【2024年度診療報酬改定総点検1】急性期度の高い病院の選別、高齢救急患者への包括的対応を評価する新報酬創設などが重要ポイント

2024.1.1.（月）

あけましておめでとうございます。
本年が皆様にとりまして素晴らしい年になるよう祈念しております。

さて2024年度には診療報酬改定が行われ、中央社会保険医療協議会では具体的な点数・基準の見直し・設定論議に入ります。

Gem Medでは、こうした「詰めの議論」に備えて、これまでの中医協論議についてポイントを絞ってお浚いします。初回は「入院」に焦点を合わせます。

看護必要度、平均在院日数見直しなどで「急性期度の高い病院」を選別へ

まず急性期入院医療については、次のような見直し論点が浮上してきています。

（1）一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）の項目、重症患者割合（看護必要度満たす患者割合）の基準値見直し

（2）急性期一般1における平均在院日数の基準値見直し

（3）【急性期充実体制加算】の施設基準見直し

（4）【総合入院体制加算】の施設基準（手術等の実績要件）見直し

まず（1）では、看護必要度について▼「高齢の救急搬送患者を急性期一般1で受け入れる」ことを促進している面があり、A項目の「救急搬送後の入院」を期間短縮してはどうか▼医療現場の実態を踏まえてA項目の「注射薬剤3種類以上管理」の期間上限を設け、対象薬剤の限定を行ってはどうか▼B項目は「急性期入院医療の評価」指標として好ましくないのではないか—などの議論を踏まえ、年明けから「見直しに向けた試算」結果をもとに議論することとなっています（関連記事はこちらとこちら）。とりわけA項目については具体的な見直し内容案が示されており、各医療機関で一定の試算を行うことも可能です。すでに診療側と支払側とで厳しい舌戦が始まっており、年明けの議論も厳しいものになりそうです。

また（2）の平均在院日数については、▼ほとんどの急性期一般1病院が、基準値（18日）よりも2日以上短い▼「平均在院日数が短い病院」と「平均在院日数が長い病院」とを比べると、前者でより急性期度が高い患者を受けている—という実態がある点を踏まえ、12年ぶりに「基準の短縮」を検討するものです（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

（1）の看護必要度見直し、（2）の平均在院日数見直しとを組み合わせて試算を行っていきます。

他方、（3）の【急性期充実体制加算】については、「、心臓手術等の集約化・外来化学療法の実質的な推進を目指し、心臓手術や外来化学療法の『実績』を施設基準化すべきか」「許可病床数300床未満病院（同じ2次医療圏に大規模の【急性期充実体制加算】取得病院などが存在する）の施設基準を廃止すべきか」という議論が行われています。

また、（4）では【総合入院体制加算1・2】では「基準値を大幅に超える手術等実績等がある」実態を踏まえ、基準値の引き上げなどを検討するものです。

いずれも賛否両論が出ており、年明けの最終論議でどういう詰めの議論が行われるのか注目する必要があります。

（急性期入院医療に関する記事）
▽こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら

「1か月当たりのデータ数」が著しく少ない病院、DPCからの退出を促していく

次にDPC改革について見てみると、▼1か月当たりデータ数のDPC要件化（2024年度には低い基礎係数で対応）▼機能評価係数IIの見直し▼新たに「入院期間Iで投下医療資源回収を可能とする点数設定方式」—などが検討されます。

厚生労働省はこうした見直し項目を前提とする試算結果を示しており、「2％を超えて診療報酬収益が増減する病院」が一定程度出てくること、そのうち多くは「1か月当たりデータ数が90未満」であることなどが明らかになっています。

このため、中医協では診療側委員から「見直しは慎重に行う」よう求める意見が出ています。しかし、「1か月当たりデータ数が90未満」の病院はDPC制度において適切なのかという点、誤解を恐れずに厳しい言い方をすれば「こうしたデータ数が著しく少ない病院が他のDPC病院の経営を悪化させている」点などを踏まえた検討が進められる必要があります。

（DPC制度改革に関する記事）
▽こちら、こちら、こちら、こちら、こちら

ICUやHCUで、入室患者の重症度評価を見直しへ

高度急性期入院医療を提供するICU（特定集中治療室）については、▼特定集中治療室用の看護必要度見直し▼「看護必要度＋SOFAスコア」による患者評価の導入—が検討されています。

またHCU（ハイケアユニット）については、ハイケアユニット用の看護必要度見直しが検討されています。2022年度のICU看護必要度見直しに類似した「心電図モニター管理等の削除」や「B項目廃止」などが有力見直し案として浮上しています。

さらにICU等を保有する病院では「医療安全対策加算1の取得義務化」なども検討されます。これらの見直し案も、試算結果を踏まえて年明けから詰めの議論が行われます。

（高度急性期入院医療に関する記事）
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回復期リハビリ病棟、運動器リハの算定上限引き下げなどをどう詰めていくのか

他方、地域包括ケア病棟については、▼高齢の救急搬送患者の受け入れ推進（初期加算の充実など）▼入院料逓減制の導入▼地域包括ケア病棟や併設訪看ステーションからの「介護保険サービスの提供」強化▼地域包括ケア病棟と介護・障害福祉サービスとの連携強化—といった見直し案が浮上しています。

このうち「入院料逓減制」については、診療側が難色を示しており、今後の調整論議を待つ必要があります。

また、回復期リハビリ病棟に関しては、▼適正なFIM測定実施を目指した「第3者評価」受審の義務化▼運動器リハビリ料の算定上限見直し▼より早期の集中的リハビリ提供推進▼介護保険リハビリとの連携充実▼リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施のさらなる推進▼身体拘束ゼロの実現▼市町村の総合事業への協力推進—といった非常に大きな見直しが検討されています。

2024年度は診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス報酬の同時改定であり、こうした点を意識した見直し項目が並んでいます。ただし、非常に厳しい見直し内容でもあり、さらに議論を詰めていく必要があります。

（地域包括ケア病棟に関する記事）
▽こちら、こちら、こちら、こちら、こちら

（回復期リハビリ病棟に関する記事）
▽こちら、こちら、こちら

療養病棟で医療区分の細分化、障害者施設等で透析対応の適正化など進める

また療養病棟に関しては、▼医療区分の「処置」と「疾患・状態」との切り分け▼中心静脈栄養からの早期離脱推進—が検討されています。もっとも、医療区分については内容の見直しではないため、現場の手間が大きく変わるものではないと見られています。

さらに中心静脈栄養に関しては、▼対象疾患を「汎発性腹膜炎、腸閉塞などに限定」する▼医療区分3の該当期間に上限を設ける—などの対応が検討されていますが、診療側委員が「疾患の限定は危険である」と反対しています。

一方、障害者施設、特殊疾患病棟などについては、一部病棟で「透析患者受け入れが極めて多い」実態を踏まえ、例えば障害者施設等入院基本料等において「透析」患者の評価を、療養病棟と同水準となるなどの適正化を図る方向で議論が進められています。

（慢性期入院医療に関する記事）
▽こちら、こちら、こちら、こちら、こちら

「高齢救急搬送患者の入院医療」、包括的対応の評価、下り搬送の充実など総合的に進める

ところで、2024年度診療報酬改定での最重要ポイントの1つに「高齢の救急搬送患者をどの病棟で受け入れるか」という論点があります。

高齢化の進展とともに「高齢の救急搬送患者、とりわけ軽症・中等症患者（多くは「症状・徴候、診断名不明確」）の増加」が続いています。しかし、例えば急性期病棟（急性期一般1）に搬送され治療を行う中では、「急性期病棟では介護力・リハビリ力が相対的に弱い→安静臥床」となりがちで、結果「ADLの低下→寝たきり・要介護度の悪化などが生じてしまう」という大きな課題が生じています。

そこで、例えば「急性期病棟での介護力・リハビリ力を強化してはどうか」「介護力・リハビリ力が比較的整っている地域包括ケア病棟での受け入れを強化してはどうか」という議論が行われましたが、前者には「介護人材不足の中で非現実的である」との、後者には「13対1看護配置の地域包括ケア病棟では重症患者対応が難しい」との問題点があることが分かりました。

こうした中で中医協では、主に次の4つの方策が浮上しています。

（1）一般病棟用の看護必要度について、「救急搬送後の入院」に期間を1日・2日に短縮し、急性期一般1病棟等へ搬送するインセンティブを弱めてはどうか

（2）地域包括ケア病棟において、初期加算を充実するなどし高齢者救急の受け入れ促進を図ってはどうか

（3）高次救急病院等から一般急性期・地域包括ケア病棟などへの「早期の転院」（下り搬送）を円滑に進めるため、「平時からの連携関係と、下り搬送実施をセットで評価する」「救急外来からの下り搬送をより高く評価する」などの対応を図ってはどうか

（4）高齢の救急搬送患者を受け入れ、急性期状態からの速やかな離脱に向けた十分な医療提供を行うとともに、「早期の退院に向けたリハビリ、栄養管理などの提供」「退院に向けた支援」「適切な意思決定支援」「在宅復帰支援」「退院後の在宅医療を行う医療機関や介護事業所等との連携」といった取り組みを包括的に行う病棟などを、新たに評価してはどうか

「下り搬送の評価充実」「新たな包括評価」など非常に注目を集める内容ですが、詳細は、今後の詰めの議論を待つ必要があります。

（高齢者救急に関する記事）
▽こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら

このほか入院医療に関して、次のような論点も浮上しています。

▽医療資源の少ない地域において、「病室単位の回復期リハ」「地域包括ケア病棟の施設基準緩和」などを行ってはどうか（関連記事はこちら）

▽入退院支援、入院時支援の更なる強化を図ってはどうか（関連記事はこちらとこちら）

▽身体拘束ゼロに向けた取り組みを医療分野でも進めるべきではないか（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら

なおGem Medではオンラインの改定セミナーで詳細な解説を行っています。是非、ご活用ください。

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「優れた医薬品を早くいち日本で保険適用してもらう」ためのインセンティブ新設、補正加算も改善へ―中医協・薬価専門部会
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深刻化するドラッグ・ラグ／ロスの解消や小児用医薬品開発に向け、専門家の研究結果も踏まえた薬価上の対応を検討―中医協・薬価専門部会
訪問看護の機能強化と同時に不適切事例の適正化・効率的なサービス提供も進めよ、退院当日の複数回訪問看護も適切に評価—中医協総会（2）
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優れた新薬の薬価を支える新薬創出等加算、企業要件や品目要件、加算の計算式、累積控除時期をどう考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
医師少数区域等の脳卒中患者へ、迅速にtPA静脈注射療法・血栓回収療法を実施可能とする診療報酬上の手当てを検討—中医協総会（2）
安全で良質な「外来がん化学療法」に向け基準等作成を義務化するか、急性期充実体制加算に外来化学療法実績を求めるか—中医協総会（1）
2024診療報酬改定、救急医療管理加算の基準・急性期病棟での高齢者対応・看護必要度B項目などが重要論点—入院・外来医療分科会（2）
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勤務医の労働時間上限規制が2024年度から厳格される中、「救急医療体制の確保」が極めて重大な課題となる―入院・外来医療分科会（3）
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急性期一般1で「看護必要度Ｂ項目の廃止」を検討、A項目の呼吸ケア・創傷処置等なども見直しへ―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果評価が低いと判断された医薬品・医療機器、「費用対効果評価が対照技術と等しくなる」まで価格を下げるべきか―中医協
「要介護度が高い在宅患者への訪問診療の評価引き上げ」「高齢者施設への極めて頻回な訪問診療の評価適正化」など検討—中医協総会
2024年度診療報酬改定の基本方針論議続く、物価高騰対応の必要性言及を医療提供サイドは高く評価するが、費用負担者は効率化を強く要請
地域包括ケア病棟への入院料逓減制、障害者施設等での施設基準明確化、提出データ評価加算の要件見直しなど検討―入院・外来医療分科会（3）
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スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）