訪問看護の機能強化と同時に不適切事例の適正化・効率的なサービス提供も進めよ、退院当日の複数回訪問看護も適切に評価—中医協総会（2）

2023.10.23.（月）

訪問看護の機能強化をさらに図るとともに、「不適切事例の適正化」「効率的なサービス提供」を同時に進めていく必要がある—。

その際、機能強化型訪問看護ステーションでは「専門の研修を修了した看護師の配置」が努力義務となっているが、「義務化」については配置状況（配置済ステーションは4割に満たない）を踏まえて適切に検討していく必要がある—。

退院当日の訪問看護について、現在は「1回の退院支援指導加算の算定」しか認められていないが、複数回の訪問看護が必要な利用者に適切に対応できるような報酬対応を考える必要があるのではないか—。

10月20日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われています（同日の「医療・介護・障害福祉サービス連携」に関する記事はこちら）。

24時間体制を「効率的」に行うとともに、看護師の負担軽減を図れ

2024年度の診療報酬改定は、「介護報酬」「障害福祉サービス等報酬」との同時改定になるため、「医療・介護・福祉の連携強化」が重要論点の1つとなります。

この点、医療保険・介護保険の双方から給付がなされる「訪問看護」についても、同時改定ゆえに「医療・介護の足並みを揃えた報酬の見直し」が大きく進むと見込まれます。厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨医療会長は、10月20日の中医協総会に、医療保険の訪問看護に関して次の8項目の論点を掲げ、中医協に議論を要請しました。
（1）24時間対応体制の確保
（2）機能強化型訪問看護ステーション
（3）集合住宅等における効率的な訪問看護提供
（4）精神科訪問看護
（5）医療ニーズの高い利用者の退院支援
（6）周産期・乳幼児への訪問看護
（7）オンライン請求開始に伴う訪問看護療養費明細書等の対応
（8）介護保険における訪問看護との制度上の差異解消

まず（1）は、訪問看護に強く求められている「医療ニーズの高い重度者への24時間・365日対応」をいかに推進していくべきかとの論点です。

24時間対応を行うためには「多くの看護師を雇用する」ことが必要となり、これまでの診療報酬・介護報酬改定で「大規模化、機能強化」に向けた対応が順次図られ、現場もその方向に進んできています。その対応の1つに【24時間対応体制加算】があります。名称どおり「利用者やその家族等からの電話等による連絡・相談に常時対応でき、必要に応じて緊急対応（訪問）を行うことができる体制」を敷く訪問看護ステーションを評価するものです。

この加算の取得要件を見ると、▼当該訪問看護ステーション以外の施設・従事者を経由するような連絡体制に係る連絡相談体制、訪問看護ステーション以外の者が所有する電話を連絡先とすることは認められない▼24時間対応体制に係る連絡相談を担当する者は、原則として当該訪問看護ステーションの保健師・看護師とする—といった事項が定められています。

前者については「電話対応等の外部対応を認めることはできないのか」、後者については「事務スタッフによる連絡相談対応を認めることはできないのか」との声もあります。24時間対応加算加算をより取得しやすくすることで、利用者・家族の安全・安心が可能になるのではないか、との思いからの声と言えます。

この点については、診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）が「前者については『迅速対応』の観点から外部委託を認めるべきではないが、後者については『働き方改革』の観点から看護師・保健師以外のスタッフによる電話対応を認めてもよいのではないか」との考えを示しています。電話相談の内容を見ると「訪問日時の確認」「訪問時間の変更」など、保健師・看護師による急ぎの対応が必要でないものの少なくありません。今後、意見を踏まえた（上記）基準の緩和などを検討していくことになるでしょう。

また、多人数の看護師が確保されていたとしても「24時間対応」を行う看護師には身体的にも精神的にも厳しい負担がかかります。現場もこうした負担を放置せず、例えば「ICTの活用」や「夜間対応した翌日の勤務体制調整」などの取り組みを行っていますが、「勤務間インターバルをとる」など、看護師の負担をダイレクトに軽減する取り組みは十分には進んでいないようです。眞鍋医療会長は「負担軽減に積極的に取り組む訪問看護ステーションの評価をどう考えるか」との論点を提示し、委員から反対意見・慎重意見は出ておらず、木澤晃代専門委員（日本看護協会常任理事）はこの方向での評価見直しに強い賛意を示しています。

こうした評価が「看護スタッフの負担軽減→看護スタッフの確保→質の高い訪問看護提供」に繋がっていくのではないかと期待されます。

機能強化型訪問看護ステーション、「専門の研修受けた看護師」を義務化すべきか

また（1）の「大規模化・機能強化による24時間・365日体制確保」策の一環として、（2）の機能強化型訪問看護ステーションが設けられ、昨年（2022年）7月時点で835の訪問看護ステーションが機能強化型となっています（7名以上の常勤看護師を配置し、年間20件以上のターミナルケア実績などを持つ「機能強化1」が477事業所、5名以上の常勤看護師を配置し、年間15件以上のターミナルケア実績などを持つ「機能強化2」が245事業所、退院時の共同指導／主治医指示に係る医療機関との連携などに着目した「機能強化3」が113事業所）。

この機能強化型訪問看護ステーションについては、2022年度の前回診療報酬改定で「さらなる機能強化を目指し、『専門の研修を受けた看護師（専門看護師、認定看護師、特定行為研修を終了した看護師など）の配置』を望ましい要件とする」旨の見直しが行われました（関連記事はこちら）。

その配置状況を見ると、機能強化1：36.3％、機能強化2：22.0％、機能強化3：21.2％となっています。

診療報酬改定で「専門人材の配置」を促すオーソドックスなパターンとして、「まず『望ましい要件』や『努力義務』規定を置き、現場の努力を促す」→「相当程度、専門人材配置が進んだ段階で、施設基準などに盛り込む（つまり義務化する）」という手法がとられます。

現在の配置状況から「相当程度、専門の研修を受けた看護師の配置が進んでおり、義務化を検討すべき」と見るべきか、「配置はまだ十分に進んでいない。義務化は時期尚早である」と見るべきかが、2024年度の次期改定に向けた論点の1つになります。

この点については「専門の研修を受けた看護師の配置は4割に届いていない。もう少し見守る必要がある」（長島委員）、「病院と異なり、機能強化型であっても訪問看護ステーションの看護師配置はそれほど潤沢ではなく、簡単に研修を受講をできる環境にはない（代替となる看護師確保もそう簡単ではなく、義務化は時期尚早）」（診療側の江澤和彦委員：日本医師会常任理事）、「特定行為研修を修了した看護師は『臨床推論→医師への的確な情報提供・進言』を行えるなど、その配置は極めて有益であるが、手順書を交付する医師側の理解が十分に進んでいない面もあるようだ（この場合、宝の持ち腐れになってしまいかねない）。かかりつけ医機能を医療機関の理解促進と、特定行為研修を修了した看護師の育成・配置促進とをセットで進めていくべき」（診療側の池端幸彦委員：日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）と慎重意見が出る一方で、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「がん患者の訪問看護利用などが増えてきているが、一方で末期がん利用者は増えていない。より専門性の高い訪問看護提供に期待が集まっている。状況を見ながら『専門の研修を受けた看護師』の配置義務化なども検討していく必要がある」との考えを示しています。

診療側からの「時期尚早」との声にも、支払側の「義務化で配置を促進すべき」との声にも頷ける部分がありますが、長島委員の指摘するように「配置済が4割に満たない」中での義務化は厳しいものがあるかもしれません。なお、木澤専門委員は「仮に義務化する場合でも現場負担を考慮し、十分な経過措置をとってほしい」と求めています。

不適切事例の是正、効率的な訪問看護の評価適正化を進めよ

一方、（3）は「訪問看護利用者が増えてきた（医療保険の訪問看護は2001年から23年にかけて3.9倍、介護保険の訪問看護は同じく9.9倍）中で、適正かつ効率的なサービス提供が強く求められてきている」ことを意識した論点と言えます。

まず、訪問看護提供の実態を見ると、次のように一部に「不適切なサービス提供を行っているのではないか」と思われるケースがあります。

▽訪問看護療養費（医療保険）の利用者1人・1か月当たり請求額は「3万円台が最も多い」「平均でも9万8125円」状況だが、約1％の利用者は「60万円以上」となり、最高額は116万2640円であった（2023年6月審査分）

▽緊急訪問看護加算（利用者・家族等の求めに応じ、主治医の指示に基づいて緊急に訪問看護を実施した場合の加算）について、、「月1日算定が最も多い」「月平均2.6日算定」のところ、約1％の利用者は「毎日算定」している

▽複数名訪問看護加算（▼末期がん患者など（いわゆる別表7）▼在宅で人工呼吸器等を使用する者（いわゆる別表8）—などに複数名で訪問看護を行う場合の加算）について、「月1日算定が最も多い」「月平均8.8日算定」のところ、約9.6％の利用者は「毎日算定」している（）

▽難病等複数回訪問加算（別表7・別表8の利用者等に、1日2回・3回以上訪問看護を行う場合の加算）・精神科複数回訪問（精神科在宅患者支援管理料を算定する利用者に、1日2回・3回以上訪問看護を行う場合の加算）について、「月1日算定が最も多い」「月平均10.2日算定」のところ、約12.6％の利用者が「毎日算定」している

こうした状況については、「約1％の連日加算算定などの外れ値にはまず審査で対応するのがセオリーではないか。利用者の状態によっては頻回・高額な算定になるケースもあると思われ、報酬上の手当ては丁寧に検討すべき」（長島委員）、「詳細な実態調査を行い、まず指導・監査を行ってはどうか。質の考慮せずに適正化のみを考えることは好ましくない」（江澤委員）、「本当にそうした頻回な訪問看護が必要であるのか、中身を詳しく分析し、場合によっては適正化を検討すべき」（支払側の松本委員、佐保昌一委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局長）といった声が出ています。「頻回な加算算定」に適切な理由があるのかどうかの確認がまず行われる見込みです。そのうえで「不適切な算定であり、現行ルールでは査定が難しい」となれば、報酬上の対応（算定回数上限設定など）が検討される可能性が出てきます。

また関連して眞鍋医療課長は、介護保険の訪問看護では「訪問看護ステーションと同一建物、同一敷地内や隣接する敷地内の建物に居住する利用者等に対して訪問看護を提供する」場合に報酬が減額される仕組みがあるが、医療保険の訪問看護では「同一敷地内建物等に居住する利用者」であっても、同一日に同一の建物に居住する「3人以上」に訪問看護を行わなければ低い報酬（訪問看護基本療養費（II）など）の算定とはならない点を問題視しています。

この点、松本委員は「介護報酬の仕組みにあわせるべき」と進言しています（同一日に同一の建物に居住する2人に訪問看護を行った場合でも、その効率性に鑑みて「低い報酬」とせよとの考え）。

精神科訪問看護、利用者へのサービス・ケアの内容を踏まえた評価体系の見直しを検討

他方、（4）の精神科訪問看護は「精神疾患患者の地域移行（入院→在宅）を進めるに当たり、極めて重要な医療サービス」となります（精神疾患患者・家族の状況を踏まえた指導等を行うとともに、相談等等の在宅療養支援を行う）。

ただし、次のような問題点があることが眞鍋医療課長から報告されました。

▽訪問看護ステーションの利用者に占める精神科訪問看護利用者割合が80％以上のステーションでは、精神科訪問看護利用者は、他と比べてGAF尺度の判定が低い（精神面が不安定）傾向にあるが、GAF尺度40以下の利用者の受け入れ状況にはばらつきがある（精神面が「極めて」不安定な利用者の受け入れにバラつきあり）

▽「GAF尺度による利用者の状態の評価方法に関する研修」は、精神科訪問看護基本療養費を算定するすべての看護師等が受講しているわけではない（研修未受講の看護師等もおられる）

▽精神科訪問看護利用者割合が80％以上の訪問看護ステーションでは、24時間対応体制加算や特別管理加算の届け出が少なく、看護職員等1人当たりの別表7・8該当者の受け入れも少ない（「機能強化の度合いが低い」とも読める）

▽身体合併症を有する精神科訪問看護の利用者への対応について、「利用者に占める精神科訪問看護の利用者割合が高い」ほど、対応可能な状態が少ない

こうした状況について中医協では、「GAF尺度スコアが低い患者割合、身体合併症を有する精神疾患患者の割合などの新たな評価軸で、精神科訪問看護の報酬を整理し直すことも考えられるだろう。ただし、その際には『不自然に特定の患者のみを扱う訪問看護ステーション』が登場しないか、など、地域での訪問看護ステーションの役割全体を見た評価が必要となる」（長島委員）、「ケア・サービスの内容などに応じて、報酬にメリハリをつけることを考えてはどうか」（佐保委員）、「ケア・サービスの内容を詳細にみたうえで、GAF尺度スコアが低い患者割合などの新たな切り口での評価を考えてはどうか」（松本委員）といった意見が出ています。委員の意見を踏まえて「一定の報酬体系見直し」が検討されることになるでしょう。

「退院当日の複数回訪問」が必要な利用者に、十分な対応を行える報酬上の対応を検討

また（5）は、「退院当日に複数回の訪問看護が必要な利用者」（例えば長期間の入院から在宅に移行するに当たり、状態が不安定なために退院当日にも手厚い訪問看護対応が必要なケースなど）へ、どのような対応を行うべきかという論点です。

医療保険では「退院当日の訪問看護」について、訪問看護基本療養費を算定することはできず、「退院支援指導加算」のみの算定となります（関連記事はこちら）。

このため、上記のような患者で「退院当日に複数回の訪問看護」を行っても、1回の「退院支援指導加算」算定しか認められません。これでは「利用者が在宅に移行したくても、安心して退院できず、入院期間がさらに長期間してしまう」のではないかと心配する向きもあります。

この点については「退院当日のケア内容をみると病状観察なども多く、どこまで複数回訪問が必要なのか見えにくい。現在の課題をより明確に示すべきではないか」（松本委員）、「より多くのデータを踏まえ、退院当日の複数回訪問のニーズを見極めるべきではないか」（長島委員）といった意見が出ましたが、池端委員は「医療的ケア児など、超長期間入院生活を送り、やっと退院するとなった際には、訪問診療を行う医師、訪問看護を提供する看護師が患児宅で待ち構え、機器の設置などの確認、家族によるケアの留意点などを詳しく指導し、一定期間は手厚い訪問診療・訪問看護が必要になる。言わば『退院当日に最も高いハードル』があり、是非、『退院当日の複数回訪問』を診療報酬でもしっかり評価してほしい」と現場の声を示しています。木澤専門委員も「退院当日の複数回訪問の評価」を強く求めています。

眞鍋医療課長も、「人工呼吸器装着患者が在宅移行した当日に、呼吸状態が悪化し2回目の緊急訪問看護が必要になった」「末期がん患者が在宅移行した当日に、痙攣などが生じ2回目の緊急訪問看護が必要になった」ケースを紹介しており、今後、実態を踏まえた対応（退院当日の複数回訪問の評価）がより具体的に検討されます。

訪問看護における「医療保険・介護保険の運用上の差異」を解消へ

また、（6）から（8）については、次のような方向性が見えてきています。

▽（6）の周産期・乳幼児への訪問看護を充実するため、例えば、社会的ハイリスク妊産婦（家庭環境におけるハイリスク要因を有する妊婦）への対応として、多職種連携による支援が求められている中で、【ハイリスク妊産婦連携指導料】などのカンファレンスには訪問看護ステーションの看護師等の参加」を明確に位置づける、機能強化型訪問看護ステーションの要件に「乳幼児対応」などを明確に位置づける（ただし、市町村の実施する「産後ケア事業」などとの役割分担を明確化する）

▽（7）で、オンライン請求開始に伴い、より質の高い医療・看護の実現に向けてレセプト情報の利活用を推進する観点から「傷病名の記録方法」などを標準化していく

▽（8）で、介護保険の訪問看護との制度上の差異を埋めるため、医療保険の訪問看護について▼運営規程に「虐待の防止のための措置に関する事項」を定める▼管理者について「同時に他の訪問看護ステーション等を管理する」ことも認める—といった対応を図る

関連して江澤委員は「介護報酬の施行時期も、診療報酬と同じく『6月』とすべき。訪問看護では、医療保険・介護保険を切り替えながら利用する者も少なくない」と提言しています（関連記事はこちら）。

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