをセットで、試算(どの項目を見直すと、重症患者割合がどう動くのか)を行い、その結果を見ながら調整していくことになるでしょう。

急性期一般1の平均在院日数要件を「短縮」すべきか、診療側は慎重な検討を要望

さらに(3)は、急性期一般1について「平均在院日数の長いグループでは、短いグループに比べて、急性期度の低い患者を多く受け入れている」状況を踏まえて、平均在院日数要件(現在は18日以内)を短縮していくべきか、という論点と言えます(関連記事はこちら)。

この点、松本委員は「急性期一般1病院の9割が、基準値(18日以内以内)よりも2日以上短い点、平均在院日数の長い群では急性期度の低い患者対応を行っている点等を踏まえ、機能分化推進のためにも『短縮』を図るべき。さらに、他の急性期一般2以下でも、機能分化に向けた短縮を検討すべき」と求めましたが、長島委員は「数字の追いかけっこになる(基準値を短くすれば、多くの病院がそれに対応→さらに短縮すれば、病院がそれに対応する・・・)。これが患者にとって幸せな子とか、しっかり検討する必要がある」と反論しています。

この点、「入院加療が必要な患者の追い出し」などがあってはいけませんが、不適切な入院期間の延伸は「ADL低下、認知機能低下、感染リスクの増大、社会的・経済的な問題発生」など患者にとって好ましくないため、すべての病院、病棟で「平均在院日数の短縮」に向けた努力を進めることが重要と言えます。

急性期充実体制加算、心臓手術や外来化学療法の「実績」を施設基準化すべきか

また(4)は、2022年度の前回診療報酬改定で創設された【急性期充実体制加算】について、次のような点を検討してはどうか、との論点が厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長から提示されました。

▽地域における総合的な入院医療の提供体制を確保する観点から、急性期充実体制加算取得医療機関の体制の評価についてどのように考えるか(多くは【総合入院体制加算】からの移行組であるが、一部に「精神科入院医療」の停止などの事態も生じている、関連記事はこちらこちら

▽「許可病床数300床以上病院」の施設基準と、「同300床未満病院」の施設基準が併存する点をどう考えるか(300床未満の急性期充実体制加算取得病院では、同一医療圏に他の「300床以上の急性期充実体制加算取得病院」が存在しており、不要との指摘もある、関連記事はこちら

▽急性期充実体制加算取得病院では化学療法の実施件数が多いが「外来での実施割合にバラつきがある」点を踏まえて、化学療法実績要件をどう考えるか(関連記事はこちらこちら

▽心臓胸部大血管手術の実績の取り扱いをどう考えるか(急性期充実体制加算では実績要件に盛り込まれていないが、総合入院体制加算では盛り込まれている。心臓胸部大血管手術では「集約化」が求めているが、ど急性期充実体制加算でも施設基準化すべきか)

急性期充実体制加算と総合入院体制加算との施設基準比較(中医協総会(1)2 231108)

急性期充実体制加算取得病院での心臓手術実績の状況(中医協総会(1)3 231108)



この点については、「総合入院体制加算から急性期充実体制加算に移行したのちも、産科・小児科・精神科入院医療が提供されるような評価を検討すべきである。300床未満病院の施設基準廃止は病院経営、地域医療提供体制に大きな影響を及ぼす点を踏まえた検討が求められる。化学療法の外来移行は地域医療機関との役割分担なども勘案して判断すべき。心臓手術の施設基準化を行う場合には、すでに加算を取得している病院の経過措置を十分に設けるべき」(長島委員)、「300床未満病院の施設基準は『規模によらない評価』として合理性があり、廃止は慎重に考えるべき。抗がん剤治療については、小児医療機関などでは外来移行が困難である点等を踏まえて検討すべき」(太田委員)、「急性期充実体制加算と総合入院体制加算との役割をより明確化し、周知することがまず必要である。心臓手術実績を急性期充実体制加算の施設基準に組み入れた場合、かえって『実績確保のために症例が分散してしまわないか』(集約化に逆行しないか)を十分に確認すべき」(池端委員)、「急性期充実体制加算の要件・基準は緩和すべきでない。300床未満病院は地域に実態を見て廃止が妥当であろう。外来化学療法の『実績』を要件化すべき。心臓手術については急性期充実体制加算でも要件化を図るべき」(松本委員)といった様々な視点での意見が出されました。

急性期充実体制加算と総合入院体制加算との役割イメージ(中医協総会(1)1 231108)



こうした意見を踏まえながら、「急性期充実体制加算の施設基準等をどのように見直していくべきか」を今後詰めていくことになるでしょう。



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