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ICUの患者評価「看護必要度+SOFAスコア」へ、宿日直医が勤務するICUは低点数とし特定行為研修修了看護師を配置へ—中医協総会(2)

2023.12.7.(木)

ICUについて、「看護必要度」に加え、新たに「SOFAスコア」も併用して患者状態の評価を行ってはどうか—。

またICUの【重症患者対応体制強化加算】について、「特殊治療法に該当する患者15%以上」という要件が、とりわけ小規模ICUで厳しすぎるとの声を踏まえて、緩和などを検討してはどうか—。

HCU看護必要度について、心電図モニター管理の削除、B項目の廃止、看護必要度IIの導入などを行ってはどうか—。

ICU等でも「宿日直を行う医師」の配置を認めるが、その場合には低い報酬を設定するとともに、ケアの質を担保するために「特定行為研修を修了した看護師の廃止」などを要件化してはどうか—。

さらにMFICU(母体・胎児集中治療室)について、現場実態を踏まえて、現在の「専任医師の常時『ユニット』内勤務」要件を、「専任医師の常時『医療機関』内勤務」に緩和してはどうか—。

12月6日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論も行われました(同日の救急患者下り搬送・救急医療管理加算に関する記事はこちら)。同日には「感染症対策」も議論されており、別稿で報じます。

ICU、「看護必要度+SOFAスコア」で患者状態を評価へ

2020年初から続く新型コロナウイルス感染症に対応する中で「重篤な患者に対応するための高度急性期医療」の重要性が再確認されています。その一方で、従前から「高度急性期入院医療を提供するICU(特定集中治療室)等には非常に高い点数が設定されているが、そこに相応しくない(それほど重篤でない)患者が入しているのではないか」と適正化を求める声もあります。

こうした状況を踏まえて、2022年度の前回診療報酬改定では例えば▼急性期充実体制加算の創設▼<より手厚い医療体制を敷くICUを評価する【重症患者対応体制強化加算】の創設疾患特性を踏まえたICU等の算定日数上限延伸特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)の見直し—などが行われました。

2024年度には、2022年度改定後の状況を検証したうえで、さらに(1)特定集中治療室等の施設基準(2)ハイケアユニット管理料用の看護必要度(3)特定集中治療室等と宿日直許可との関係—の3点を検討することになりました。



まず(1)では、ICU等の施設基準において、現在の「IUC用の看護必要度」に加え、新たな重症度評価指標「SOFAスコア」による評価軸を加えてはどうかという大きな論点が示されています(関連記事はこちら)。

SOFAスコアは、患者の▼呼吸機能▼凝固機能▼肝機能▼循環機能▼中枢神経機能▼腎機能―の6機能について、ゼロ点から4点の5段階で「重症度」を評価するもので、合計点数(total maximum SOFA score:TMS)が高いほど「重症である」と判断されます(最低ゼロ点から最高24点)。

入院・外来医療等の調査評価分科会において、▼SOFAスコアは、看護必要度に比べて「退院時転帰」とより強く相関している▼ICU看護必要度90%以上の施設でも、入室日のSOFAスコア5以上の重症患者割合にはバラつきがある(看護必要度では評価上限に近いユニットでも、SOFAスコアで別に切り口による評価が行える可能性がある)—など、「看護必要度と異なる観点で患者の重症度を評価し、看護必要度を補完できる」可能性が強く示唆され、両者を組み合わせたICU患者の評価を検討してはどうかとの方向が出ています。

看護必要9割以上のICUでも、SOFA5点以上の重症患者割合には差がある(入院・外来医療分科会(2)7 230810)

SOFAスコアと退院時転帰との間には強い相関がある(入院・外来医療分科会(2)8 230810)



もっとも、▼「手術後の不安定な状況の患者」もICU対応を行うことがままあり、この場合には臓器不全を評価するSOFAスコアは低くなりがちである▼RRS(入院患者の急変に迅速に対応する体制)を導入し、重篤になる手前にICU管理を行う高度急性期病院も増えており、この場合にもSOFAスコアは低くなりがちである—という点が指摘され、具体的な評価方法(看護必要度+SOFAスコア)の検討が中医協に委ねられました。



12月6日の中医協総会では、こうした状況を振り返ったうえで支払側の松本真人委員(健康保険組合連合会理事)が「SOFAスコアと患者転帰とは非常に強い相関があり、ICU看護必要度には反映されない患者状態を見ることができる。SOFAスコアを追加の評価軸として活用すべき」と進言しています。

一方、診療側委員は「大手術後の患者をICUで管理することは珍しくないが、その場合には入室日のSOFAスコアは低くなりがちである。SOFAスコアがユニット入室を限定するような使い方は好ましくない」(長島公之委員:日本医師会常任理事)、「SOFAスコアは臓器不全の指標であり、すべてのICU患者に対応できるものではない。またRRSシステム導入病院では重篤な状態に陥る前にICU管理を行う対応をしており、この場合、入室日のSOFAスコアは低くなりがちである。看護必要度にSOFAスコアをどのように組み合わせて活用すべきかを十分に検討する必要がある」(太田圭洋委員:日本医療法人協会副会長)との注文を付けたものの、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長による「SOFAスコアは、現在のICU看護必要度を補完するものとして導入したい」との説明を受けて納得。

ICU等の入室患者を「ICU看護必要度+SOFAスコア」で評価していく方針は固まったと言え、今後、具体的な評価方法案を詰め、それに基づけばICUの評価結果はどのように変化するのかを見ながら最終調整を行っていきます。

なお、ICUにはすでに「SOFAスコアの測定」が求められており(2018年度改定でICU1・2に測定義務を課し、2020年度改定でICU3・4にも測定義務化)、今後示される評価方法案を踏まえて「自院のICUの評価」を自前で予測することも一定程度可能です。

ICUの重症患者対応体制強化加算、「特殊治療患者15%以上」要件を緩和すべきか

またICUに関しては【重症患者対応体制強化加算】の基準見直しも論点の1つにあがっています。

上述のように、2022年度の前回診療報酬改定で、より手厚い医療体制を敷くICUを評価する【重症患者対応体制強化加算】((救命救急2・4、特定集中治療1-4の加算、▼3日以内:1日につき750点▼4-7日:同じく500点▼8-14日:同じく300点)が創設されました。

もともと高い点数が設定されているICUに、さらに上乗せの加算を設けるため、施設基準等は次のように厳しく設定されています。

スーパーICUを評価する【重症患者対応体制強化加算】を新設



●「ユニット内」の人材配置に関する基準例
【1】「専従の常勤看護師」1名以上の配置
(求められる要件)
▼集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験が5年以上
▼集中治療を必要とする患者の看護に関する適切な研修を修了(国・医療関係団体等が主催する600時間以上の研修(修了証が交付されるもの)で、講義・演習により集中治療看護に必要な専門知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修、または特定行為研修(集中治療))

【2】「専従の常勤臨床工学技士」1名以上の配置
(求められる要件)
▼救命救急2・4またはICUを届け出ている病院での5年以上勤務経験
(求められる活動内容、後述)
▼「集中治療看護に従事する看護職員研修」(院内研修)の講師

【3】看護師2名以上の配置(施設基準2対1看護には含めてはいけない。上述【1】の常勤看護師とも別でなければならない)
(求められる要件)
▼集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験が3年以上
▼集中治療を必要とする患者の看護に関する適切な研修を修了(国・医療関係団体等が主催する600時間以上の研修(修了証が交付されるもの)で、講義・演習により集中治療看護に必要な専門知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修、または特定行為研修(集中治療))
(求められる活動要件、後述)
▼「集中治療看護に従事する看護職員研修」(院内研修)の講師
▼「新興感染症発生時など有事に、都道府県の要請に応じた他院の支援」
▼地域医療機関等と共同した活動への参加(望ましい)



こうした人材には「集中治療を必要とする患者の看護に従事する看護職員を対象とした院内研修」実施が求められます。専門家による「全体の知識・技術水準の引き上げ・底上げ」を期待するものです。



さらに、人員配置以外の施設基準としては、次のような点が設定されています。

【急性期充実体制加算】および【感染対策向上加算1】を届け出ている病院であること
→急性期医療体制が極めて充実しているとともに、感染対策における地域のリーダー・牽引者である病院が、スーパーICU設置のターゲットとなる

▽ユニット入院患者のうち、15%以上がICU看護必要度の「特殊な治療法等」(CHDF(持続的血液濾過透析)、IABP(大動脈バルーンパンピング)、PCPS(経皮的心配補助)、補助人工心臓、ICP(頭蓋内圧)測定、ECMO(体外式心肺補助)、IMPELLA(補助循環用ポンプカテーテル))に該当する(短期滞在手術等基本料算定患者等は除外)(6か月以内の1割以内変動は許される)



ところで、「ICU看護必要度の『特殊な治療法等』に該当する患者割合15%以上」という基準について、「小規模のICUでは、たった1人該当患者が退室するだけで基準を満たさなくなってしまう」という問題点が医療現場から指摘されています。

ICU看護必要度「特殊の治療法等」の該当状況、小規模ICUでは厳しいことがある(中医協総会(2)1 231206)



このため診療側委員は「基準の見直し・柔軟化」を要望しましたが、支払側の松本委員は「重症患者の受け入れ実績に係る基準であり、見直し・柔軟化は慎重に検討すべきある。むしろICUの集約化を進めるべきではないか」との考えを示しました。「ICUを集約化し、高度医療提供体制を充実すべき」との松本委員の考え方には頷ける部分がありますが、集約化には相当の労力(病院間の交渉、住民への十分な説明などが必要となる)と時間がかかる点なども考慮する必要があるでしょう。今後の調整に注目が集まります。

HCU看護必要度でも心電図モニタ削除、B項目廃止、看護必要度II導入などを検討

他方、(2)はハイケアユニット用の看護必要度(HUC看護必要度)について、入院・外来医療等の調査評価分科会での議論を踏まえて、次のような見直しを行ってはどうかという論点です(関連記事はこちら)。

▽入室時の状態・手術の有無によらずほぼ全ての患者が該当している「心電図モニターの管理」「輸液ポンプの管理」をどう見直すか

▽患者の重症化率の高いHCUで「人工呼吸器の管理」「特殊な治療法等」の該当割合が高く、重症化率の低いHCUで「呼吸ケア」「点滴ライン同時3本以上の管理」「動脈圧測定」の該当割合が高い点をどう考えるか

▽A項目要件を満たしている場合は、ほぼ全ての患者がB項目要件を満たしていることをどう考えるか

▽レセプト電算処理システムコードを用いた評価法(HCU看護必要度II)の導入をどう考えるか

HUC入室者のほとんどは心電図モニタ管理などに該当している1(入院・外来医療分科会(2)1 230810)

HUC入室者のほとんどは心電図モニタ管理などに該当している2(入院・外来医療分科会(2)2 230810)

HUC看護必要度のA3点に該当する者は、ほとんどB4点をクリアしている(入院・外来医療分科会(2)4 230810)



この点、支払側の松本委員は「HCUは増加しており、重点化のために適正化を行う必要がある」と指摘したうえで、▼「心電図モニターの管理」「輸液ポンプの管理」を削除する▼「人工呼吸器の管理」等を重く、「呼吸ケア」等を軽く評価する▼B項目を廃止する▼看護必要度IIを導入する—ことなどを提案しました。

一方、診療側委員は「項目見直しによる影響の試算結果を見てから判断したい」と述べるにとどめました。看護必要度は入院料の施設基準の柱の1つであり、見直しにより「従前の入院料を算定できなくなる」施設が出てくる可能性があります。これは病院経営にとって極めて重要なため「見直し後の影響を見なければ是非をコメントできない」との判断に至ることは理解できます。今後、上記の項目について厚労省から一定の試算結果が示され、それに基づいて最終調整が行われます。

なお、木澤晃代専門委員(日本看護協会常任理事)は「HCUから一般病棟へ移行した患者にも連続した評価・ケアが行えるよう、B項目廃止後もB項目測定は継続すべき」と要望しています。ICUと同じ取り扱い(B項目測定は継続)になると予想されます。

宿日直医師が勤務するICUに低い報酬を設定し、特定行為研修修了者配置でケアの質確保

また(3)は、例えば特定集中治療室管理料では、施設基準の解釈通知において「専任の医師が常時治療室内に勤務していること」が求められており、これは宿日直許可基準における「医師・看護師等の宿日直は『通常の勤務時間の拘束から完全に解放された後のもの』で、『特殊の措置を必要としない軽度または短時間の業務』実施のみを行う場合に限って認められる」等の考え方とマッチしないのではないか、という指摘をどう考えるかという論点です(関連記事はこちら)。

この点については、一般病棟だけでなく、各種ユニットにおいても「宿日直許可を得ているケースが少なからずある(院内の「すべての業務で宿日直許可を得ている」、あるいは院内の「一部業務(例えば一般病棟、ICU、救急など)で宿日直許可を得ている」)といった実態が明らかになりました(ただし、「ICUに常時勤務する専任の医師、その人が宿日直許可を得ている」かどうかまでは判別できない、関連記事はこちら)。

宿日直許可の取得状況(入院・外来医療分科会(1)2 230929)



こうした実態、さらに2024年4月に医師の時間外労働時間上限規制が施行されることを踏まえ、診療側の長島委員は「ユニットの実態にあわせて施設基準と宿日直許可との関係を整理すべき」と、同じく太田委員は「集中治療の専門医は限られており、またユニット当直医だけなく、各科の医師が関与してユニット入室患者に対応している。ユニットへの宿日直を行っている医師配置を否定することは現実的でない」と指摘。支払側委員も「本来は交代制勤務などを導入すべき」と注文を付けたうえで理解を示しました。



もっとも、上述の宿日直許可基準(特殊の措置を必要としない軽度または短時間の業務実施のみを行う場合などに限り認められる)に照らせば、「宿日直を行っている医師が勤務しているICU」と「通常勤務を行っている医師が勤務しているICU」とでは業務内容に一定の差がありそうです(前者<後者)。

このため支払側の松本委員は「特定行為研修修了看護師を配置するなどしてケアの質を保つことを前提とした、低い報酬の『宿日直を行っている医師が勤務している特定集中治療室管理料』を設定する」ことを進言。ただし、診療側の太田委員は「重篤な患者には『宿日直を行っている医師』では対応できず、『通常勤務の医師』でなければ対応でないという明確なデータはない。低い報酬区分とすることは慎重に考えるべき」と反論。もっとも「宿日直を行っている医師が勤務する場合に、特定行為研修終了看護師を配置し、ケアの質を担保すること」については「有用である」との考えを示しています。

今後、「宿日直を行っている医師が勤務している特定集中治療室管理料」の報酬設定や施設基準(特定行為研修修了看護師の配置など)を詰めていくことになります。

ICUにおける特定行為研修修了看護師配置の効果(中医協総会(2)2 231206)



なお、「宿日直を行っている医師が勤務しているICU」におけるケアの質を担保する方策の1つとして「tele ICU」(遠隔ICU)に注目が集まっています。

遠隔ICUは、複数のICUをネットワークで接続し、中心となる基幹施設(大学病院等)に設置した支援センターにおいて集中治療専門医が患者をモニタリングし、各ICUの担当医へ指示・診療支援などを行うものです。地方等におけるICU専門医の確保が困難な状況を解決する重要な手段として期待されるとともに、「宿日直を行っている医師が勤務しているICU」におけるケアの質を担保する方策の1つにも浮上しています。

ただし、遠隔ICUの導入はまだ少ないため、「宿日直を行っている医師が勤務している特定集中治療室管理料」のケアの質を担保するための「代替要件」(特定行為研修終了看護師の配置に代わる要件)や「加算要件」とすることが考えられそうです。

tele ICU(中医協総会(2)3 231206)

tele ICUの効果(中医協総会(2)4 231206)

母体・胎児集中治療室の専任医師常時配置、「ユニット内」から「院内」に緩和すべきか

ところで母体・胎児集中治療室(MFICU)では、施設基準において「専任の医師が常時治療室内に勤務している」ことが求められますが(ただし、看護師と連携をとって一時的に離れることは可能)、厚労省の調べでは「ユニット内に常駐する医師に限らず、院内にいる医師が概ね10分以内に診察開始可能な体制をとっている」ことが明らかとなりました。必ずしも「ユニット内での常時勤務」を求めずともに、緊急時に対応できる状況が整えられていると言えそうです。

MFICUにおける診療体制(中医協総会(2)6 231206)

MFICUの施設基準等(中医協総会(2)5 231206)



このため、診療側委員は「施設基準の見直し」(例えば「専任医師の常時治療室内勤務」を「専任医師の常時医療機関内勤務」に緩和するなど)を求めましたが、支払側の松本委員は「専任医師が医療機関内にいればよいとすれば、ユニットと一般病棟との区別がなくなる。医療機関内にいればよいとした場合、外来対応中に、ユニット入室患者が急変することもありうる。施設基準の緩和は慎重に考えるべき」と指摘しています。診療側・支払側で若干の意見の相違があり、今後、実態を踏まえた調整が進められます。



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感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ!D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会(4)
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会(3)
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会(2)
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会(1)
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ/ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題!訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会(3)
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会(2)
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は?加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会(1)
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会(2)
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会(1)
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会(3)
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会(2)
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会(1)
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会(2)
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会(1)
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会(5)
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会(4)
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会(3)
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会(2)
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会(1)

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響?僻地での訪問看護+オンライン診療を推進!—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須!「頻回な訪問看護」提供への工夫を!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協(1)