地域包括ケア病棟、救急患者の受け入れ・介護サービス等との連携などさらに強化、入院料逓減制は意見割れる—中医協総会（1）

2023.11.15.（水）

地域包括ケア病棟での「高齢の救急搬送患者」受け入れをより強化するために、どのような方策が考えられるか—。

地域包括ケア病棟の施設基準において、計算対象から短在3患者を除外し「不公平の是正」「地域包括ケア病棟の本来の役割強化」を目指してはどうか—。

地域包括ケア病棟に入院料の逓減制を導入し、「より早期の在宅復帰」を促することについて、どのように考えるか—。

地域包括ケア病棟と介護保険サービス・障害福祉サービスとの連携をより強化していくために、「在宅医療提供実績」のカウント対象拡大や、入退院支援加算の施設基準見直しなどを検討してはどうか—。

11月15日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が行われました（関連記事はこちら）。同日の中医協総会では「回復期リハビリ病棟」や「働き方改革」、「認知症治療薬レケンビ（レカネマブ）の薬価算定ルール」なども議題にあがっており、これらは別稿で報じます。

地域包括ケア病棟での「高齢の救急搬送患者」受け入れをより強化する方策を検討

回復期入院医療に関しては、これまでにも中医協総会、中医協と社会保障審議会・介護給付費分科会との意見交換会、入院・外来医療等の調査・評価分科会などで議論が重ねられてきました。これらの議論を踏まえて、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は、地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料含む、以下同）に関しては次のような論点を提示し、中医協に議論を要請しました（関連記事はこちら）。

（1）地域包括ケア病棟において高齢者等の救急搬送患者の受け入れを推進することをどう考えるか

（2）短期滞在手術等基本料3の算定が多い地域包括ケア病棟が、地域包括ケア病棟の指標において「他の地域包括ケア病棟とは異なる傾向がある」ことを踏まえ、指標のあり方をどう考えるか

（3）地域包括ケア病棟入院料算定患者の1日あたりの医療資源投入量（包括範囲）が、入院後に「徐々に低下する」傾向であることを踏まえ、入院料のあり方をどう考えるか

（4）「地域包括ケア病棟に求められる在宅復帰支援の役割」「地域包括ケア病棟に入院する患者の6割以上が要支援１以上であること」などを踏まえ、施設基準で求める「在宅医療等の実績」のうち訪問看護と訪問リハビリの実績評価をどう考えるか

（5）地域包括ケア病棟等を有する医療機関における入退院支援では、より介護サービス事業者や障害サービス事業者等との連携を強化してはどうか

まず（1）は、Gem Medでも繰り返し報じている「高齢の救急搬送患者を急性期病棟で受けていくべきか、地域包括ケア病棟で受けていくべき」かという論点です。前者については「急性期病棟にも介護福祉士等の配置を進めるべきではないか」という提案がなされ、後者については、例えば「救急搬送患者を直接地域包括ケア病棟で受け入れるために【在宅患者支援病床初期加算】を充実してはどうか、また急性期病棟から地域包括ケア病棟への下り搬送受け入れを強化するために【急性期患者支援病床初期加算】を充実してはどうか」といった提案もなされています（関連記事はこちら）。地域包括ケア病棟をもつ病院では「非常に積極的に救急搬送患者を受け入れる」ところと、「救急搬送患者受け入れに非常に消極的」なところがあり（つまり対応に大きなバラつきがある）、どういった対応が相応しいのか検討が進められてきています（関連記事はこちら）。

入院・外来医療等の調査評価分科会の調査結果からは「地域包括ケア病棟に直接入棟した救急搬送患者やウォークイン患者」では、「急性期病棟から地域包括ケア病棟に入棟した患者」に比べて、▼医療的に不安定である▼医師による診察の頻度・必要性が高い▼看護師による直接の看護提供の頻度・必要性が高い—ことなどが分かっており、投下コストも大きくなることから「報酬上の手当て」（【在宅患者支援病床初期加算】の充実など）を検討する必要がありそうです（関連記事はこちらとこちら）。

眞鍋医療課長は、新たに「地域包括ケア病棟における1人１日あたり医療資源投入量（包括範囲）は、いずれの入棟元でも救急搬送患者の方が高かった」というデータを提示しています。ここからも「救急搬送患者の受け入れコスト」に対する報酬上の手当ての必要性が伺えます。

中医協では、こうした状況・データを踏まえて「地域包括ケア病棟において高齢の救急搬送患者等受け入れを推進していく」という方向性については診療側委員・支払側委員ともに概ね賛同しました。ただし評価手法については若干の考え方の差がありそうです。

診療側からは、「13対1看護配置の地域包括ケア病棟では、受け入れ対応に限界があり、人員配置の更なる強化を可能とするような、さらなる対応（加算等）が必要である」（長島公之委員：日本医師会常任理事）、「地域包括ケア病棟を持つ病院の多くは急性期病棟とのケアミクスであり、救急搬送患者を急性期病棟で受け入れるか、地域包括ケア病棟で受け入れるかは、患者の病態等をみながら医師が適切に判断しており、結果、『地域包括ケア病棟への直接入棟患者が少ない』ように見える。地域包括ケア病棟では13対1看護配置であり、対応可能症例は限られている。今後、地域包括ケア病棟での救急搬送受け入れ機能を強化する必要があり、より手厚い人的配置が可能になるような加算増点等を検討すべき」（太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）、「地域包括ケア病棟への救急搬送だけでなく、ウォークイン患者の受け入れも十分に評価すべき。例えば介護施設と地域包括ケア病棟とが連携し、具合の悪い患者を直接受け入れる取り組みが進んでおり、これは救急搬送負担の軽減にもつながっている」（池端幸彦委員：日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）、「特に夜間の看護配置充実を可能とする対応を検討してほしい」（木澤晃代専門委員：日本看護協会常任理事）など、「加算の充実」を求める声が多く出ています。

また支払側からは「救急搬送患者では医療資源投入量が多いと考えられ、『一定期間に限った評価』には検討の価値がある。医療資源投入量等のデータに基づき、ケースごとに適切な評価を行うべき」（松本真人委員：健康保険組合連合会理事）と、加算充実を理解する見解も示されましたが、「救急搬送患者受け入れを促進するために、施設基準（在宅患者受け入れ割合など）の工夫を検討してはどうか」（眞田享委員：日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理）といった声も出ています。

今後、意見を踏まえながら加算、施設基準双方の側面で「どういった対応が現実的、かつ望ましいのか」を検討していくことになります。

地域包括ケア病棟の施設基準において、計算対象から短在3患者を除外してはどうか

また（2）は、一部病棟の地域包括ケア病棟において「短期滞在手術等基本料3のみを算定する患者」を多く受け入れており、そうした病棟では当然ながら▼家庭から入棟した患者割合が高い▼自宅等に退棟する患者割合が高い▼平均在棟日数が短い—という特徴があり地域包括ケア病棟の施設基準（自宅等から入棟した患者割合要件、在宅復帰率要件など）をクリアしやすくなっている点をどう考えるか、という論点です。

この点、地域包括ケア病棟の設置目的に照らせば「短期滞在手術等基本料3患者を多く受け入れる」ことが必ずしも適切であるとは考えにくく、入院・外来医療等の調査評価分科会では「地域包括ケア病棟における在宅復帰率などの計算対象から、短期滞在手術等基本料3患者を除外してはどうか」といった方向性が打ち出されています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

中医協では、松本委員が「短期滞在手術等基本料3患者を在宅復帰率計算などに組み入れれば、当然、要件クリアしやすくなる。計算方法の見直し（計算対象からの除外など）が必要である」と主張。

診療側委員は、この考えに理解を示したうえで、「これまで、看護必要度計算に関しては『短期滞在手術等基本料3を除外する』ことが明確であるが、在宅復帰率計算には入れて良いのか、入れてはいけないのかが必ずしも明確でなかったと言える。今後、在宅復帰率計算から除外するとした場合には、必要な経過措置を設けるなどし、現場が混乱しないように留意すべき」（長島委員・太田委員）と注文を付けています。

なお、急性期病棟における「短期滞在手術等基本料3患者の取り扱い」に関する議論も行われており、全体を見た対応が詰められていくことになるでしょう（こちら）。

地域包括ケア病棟への入院料逓減制、導入の是非を巡り診療側・支払側が大きく対立

他方、（3）は地域包括ケア病棟入院料で「逓減制」（入院期間が長くなるにつれ入院料を低く設定する仕組み）を導入すべきか否かという論点です。

例えばDPC制度では、▼入院期間I（在院日数の上位25パーセンタイルまで）：期間IIに17％を上乗せする▼入院期間II（平均在院日数まで）▼入院期間III（平均在院日数経過移行）：期間IIから15％差し引くなど—といった具合に、入院期間が長くなるにつれ入院料を低く設定する逓減制が明確に導入されています。

また、急性期一般病棟入院料では、▼入院から14日以内：450点を加算▼15日以上30日以内：192点を加算▼30日超179日以内：入院基本料のみ▼180日超：入院基本料を15％減算（15％分は患者が全額負担する「選定療養費」として病院が請求可能）—形での逓減制が導入されています。

地域包括ケア病棟に関しては、▼入院から14日以内：初期加算（急性期病棟からの入棟、自宅等からの入棟で点数差あり）▼15日－60日：入院料のみ—という具合です。「初期の評価を手厚くする形で一部逓減制が導入されている」と見ることもできそうですが、15日以降は逓減制は導入されていません。

入院・外来医療等の調査評価分科会では「入院期間が延伸するにつれ、1日当たりの資源投入量が漸減していく」点を踏まえて、「入院が長期間になった場合には、入院料を低く設定する」という本格的な逓減制の導入を検討してはどうか、との議論が行われています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

この仕組みを導入した場合、「より早期に在宅等に復帰する」取り組みが強化されると考えられます（より早期に患者を在宅等に復帰させ、新規患者を受け入れる（回転率を上げる）ことで、地域包括ケア病棟の収益が高くなるため）。

中医協では、松本委員が「診療報酬はサービスの対価であり、医療資源投入量が入院期間とともに下がっていくのであれば、当然、入院料もこれを反映したものとすべき。より早期の在宅復帰を促していく必要がある」と逓減制導入を提唱。

しかし、診療側委員からは「地域包括ケア病棟の入院期間は最大60日間であるが、実際の平均在院日数は30日未満となっている。過不足のない必要な医療が提供され、在宅復帰機能が十分に発揮されていることが分かる。医療資源投入量の減少は、退院に向けて当然のことであろう。一律の逓減制導入は不適切である」（長島委員）、「地域包括ケア病棟の平均在院日数は算定上限（60日）の半分未満であり、適切に運用されていることが確認できる。退院が近づけば医療資源投入量が下がっていくことは当然で、意図的に入院期間を延伸しているわけではない。無理な入院期間短縮の推進は、退院支援が不十分になるなど、悪影響が生じかねない」（太田委員）、「医療資源投入量が、入院期間経過とともに徐々に下がっていくことは当然である」（池端委員）、「地域包括ケア病棟の平均在院日数は30日未満であり、入院期間が長くなるほどN数が少なくなり、リハビリや在宅復帰支援などが重要になってくる点を十分に勘案すべき」（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）など猛反発とも言える声が出ています。

逓減制導入に当たっては、さらに議論・調整が必要と言えそうです。

地域包括ケア病棟や併設訪看ステーションからの「介護保険サービスの提供」強化も検討

また、（4）は地域包括ケア病棟の「在宅医療等の実績」基準（施設基準の一部）を見直してはどうかという論点です。地域包括ケア病棟では、在宅復帰支援が重要な役割の1つであることから、医療保険の訪問看護や訪問リハビリなどの積極的な提供を促すために、下表のような「在宅医療等の実績」基準が求められています（入院料1・3では２つ以上をクリア、入院料2・4では1つ以上をクリアしなければならない）。

この点、次のように「現在のカウント対象では『訪問看護や訪問リハビリでの基準値クリア』施設はそれほど多くない」のですが、「カウント対象を介護保険サービスの実績等にまで拡大すると、基準値を3倍超に厳しくしたとしても『訪問看護や訪問リハビリでの基準値クリア』施設が多くなる」ことが分かりました。

▽地域包括ケア病棟を有する病院から訪問看護・指導等を提供している割合は、入院料1・3、入院料2・4のいずれも1割程度（入院料2・4病院＞入院料1・3病院）にとどまるが、現在のカウント対象である「医療保険の訪問看護・指導料」に、B007－2【退院後訪問指導料】（一定状態の退院患者の円滑な在宅移行・継続を可能とするために、病院スタッフが患家などを訪問し、患者・家族等に在宅療養上の指導を行うことを評価する点数）や、介護保険の訪問看護（医療機関は訪問看護事業を提供する施設とみなすことかできる）を加えてカウントすると、「算定回数100回以上」の施設数が大きく増加する（現在の施設基準では「在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料Iの算定回数が直近3か月間で60回以上」の場合に基準値クリアとなる）

▽地域包括ケア病棟を有する病院の併設訪問看護ステーションから訪問看護を提供している割合は、入院料1・3では約4割、入院料2・4は約2割（いずれもバラつきあり）だが、現在のカウント対象である「医療保険の訪問看護療養費」に、介護保険の「（介護予防）訪問看護」を加えてカウントすると、「算定回数1000回以上」の施設数が大きく増加する（現在の施設基準では「同一・隣接敷地の訪問看護ステーションが、訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基本療養費の算定回数が直近3か月間で300回以上」の場合に基準値クリアとなる）

▽地域包括ケア病棟を有する病院から訪問リハビリを提供している割合は、入院料1・3では約2割、入院料2・4では約１割（いずれもバラつきあり）にとどまるが、現在のカウント対象である「医療保険による訪問看護・指導料」に、B007－2【退院後訪問指導料】や、介護保険の訪問看護（医療機関は訪問看護事業を提供する施設とみなすことかできる）を加えてカウントすると、「算定回数100回以上」の施設数が大きく増加する（現在の施設基準では「在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数が直近3か月間で30回以上」の場合に基準クリアとなる）

地域包括ケア病棟の入院患者には要支援者・要介護者が多く、在宅復帰が地域包括ケア病棟の役割の1つ（ほかに急性期後患者（post acute患者）の受け入れ、在宅患者が急性増悪した場合など（sub acute患者）の受け入れがあり、3機能をすべて果たすことが求められている）であることを踏まえれば、「医療保険対象患者だけでなく、介護保険対象患者についても、より頻回の訪問看護・訪問リハビリ実施を促し、在宅復帰により力を入れてもらう」環境を整えることには一定の合理性がありそうです（介護保険サービスの提供で、退院患者の在宅療養生活がより安定していく）。

この点について中医協では、「地域包括ケア病棟では介護施設等や在宅からの患者受け入れも重要な機能であり、高齢者住宅や介護保険サービスとの顔の見える連携関係構築が重要である。介護保健の訪問看護などをカウント対象に加えることは理にかなっており賛同できる」（長島委員）、「在宅医療実績に介護保険サービスをカウントすることは医療・介護連携の強化につながるため異論はない。ただし、見直しによって在宅医療実績を2つ以上クリアできず地域包括ケア病棟入院料1・３を取得できなくなる病院が出ることも懸念される。試算を事前に行い、大きな影響ができないことを確認したうえで実施してほしい」（太田委員）、「現在の在宅医療実績基準では、地域包括ケア病棟による在宅医療実施の推進に向けた効果が乏しいようだ、地域包括ケア病棟入院料2・4での訪問看護提供などが進む基準を考えるべき」（松本委員）、「地域包括ケア病棟入院料2・4は比較的大規模な病院である。在宅医療・介護連携は極めて重要であるが、地域の状況や在宅医療提供の実態などを踏まえながら基準値を勘案していくべき」（江澤委員）、「訪問看護提供実績に応じた評価など、退院後も患者が在宅生活を継続可能とするような評価を意識してほしい」（木澤専門委員）といった意見が出ています。

介護保険サービスをカウントし、併せて基準値を見直す方向そのものは概ね歓迎されていると言え、今後、具体的に内容を詰めていくことになります。

地域包括ケア病棟と介護・障害福祉サービスとの連携をさらに強化する必要がある

また、地域包括ケア病棟では、重要機能の1つである「在宅復帰支援」をより強力に促すため、施設基準で▼入退院支援・地域連携業務を担う部門の設置▼高点数の入院料1・2では【入退院支援加算1】の届け出—が要件化されています。

また、入退院支援加算1の施設基準では、「転院・退院体制等についてあらかじめ協議を行い、連携する▼保険医療機関▼介護保険の居宅サービス（訪問介護、訪問看護など）▼地域密着型サービス（小規模多機能型居宅介護など）▼居宅介護支援（ケアマネ事業所）▼施設サービス（特別養護老人ホームや老人保健施設など）▼障害者支援法の指定特定相談支援事業者▼児童福祉法の指定障害児相談支援事業者—などが25以上である」こと、「病院の入退院支援部門スタッフ（看護師、社会福祉士）が、各連携機関職員と年3回以上の頻度で対面・オンラインで情報共有を行う」ことなどが定められています。

多くの連携機関（いわば後方受け入れ機関）と「顔の見える関係」を構築することが、円滑な退院・在宅生活継続にとって極めて重要なために設けられている施設基準です。

この点、地域包括ケア病棟では「介護保険サービスとの連携」は相当程度進んでいるものの「連携先介護保険サービスが少ない病院も一部にある」ことや、「障害福祉サービス事業所との連携は十分に進んでいない」ことが明らかになりました。上述のように地域包括ケア病棟の入院患者には要支援・要介護者が6割程度であることを踏まえれば、「介護保険サービスなどとの連携」をさらに強化していくことが重要と考えられます。

これを受け、（5）として、「地域包括ケア病棟」と「介護保険サービス・障害福祉サービス」との連携をさらに強化する方策が考えられないかと眞鍋医療課長は議論を求めているものです。例えば、入退院支援加算1の上記「連携先確保」施設基準について「全体で25か所」という基準値だけでなく、「介護保険サービス●か所以上、障害福祉サービス事業所●か所以上」というサブ基準値を設けることなどが1つの方策として考えられるかもしれません（関連記事はこちら）。

この点について松本委員は「介護・障害福祉サービスと連携し、在宅復帰を促すという役割を適切に果たしていないようだ。新たな実績要件などを盛り込み、在宅復帰を確実に進めてほしい」と、また同じく支払側の佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）や眞田委員も「介護・障害福祉サービスとの連携が不十分で大変残念である。連携強化を進める対応を検討してほしい」との考えを示しています。診療側委員からは異論・反論は出ておらず、今後、具体案を詰めていくことになるでしょう。

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患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）