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【2024年度診療報酬改定答申2】生活習慣病管理の報酬、特定疾患療養管理料から生活習慣病管理料（II）への移行で1回当たり13－16点の減収

2024.2.14.（水）

2024年度の次期診療報酬改定に向けて、2月14日に開催された中央社会保険医療協議会・総会において、新点数や新施設基準等の概要が明らかになりました。

●2024年度診療報酬関係の資料（告示内容等）はこちら（中医協資料）

Gem Medでは何回かに分けて答申内容、つまり新点数・新施設基準の大枠を眺めていきます（詳細は3月上旬の告示（点数表や施設基準）、解釈通知等を待つ必要があります）。本稿では「生活習慣病の管理」（生活習慣病管理料、特定疾患療養管理料の見直しなど）に焦点を合わせます。

▽「医療従事者の処遇改善」（看護師、病院薬剤師等の処遇改善、40歳未満勤務医等の処遇改善）に関する記事はこちら

1 生活習慣病管理料、計画書作成・月1回受診などの要件を緩和・廃止し、算定拡大狙う
2 検査を包括しない生活習慣病管理料（II）を新設、外来管理加算との併算定は不可
3 生活習慣病の管理、特定疾患療養管理料は算定不可、生活習慣病管理料へ移行を
4 特定疾患療養管理料→生活習慣病管理料（II）へのシフト、1回あたり13－16点の減収
5 地域包括診療料は点数維持、地域包括診療加算は3点アップ、ケアマネ連携など強化

生活習慣病管理料、計画書作成・月1回受診などの要件を緩和・廃止し、算定拡大狙う

Gem Medで報じているとおり、「かかりつけ医機能」「生活習慣病の管理」に関する診療報酬について、大きな見直しが行われます。例えば、特定疾患療養管理料について生活習慣病（高血圧症、糖尿病、脂質異常症）が対象から除外され、また「生活習慣病管理料と外来医療管理加算との併算定を認めない」「検査を包括しない生活習慣病管理料（II）を創設する」などが行われ、生活習慣病治療を行うクリニックや中小病院において「どういった点数を算定するのか」などの点に注目が集まっています。

まず【生活習慣病管理料】については、▼現行基準を緩和等する管理料（I）▼検査等を包括しない管理料（II）—への区分が行われます（関連記事はこちら）。

前者の【生活習慣病管理料（I）】については、現行の生活習慣病管理料から次のような要件見直しを行うものです。要件緩和が目立ち「取得促進を狙う」見直しと言えます。

【点数の見直し】（40点アップ）
▽生活習慣病管理料→生活習慣病管理料（I）
▼脂質異常症を主病とする場合：（現行）570点→（見直し後）610点（40点増）
▼高血圧症を主病とする場合：（現行）620点→（見直し後）660点（40点増）
▼糖尿病を主病とする場合：（現行）720点→（見直し後）760点（40点増）

【主な要件見直し】
▽「歯科医師（追加）、薬剤師、看護師、薬剤師、管理栄養士等の多職種との連携による生活習慣病管理」を努力義務とする

▽「療養計画書」交付要件について次のような見直しを行う
▼患者・家族等から求めがあった場合には交付しなければならないことを要件化する（2025年度からスタートする「かかりつけ医による書面交付」を先取りして要件化）

▼血液検査結果を「療養計画書と別に手交」または「患者の求めに応じて電子カルテ情報共有サービス（2024年度中にモデル病院で稼働し、2025年度中に本格稼働予定）を活用して共有」し、その旨を診療録に記載している場合には「、療養計画書の血液検査項目についての記載」を不要とする

▼患者の求めに応じて電子カルテ情報共有サービスにおける「患者サマリ」に療養計画書の記載事項を入力した場合には、計画書を作成・交付しているとみなす（患者への丁寧な説明と同意が必要）

▽学会等の診療ガイドラインや診療データベースなどの「診療支援情報」を参考にすることを要件化する（現在は「必要に応じて参考にする」との要件にとどまっている）

▽新たに【外来管理加算】（再診料の加算）の併算定を不可とする

▽現行の「少なくとも1か月に1回以上の総合的な治療管理を行う」要件を廃止する

▽管理料（II）を算定した日の属する月から起算して6か月以内の期間は、管理料（I）を算定できない

▽患者の状態に応じ「28日以上の長期投薬」または「リフィル処方箋交付」が可能な旨を院内の見やすい場所に掲示し、患者から求められた場合に適切に対応する

▽糖尿病患者には、歯周病の診断・治療のため「歯科受診の推奨」を行う

検査を包括しない生活習慣病管理料（II）を新設、外来管理加算との併算定は不可

また後者は、新たに検査を包括しない生活習慣量管理料（II）を新設するものです。

（新）生活習慣病管理料（II）：333点

【算定要件】
▽許可病床数が200床未満の病院、診療所において、▼脂質異常症▼高血圧症▼糖尿病—を主病とする患者（入院患者を除く）に対し、患者の同意を得て治療計画を策定し、その計画に基づいて生活習慣に関する総合的な治療管理を行う

▽生活習慣病管理を受けている患者に対して行った「外来管理加算」「医学管理等」（糖尿病合併症管理料、がん性疼痛緩和指導管理料、外来緩和ケア管理料、糖尿病透析予防指導管理料、慢性腎臓病透析予防指導管理料を除く）の費用は管理料（II）に含む（併算定不可）

▽管理料（II）を算定した日の属する月から起算して6か月以内の期間は、管理料（I）を算定できない

▽管理料（II）を算定すべき医学管理をオンラインで行った場合には「290点」（対面診療の87％）を算定する

【施設基準】
▽生活習慣病管理を行う必要な体制を整備する

▽治療計画に基づく総合的な治療管理は、歯科医師、薬剤師、看護師、管理栄養士等の多職種と連携して実施することが望ましい

▽管理料（II）を算定すべき医学管理をオンラインで行う体制（別に厚生労働大臣が施設基準を定める）を整備する

また、新設する管理料（II）には、次のような加算も設けられます

（新）血糖自己測定指導加算：500点
→「尿病を主病とする患者（2型糖尿病でインスリン製剤を使用していないものに限る）に対し、血糖自己測定値に基づく指導を行う場合（年1回算定可）

（新）外来データ提出加算：50点
→診療報酬の請求状況、生活習慣病の治療管理の状況などの診療内容データを継続して厚生労働省に提出する場合（データ提出加算との併算定は不可）

生活習慣病の管理、特定疾患療養管理料は算定不可、生活習慣病管理料へ移行を

また（2）においては、【特定疾患療養管理料】の対象疾患から、生活習慣病である▼糖尿病▼脂質異常症▼高血圧—が除外されます（特定疾患処方管理加算でも同様の除外が行われる）。一方、アナフィラキシー、ギランバレー症候群が新たに対象疾患に追加されます。

生活習慣病を管理する診療報酬については、中医協の支払側委員から▼現状は【生活習慣病管理料】の要件が厳しいため、代わりに【特定疾患療養管理料】を算定しているように見える▼【特定疾患療養管理料】と【外来管理加算】との併算定が行われているが、どの点数が何を評価するものなのか、極めて曖昧で分かりにくい—などの指摘が出されていました（関連記事はこちら）。

また、昨年（2023年）12月20日の武見敬三厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣の折衝では「生活習慣病を中心とした管理料、処方箋料等の再編等の効率化・適正化により0.25％の適正化を行う」こととされたことなどを受けた見直しです。

特定疾患療養管理料→生活習慣病管理料（II）へのシフト、1回あたり13－16点の減収

ここで気になるのが、「生活習慣病患者についてどういった診療報酬請求を行うのか」という点です。

現在、例えば次のような請求事例が想定されます（薬剤料などを除く）。

（請求例1）
・再診料：73点
・外来管理加算：52点
・特定疾患療養管理料（診療所）：225点
・処方箋料（リフィル以外・その他）：68点
・特定疾患処方管理加算2：68点
→合計：484点

（請求例2）
・再診料：73点
・外来管理加算：52点
・特定疾患療養管理料（診療所）：225点
・処方箋料（リフィル以外・その他）：68点
・特定疾患処方管理加算2：68点
・地域包括診療加算：18－25点
→合計：502－509点

（請求例3）
・再診料：73点
・外来管理加算：52点
・生活習慣病管理料：570－720点
・処方箋料（リフィル以外・その他）：68点
・特定疾患処方管理加算2：68点
→合計：829－979点

（請求例4）
・再診料：73点
・外来管理加算：52点
・生活習慣病管理料：570－720点
・処方箋料（リフィル以外・その他）：68点
・特定疾患処方管理加算2：68点
・地域包括診療加算：18－25点
→合計：847－1004点

生活習慣病のレセイメージ（中医協総会（1）8　231110）

このうち（請求例1）（請求例2）は、「特定疾患療養管理料の対象疾患から生活習慣病が除外される」ために消滅します。

また（請求例3）（請求例4）では、「生活習慣病管理料と外来管理加算との併算定が不可能となる」、「特定疾患処方管理加算の対象疾患から生活習慣病が除外される」ために、大きく見直されます。

上述した「生活習慣病管理料の見直し」や、別稿で報じた「再診料見直し」などを踏まえると、生活習慣病患者へのレセプトイメージは次のようになります。

（請求例A）
・再診料：75点
・生活習慣病管理料（I）：610－760点
・処方箋料：60点
・地域包括診療加算：21－28点
→合計：766－923点

（請求例B）
・再診料：75点
・生活習慣病管理料（II）：333点
・処方箋料：60点
・地域包括診療加算：21－28点
→合計：489－496点

（請求例C）
・再診料：75点
・生活習慣病管理料（II）：333点
・処方箋料：60点
→合計：468点

現在の「請求例4」と「請求例A」とを比較すると、「81点」請求点数が下がり、患者自己負担（×10×0.3）は243円安くなる計算です。生活習慣病管理料から生活習慣病管理料（I）へのシフトで患者負担が一定程度低くなり、算定のハードルが下がることが想定されます。

また、現在の「請求例2」と「請求例B」とを比較すると、「13点」請求点数が下がり、患者自己負担（同）は39円安くなる計算です。

さらに、現在の「請求例1」と「請求例C」とを比較すると、「16点」請求点数が下がり、患者負担は48円安くなる計算です。

もっとも生活習慣病管理料（I）は、現行より要件が少し緩やかになったとは言え、多くの診療所や中小病院では「特定疾患療養管理料から生活習慣病管理料（II）へシフトする」と考えられます。

すると、地域包括診療加算を取得しないクリニックでは「請求例1」→「請求例C」へ（つまり1回16点減）、地域包括診療加算を取得するクリニックでは「請求例2」→「請求例B」へ（つまり1回13点減）シフトするケースが多くなるものと想定されます。今後の推移を見守る必要があります。

地域包括診療料は点数維持、地域包括診療加算は3点アップ、ケアマネ連携など強化

このほか【地域包括診療料】など（地域包括診療料、地域包括診療加算、認知症地域包括診療料、認知症地域包括診療加算）については、次のような見直しが行われます（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

【点数見直し】
▽地域包括診療料
▼診療料1：1660点（見直しなし）
▼診療料2：1600点（見直しなし）

▽認知症地域包括診療料
▼診療料1：1681点（見直しなし）
▼診療料2：1613点（見直しなし）

▽地域包括診療加算
▼加算1：（現行）25点→（見直し後）28点（3点増）
▼加算2：（現行）18点→（見直し後）21点（3点増）

▽認知症地域包括診療加算
▼加算1：（現行）35点→（見直し後）38点（3点増）
▼加算2：（現行）28点→（見直し後）31点（3点増）

【要件等の見直し】
▽介護保険サービスとの実質的な連携を要件化する
▼「介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援員との相談に応じ、当該対応が可能であることを院内の見やすい場所に掲示する」ことを義務化する
▼「担当医が介護保険のサービス担当者会議に参加した実績がある」「担当医が地域ケア会議に出席した実績がある」「ケアマネジャーと対面・オンラインでの相談の機会を設けている（対面相談体制構築が望ましい）」のいずれかを満たすことを義務化する

▽認知症対応力の向上を図る
▼「担当医が認知症に係る適切な研修を修了している」ことを努力義務化する
▼「市区町村が実施する認知症施策（認知症初期集中支援チームなど）への協力実績がある」ことを義務化（要件化）する

▽「患者の状況等に合わせて医師の判断によりリフィル処方や長期処方に対応可能である」旨の患者への周知を義務化（要件化）する

▽厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」などの内容を踏まえた「適切な意思決定支援に係る指針」作成を義務化（要件化）する

▽「患者・家族からの求めに応じ、文書を用いた適切な説明を行う」ことを努力義務化する
→文書交付は電子カルテ情報共有サービスにおける「患者サマリ」に代えることを認める

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。