療養病棟の医療区分を細分化、「リハビリの上限設定、中心静脈栄養の評価制限」などをどう考えるべきか―中医協総会（1）

2023.11.22.（水）

療養病棟の医療区分について、「疾患・状態」と「処置」に分けて精緻化し、現在の3区分から9分に細分化してはどうか—。

療養病棟の区分I（医療区分1・ADL区分1）での疾患別リハビリについて、例えば「1日2単位まで」という算定上限を設けることをどう考えるか—。

現在、中心静脈栄養は「医療区分3」に該当しているが、「対象疾患を汎発性腹膜炎、腸閉塞などに限定し、医療区分3の該当期間に上限を設ける」などの対応を図り、早期離脱を促してはどうか—。

障害者施設等の一部で「透析患者受け入れ」が極めて多い実態を踏まえ、例えば障害者施設等入院基本料において「透析」患者の評価を、療養病棟と同水準となるなどの適正化を図ってはどうか—。

11月22日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が行われました。同日には「薬価制度改革」「後発品使用促進」「精神医療」なども議題にあがっており、これらは別稿で報じます。

経過措置病棟、予定どおり「2024年3月」で終了へ

11月22日の中医協総会では、2024年度の次期診療報酬改定に向け、慢性期入院医療のうち「療養病棟」と「障害者施設等」の2点を議題としました。

まず「療養病棟」については、これまでの入院・外来医療等の調査評価分科会や中医協の第1ラウンド論議を踏まえ、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長から次のような論点が提示されました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。
（1）経過措置病棟をどう考えるか
（2）医療区分の精緻化をどう考えるか
（3）2単位を超えるリハビリ料算定をどう考えるか
（4）中心静脈栄養実施をどのように考えるか

まず（1）の経過措置の取り扱いを見てみましょう。

医療法施行規則では、「療養病床」の看護師等配置・看護補助者配置をそれぞれ「20対1」としていますが、「25対1看護配置の療養病棟」について経過措置として設置が認められ、診療報酬上も経過措置病棟（療養病棟入院基本料の注11、療養病棟2の75％の点数を算定）を認めています。

この点、▼経過措置期限が「来年（2024年）3月末まで」であること▼経過措置病棟のうち「経過措置期限が切れる来年（2024年）4月以降の対応が決まっていない」ところは1施設（診療所）に減少していること—を踏まえ、「経過措置病棟に関する診療報酬上の取り扱いは予定通り来年（2024年）3月末で終了する」考えを診療側・支払側ともに了承しました。

ただし診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）や池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）からは「経過措置期限が切れた後の対応が決まっていても、実際に移行を行った場合に、人員確保が難しいなどの困難に直面するケースも出てくると思う。経過措置病棟の実際の移行状況を丁寧にフォローしてほしい」などの要望が出ています。

療養病棟の医療区分を疾患状態×処置に細分化、診療側は現場影響を確認せよと要望

また（2）は、入院・外来医療等の調査評価分科会議論を踏まえて、医療区分を現在の「3分類」から「疾患・状態と処置等を組み合わせた９分類」に精緻化してはどうかという論点です。

現在の医療区分は（a）一定の疾患・状態に該当するか（b）一定の処置を行っているか—という2つの軸で「どの区分に該当するか」が判断されますが、同じ医療区分に該当する患者でも「（a）の疾患・状態で該当する患者」と「（b）の処置で該当する患者」とで医療資源投入量に大きな違いのあることが分かりました（関連記事はこちら）。
【医療区分3】

【医療区分2】

【医療区分1】

また、（a）の「疾患・状態」と（b）の「処置」とをクロスして「医療資源投入量」を比較すると（「疾患・状態の医療区分３、かつ処置等の医療区分１」「疾患・状態の医療区分３、かつ処置等の医療区分2」「疾患・状態の医療区分３、かつ処置等の医療区分2」・・・）、数のように「医療資源投入量に大きな差がある」「同じ医療区分の患者でも、処置の内容が変われば医療資源投入量に差がある」ことも分かりました（関連記事はこちら）。

こうした状況を踏まえれば、医療区分を例えば次のような9つに精緻化し、それぞれの医療資源投入量を踏まえた入院基本料を設定することが好ましいのではないかと考えられます（この9つの医療区分に3つのADL区分をかけあわせ27種類の入院基本料区分を設けることが考えられる）。
▽「疾患・状態」が医療区分3、「処置」が医療区分3
▽「疾患・状態」が医療区分3、「処置」が医療区分2
▽「疾患・状態」が医療区分3、「処置」が医療区分1
▽「疾患・状態」が医療区分2、「処置」が医療区分3
▽「疾患・状態」が医療区分2、「処置」が医療区分2
▽「疾患・状態」が医療区分2、「処置」が医療区分1
▽「疾患・状態」が医療区分1、「処置」が医療区分3
▽「疾患・状態」が医療区分1、「処置」が医療区分2
▽「疾患・状態」が医療区分1、「処置」が医療区分1

この精緻化方向にも診療側・支払側から明確な異論は出ていません。ただし「精緻化された区分へ円滑に移行するための配慮が必要である」（診療側の長島委員）、「精緻化・細分化で経営が成り立つのかの試算をしっかり行ったうえで精緻化を行うべき」（診療側の池端委員）、「精緻化・細分化による経営への影響を見たうえで是非を判断したい。事務負担も考慮し区分の集約化も検討すべき」（診療側の太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）と、診療側を中心に注文がいくつかついています。

今後、試算結果も踏まえて医療区分の精緻化・細分化内容を詰めていくことになるでしょう。

また関連して、「療養病棟1では医療区分2・3の患者割合が80％以上、療養病棟では医療区分2・3の患者割合が50％以上」という施設基準をどう考えるのか、という論点も浮上しました。

この点について支払側の松本委員は「療養病棟2の基準値（医療区分2・3割合50％以上）の厳格化・引き上げを行うべき。医療の必要性の低い患者を多く受け入れる療養病棟は、介護医療院などへの移行を進めるべき」との考えを提示。

これに対しては、診療側から「医療区分1の患者は『医療の必要性が低い』わけではない点を十分に認識すべき」（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）、「医療区分と基準値の双方を大きく見直せば現場は大混乱する。今回は医療区分のみを精緻化し、その後の状況を踏まえて基準値を検討していくべき。また、例えば『疾患・病態、処置のいずれかが医療区分2・3』である患者は医療区分2・3とカウントして、療養病棟1の80％以上・療養病棟2の50％以上をクリアしているかを見るなどの配慮をしてほしい」（池端委員）との反論が出ています。

ただし、療養病棟2の基準値（医療区分2・3の割合が50％以上」を引き上げた場合、「介護保険施設では対応困難な医療ニーズを抱えるが、医療区分2・3には該当しない」患者の行き場が非常に限定されてしまうことを懸念する声もあり、今後、慎重に議論が進められることでしょう。

療養病棟のリハビリ、出来高算定を「1日2単位まで」などに制限してはどうか

また（3）は、療養病棟の入院料I区分（医療区分1・ADL区分1）において「リハビリ実施が他の入院料と比べて著しく多い」ところから、療養病棟のリハビリ料算定をどう考えるかという論点が浮上してきたものです。

療養病棟1の入院料I区分では、1日のリハビリ実施量が平均値で3.22単位、中央値で3.00となっていますが、これは「地域包括ケア病棟でも多い量である」と言えそうです。

「入院料の低いI区分（医療区分1、ADL区分1）では、出来高算定可能な大量のリハビリを必要量よりも多く実施し、低い入院基本料を補っているのではないか」と見る識者もおられ、眞鍋医療課長は「療養病棟における2単位を超えるリハビリの評価をどう考えるか」と中医協に検討要請しました。例えば、「地域包括ケア病棟でも1日1－2単位のリハビリ提供を行うケースが多い点を踏まえれば、療養病棟の区分Iでは『1日2単位を超えるリハビリ』は算定不可とする」などの対応案が頭に浮かんできます。

この点、支払側の松本委員は「医療ニーズの高い患者へのリハビリ提供は重要であるが、I区分でのリハビリ量は明らかに多いようだ。回復期機能を持つ地域包括ケア病棟でも1日3単位以上のリハビリは少ないことなどを踏まえて、少なくともI区分のリハビリ料算定は適正化すべき」との考えを示しました。

これに対し診療側委員は「療養病棟全般でのリハビリ算定制限」と眞鍋医療課長提案を受け止め、「地域によっては療養病棟が回復期リハビリ病棟の代替的機能を果たしているところもある。また介護保険リハビリでは不十分と医師が判断し、医療保険リハビリを療養病棟で継続するケースもある。リハビリが必要な入院患者に、適切かつ十分にリハビリを提供できる環境は維持すべき」（長島委員）、「療養病棟すべてで『リハビリは1日2単位まで』となれば、必要なリハビリ提供が阻害されてしまう。一律適用には反対する」（池端委員）、「機能回復のために療養病棟でリハビリを行い、在宅復帰を目指すケースも少なくない。一律のリハビリ料算定制限に反対である」（太田委員）などの慎重対応を強く求めました。

議論の経過を辿れば「問題になっている『区分I』についてリハビリ料算定制限を設ける提案であろう」と考えられますが、診療側が自ら論点に掲げてしまった「療養病棟全般でリハビリ料算定制限」も議題に上がってくるかもしれません。今後の議論の行方に注目が集まります。

なお、松本委員は「地域で回復期リハビリ病院が少なく、療養病棟でリハビリ提供をせざるを得ないというのであれば、療養病棟から回復期リハビリ病棟への移行を検討するのが筋であろう。医療資源の乏しい地域での回復期リハビリ病棟設置基準の緩和議論もなされている」と付言しています。

療養病棟での中心静脈栄養、医療区分3評価に「対象疾患等限定・期間設定」行うべきか

他方（4）は、従前から議論が継続されている「中心静脈栄養からの早期離脱」をどう進めるか、という論点です。

中心静脈栄養の実施期間が長ければ感染リスクが上昇してしまうため「早期離脱が重要である」点に疑いはありませんが、2018年から2022年にかけて「中心静脈栄養を実施されている患者割合が10％未満の施設」割合は減少し、逆に「50％以上の施設」割合が増加しているというデータがあり、さらなる「早期離脱に向けた取り組み」を進める必要がありそうです。

眞鍋医療課長は、入院・外来医療等の調査評価分科会の議論や学術論文なども踏まえ、▼療養病棟における中心静脈栄養の評価について「一定の上限日数を設ける」こと▼静脈経腸栄養ガイドライン等で「経腸栄養が禁忌かつ静脈栄養が適応とされていない疾患」（汎発性腹膜炎、腸閉塞、難治性嘔吐、麻痺性イレウス、難治性下痢、活動性の消化管出血など「以外」）については医療区分2として評価する（現在は医療区分3）こと—などを検討してほしいと中医協に要請しました。

（参考）静脈経腸栄養ガイドラインなどでは、中心静脈栄養か？経腸栄養か？を選択する際の基準として▼腸が機能している場合は、経腸栄養を選択することが基本である▼「経腸栄養が不可能な場合」や「経腸栄養のみでは必要な栄養量を投与できない場合」に静脈栄養の適応となる▼経腸栄養が禁忌で、静脈栄養の絶対適応とされるのは「汎発性腹膜炎」「腸閉塞」「難治性嘔吐」「麻痺性イレウス」「難治性下痢」「活動性の消化管出血」などに限定される—としている

この点、支払側の松本委員は「長期間の中心静脈栄養は感染リスクも高まることから、可能な限り早期に離脱ことが患者のためになる。医療区分3での評価は『必要なケースに限定』し、また評価期間にも上限を設けるべき。また医療区分3に該当する限定疾患については、エビデンスに基づいて検討・設定する必要がある」と提案。

これに対し、診療側委員は「中心静脈栄養について、汎発性腹膜炎などの『絶対的適応』になるケースだけでなく、例えば腸管浮腫や長期間絶食後、摂食嚥下リハの長期間中断後などの『相対的適応』になるケースもある。現場実態、患者の意思も尊重した栄養法選択が必要である」（長島委員）、「経腸栄養ガイドラインは急性期・外科を主なターゲットとしているが、急性期と慢性期とでは中心静脈栄養の考え方に大きな違いがある（慢性期では患者・家族の意思を強く尊重することが求められる）。汎発性腹膜炎など以外の患者がすべて経腸栄養可能なわけでもなく、現場医師が栄養法を選択することが重要である。また、急性期病院で中心静脈栄養を実施された患者・家族は『胃瘻』などへの移行を嫌がる。そうした点を踏まえた慎重な検討が必要である。一概に『胃瘻が安全で、中心静脈栄養が危険である』とは言えない」（池端委員）、「上限日数を設ければ、上限超過患者を追い出すような動きが出ないか心配である」（太田委員）、「感染症の治療中、虚弱、回復見込みのある嚥下障害などの患者では、胃瘻の選択をせず、一定期間中心静脈栄養で対応するという相対的適応を認めるべきであろう。胃瘻に強い抵抗を持つ患者・家族も少なくない点、胃瘻造設が困難なケース（出血傾向があるなど）も少なくない点を踏まえるべき」（江澤委員）と述べ、「適応の限定」「上限の設定」案に極めて慎重な構えを見せています。

眞鍋医療課長も「栄養法の選択にあたっては、現場の判断が重要である」点を述べており、一律に「●●疾患以外での中心静脈栄養は医療区分3と認めない」などの機械的対応をするものではない考えを示していますが、難しい論点であり、「人生の最終段階における医療・ケアを、高齢患者自身がどう考えるのか、その意思決定を適切に支援する」という視点も含めて、さらに議論を重ねていく必要がありそうです。

障害者施設病棟での「透析」患者対応、療養病棟と同水準の評価とする

【障害者施設等入院基本料】では、病態の不安定な患者を一定程度受け入れることが求められ、検査や処置が「出来高算定」可能となっています。しかし、脳卒中患者について「療養病棟では検査等が包括評価される」のに対し、「障害者施設では検査等が出来高算定可能である」ことは不公平であるために、病態が同じ患者は「同じ評価とする」との視点で見直しが行われてきてます（一部の病棟では「検査や薬剤を出来高で算定できる」ルールを不当に利用している点が従前から問題視され、是正の必要があった）。前回の2022年度改定では「重度の意識障害を有さない脳卒中患者」についても、療養病棟入院基本料と同じ評価体系とする見直しが行われました（すでに「重度の意識障害を有する脳卒中患者」では療養病棟入院基本料の評価体系と、検査等の出来高算定は認めていない、関連記事はこちら）。

さらに、2024年度改定論議を進める中で、障害者施設等について次のような問題点も浮上してきました（関連記事はこちら）。

▽障害者施設等入院基本料では「重度の肢体不自由児・者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者」が全入院患者の「概ね7割以上」であることが求められるが、12.6％の病棟でそうした患者が7割未満である。特殊疾患病棟では

▽特殊疾患病棟入院料1では「重度の肢体不自由児・者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者」が全入院患者の「概ね8割以上」であることが求められるが、16.7％の病棟でそうした患者が8割未満である

▽上記の「概ね7割以上」「概ね8割以上」をクリアできていない病棟では、「慢性腎不全」患者が多く入院しており、中には「100％慢性腎不全患者である」病棟もある

▽透析患者へのレセプト請求点数を見ると、「療養病棟＜障害者施設」となっている

こうした問題点を解消するために、眞鍋医療課長は、次のような対応を検討するよう中医協に要請しました。

（a）障害者施設等入院基本料など施設基準に定める該当患者割合（上述）について、取扱いを明確化してはどうか

（b）障害者施設等入院基本料における「透析患者に対する評価」を、療養病棟入院基本料に準じた評価としてはどうか

この提案内容に支払側の松本委員は「賛意」を明確に示し、診療側委員も明確な反論していないことから、「概ね了承された」と言えます。

ただし、診療側の太田委員は（b）の「透析患者の評価」について「透析患者では検査などを多く実施するため高コストになる。この点を踏まえて療養病棟には【慢性維持透析管理加算】（1日につき100点）が設けられているが、点数が低いために、療養病棟ではなく出来高の障害者施設へ透析患者が入院することも考えられる。今回の見直しに加え、【慢性維持透析管理加算】を適切な水準に引き上げることをセットで行うべき」と提案しています。今後の最終調整が待たれます。

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地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）