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医師働き方改革に向け、B水準希望病院の評価受審、1860時間を超える長時間労働の是正など相当程度進む―医師働き方改革推進検討会

2023.10.13.（金）

勤務医の働き改革が2024年4月からスタートする。960時間超の時間外労働を可能とするためには「B水準」等の指定を都道府県から受けることが必要となるが、指定の前提となる「医師勤務環境評価センター（以下、評価センター）の評価受審」は本年（2023年）10月9日時点で471病院となった—。

また、1860時間を超える時間外労働をする勤務医の数は減少してきており、本年（2023年）6－7月を対象にした調査では515人（昨年（2022年）7－8月の調査では913人）、「来年（2024年）4月時点」では83人（同237人）となる見込みである—。

10月12日に「医師の働き方改革の推進に関する検討会」（以下、検討会）が開催され、こういった状況報告が行われました。もっとも「来年（2024年）4月以降には違法となる1860時間超を超える時間外労働」をする医師が依然として存在することから、構成員からは「検討会で状況をフォローアップし、必要な支援を国・都道府県が連携して行うべきである」との声が出ています。

10月12日に開催された「第18回医師の働き方改革の推進に関する検討会」

1 B水準指定を希望する病院の相当程度で評価センターの受審が進んでいるのではないか
2 C2対象技術の指定も進むが、「一般病院でもC2申請可能である」点に留意を
3 1860時間を超える長時間の時間外労働は是正されてきているが・・・

B水準指定を希望する病院の相当程度で評価センターの受審が進んでいるのではないか

2024年4月から、【医師の働き方改革】がスタートします。すべての勤務医に対して新たな時間外労働の上限規制（原則：年間960時間以下（A水準）、救急医療など地域医療に欠かせない医療機関（B水準）や、研修医など集中的に多くの症例を経験する必要がある医師（C水準）など：年間1860時間以下）を適用するとともに、追加的健康確保措置（▼28時間までの連続勤務時間制限▼9時間以上の勤務間インターバル▼代償休息▼面接指導と必要に応じた就業上の措置（勤務停止など）―など）を講じる義務が医療機関の管理者に課されるものです。

医師働き方改革の全体像（中医協総会1　210721）

新たな時間外労働規制のスタートまで「半年」に迫る中、1年半ぶりに検討会が開かれ「医師の働き方改革の施行に向けた進捗状況」と「勤務医の働き方の状況」に関する報告が行われました。

まず「評価センターの評価受審」状況を見ると、本年（2023年）10月9日時点で471病院となっています（うち3割程度で評価が完了）。今後「機能別、規模別の状況報告」「評価結果（時短が進んでいる、進んでいない等の評価結果）の状況報告」なども検討されます。

評価センターの受審状況（医師働き方改革推進検討会1　231012）

上述のように960時間を超える時間外労働は、「B水準」などの指定を都道府県から受けた病院に限定され（指定を受けずに960時間を超える時間外労働を行わせることは違法となる）、都道府県からの指定を受けるためには評価センターの評価を受けることが大前提となります。労働時間短縮に向けた取り組みをしても「なお長時間労働がやむを得ず発生してしまう」病院のみが、B水準等の指定を受けられることになります。

逆に考えれば、救急医療機関など長時間労働が生じやすい医療機関では、B水準指定等を受けていなければ、夜間の救急対応などが困難になり、地域医療を守ることが難しくなってきます。そこで厚労省は都道府県に対し「救急をはじめ5疾病5事業対応などで長時間労働が生じ、地域医療体制を確保するために必要な病院については、B水準等の指定に向けて早期に評価センターを受審するよう働きかけ・支援を行ってほしい」と再三にわたり要請。このため、B水準指定などが必要な病院の多くが「すでに評価センターに受審の申し込み」を行っていると考えられます。

2022年医療施設（動態）調査・病院報告によれば、昨年（2022年）10月1日時点で200床以上病院が2448施設、300床以上病院が1421施設、400床以上病院が753施設となっています。評価受審471病院の規模が分かりませんが、200床以上病院に占める割合は19.2％、300床以上病院に占める割合は33.1％、400床以上病院に占める割合は62.5％となります。

一方、全国自治体病院協議会の調査によれば、本年（2023年）2月末時点でB水準・連携B水準・C1水準・C2水準の指定希望をする公立病院は合計で33.8％（重複がある）、A水準以外を希望する病院は23.7％となっていることが分かりました。この数字と、上記の「200床以上病院に占める受審病院割合19.2％、300床以上病院に占める受審病院割合は33.1％」とは似通っており、「B水準等指定を希望する病院の多くが、すでに評価センター受審を申請しているのではないか」と考えることができそうです。

もっとも「B水準等の指定を希望しながらも、まだ申請を行っていない」という病院がゼロとは考えにくいです。このため城守国斗構成員（日本医師会常任理事）は「評価センターに提出する書類などに不備があるケースが多く、また非常に丁寧な審査が行われるため、評価には一定の時間がかかる。医療機関の医師の労働時間短縮の取組の評価に関するガイドライン（評価項目と評価基準）解説集・要約版に目を通し、必要となる資料等の理解を深めてほしい」と医療機関に要望するとともに、B水準指定等を行う都道府県に対し「今秋から今冬に指定を行う自治体が多いようだが、評価センターの評価には時間がかかり、また、これから申請する医療機関もあると思う。今の都道府県の対応では『2024年3月までの指定』が間に合わないと考えられ、柔軟な対応をお願いしたい」と要望しています。

繰り返しになりますが、B水準指定等を受けなければ、960時間を超える長時間労働を1人の医師にもさせることはできず、必要な指定がなされなければ「夜間救急等を閉じざるを得ない病院」が出てくる可能性もあります（地域医療体制の崩壊にもつながりかねない）。病院には「労働時間短縮の取り組みを進め、必要な場合に早期に評価センターを受審する」ことが、都道府県には「管内病院の機能を把握したうえで、必要な病院には評価センターの受審勧奨・支援を行う」「速やかに、かつ適切にB水準等の指定を行う」ことが強く求められます。

C2対象技術の指定も進むが、「一般病院でもC2申請可能である」点に留意を

また高度技能獲得を目指す「C2水準」に関しては、これまでに▼小児科（ハイリスク新生児の蘇生・全身管理）▼外科（先天性、後天性心疾患に関する手術およびその周術期管理、食道がんに関する手術およびその周術期管理、肝胆膵に関する手術とその周術期管理など）▼産婦人科（異常妊娠における母体と胎児に対する周産期管理、子宮・付属器悪性腫瘍に対する手術、周術期管理および薬物療法など）—の技術が現場医師・病院から申請され、学会等で「妥当」と判断されたことが報告されました。

C2水準技能の状況（医師働き方改革推進検討会2　231012）

C2水準は、例えば「心臓血管治療や脳手術などの高度な技能を身に着けたい、そのためには長時間の労働が必要である」と考えた医師を起点としてスタートします（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

◆対象となる「分野」を国・審査組織が予め指定しておく（対象分野が不明確では、医師サイドが申請しにくい）
↓
◆都道府県が「高度技能獲得のために必要な体制・設備を有している」などの要件を満たす医療機関をC2指定する（▼特定機能病院▼臨床研究中核病院▼基本領域の学会が認定する専門研修認定医療機関（基幹型のみ）―などは要件を満たすと考えられ、それ以外でも要件を満たす病院はC2指定を受けることが可能）
↓
◆「高度な技能獲得を目指す医師」が、自ら、主体的に「高度特定技能育成計画」を作成し、その必要性を所属する医療機関（C2指定を受けていなければならない）に申請する
↓
▼申請を受けた医療機関が、計画に必要な業務について審査組織に申請し、承認を受ける
↓
▼この承認によって、当該医師について上記36協定が適用され、協定に基づいた業務を実施できる

C2水準指定フロー（医師個人でなく、医療機関を指定する）（医師働き方改革推進検討会（2）4　210823）

これまでに「本来B水準指定をすべきところを『C2指定を隠れ蓑』にするケースがでてこないか」「C2指定が乱立し、技術習得に必要な症例の確保が難しくなるのではないか」などの心配がなされましたが（関連記事はこちらとこちら）、上記結果を見る限り「杞憂に終わる」ようです（学会等が慎重に審査を行っている）。今後もC2指定が拡大していくと考えられ、また「Ｃ2対象技能の考え方」について2024・25年度に研究が進められます。

ただし、鈴木幸雄構成員（横浜市立大学医学部産婦人科客員研究員構成員）からは「C2技術を申請したくとも病院サイドに却下されてしまうケースもあるようだ。そもそもC2・C1（研修医など向け）は若手医師の研鑽・収斂を妨げない仕組みである。若手医師がきちんと働けなくなれば、我が国の医学・医療進展がストップしてしまいかねない」と指摘。また片岡仁美構成員（京都大学医学研究科医学教育・国際化推進センター）も「C1・C2申請をすると若手医師が集まらず申請しにくいという病院の声もあるようだ。若手医師が頑張りたくとも頑張れない（C1・C2指定を病院が受けず、960時間を超える業務が不可能となる）状況があれば、改善しなければならない」とコメントしています。

こうした声を受け、またC2申請のすべてが大学病院からなされている現状なども踏まえて、「要件を満たせば一般病院でもC2指定が可能であることなどを改めて広く周知していく」考えを厚生労働省は明確にするとともに、「C2を希望する医師・医療機関向けに相談窓口なども準備しており、十分に活用してほしい」と呼び掛けています。

このほか、▼追加的健康確保措置の一環である「面接指導」のための研修・講習を受講した産業医等が本年（2023年）10月10日時点で7117名にのぼっており（検討会の中間とりまとめでは8000名の面接指導医等養成を目安としている）、さらに実際の面接指導を想定したロールプレイ研修なども始まっている▼勤務医に対する情報発信に関する作業部会の議論まとめを受け、「医師の働き方改革解説スライド」「医師の働き方改革ｅラーニング」「医師の働き方改革解説マンガ」作成・公表による「医師働き方改革の現場への周知」が進んでいる—ことなども報告されました。

面接指導を行う医師の養成状況（医師働き方改革推進検討会3　231012）

ロールプレイ研修も実施スタート（医師働き方改革推進検討会4　231012）

医師働き方改革に向けた情報発信状況（医師働き方改革推進検討会5　231012）

勤務医には、一般労働者に比べて長時間の労働が認められるため、生命・健康を守るための追加的健康確保措置（長時間労働を行う医師への面接指導、勤務間インターバル、代償休息など）が極めて重要となります。面接指導を実施するための研修が相当程度進んでおり、さらに多くの産業医等が研修等受講を進めることに期待が集まります。

1860時間を超える長時間の時間外労働は是正されてきているが・・・

他方、10月12日の検討会には「勤務医の勤務実態」に関する調査結果も報告され、次のような状況が明らかになりました。

▽「週80時間」を超える時間外労働（年間1920時間超、2024年度以降は当然違法となる）をする勤務医の割合は、2016年度：12.8％ → 2019年度：8.5％ → 2022年度：3.7％と減少している

1860時間超の時間外労働を行う医師の状況1（医師働き方改革推進検討会6　231012）

▽診療科別に「週80時間」を超える時間外労働をする勤務医の割合を見ても、2016年度→19年度→22年度と概ね減少傾向にある

1860時間超の時間外労働を行う医師の状況2（医師働き方改革推進検討会7　231012）

▽「地域医療提供体制維持に必須となる医療機関」を対象に行った調査では、1860時間を超える時間外労働をする勤務医の数は、本年（2023年）6－7月には515人（昨年（2022年）7－8月の調査では913人）、「来年（2024年）4月時点」では83人（同237人）に減少している（関連記事はこちらとこちら）

医師働き方改革に向けた準備状況（2022年7ー8月 vs 2023年6－7月）（医師働き方改革推進検討会8　231012）

医師働き方改革の第4回準備状況調査（2023年6－7月）（医師働き方改革推進検討会9　231012）

こうした結果を眺めると、「勤務医の超長時間労働は是正されてきている」と見ることができます。森正樹構成員（東海大学副学長・医学部長）は、「各病院で正確に労働時間を把握するようになり、また、外科では『手術前の合同カンファレンス』症例を限定するなど、診療科ごとの工夫も進んでいる。そうした結果が現れていることは喜ばしい」と評価。また、一部にある「1860時間を超える時間外労働」については、該当病院に対し「都道府県からの指導・支援」による解消が目指されていることが厚労省から紹介されています。

もっとも、「勤務医の労働実態がそれほど急激に変わるとは思えない。実態と調査結果との間に乖離がないか留意する必要がある。一部病院では臨床カンファレンスは『業務と認めない』（→「自己研鑽」扱いとする）などの運用がなされていると聞く。実態を正確に見る必要がある」（鈴木委員）、「勤務医の自己研鑽について、在り方を今一度検討する必要があるのではないか」（森構成員）との声もあります。

また、「勤務医の働き方改革を、患者・国民にも十分に理解してもらう」ことが重要であると馬場武彦構成員（社会医療法人ペガサス理事長、全日本病院協会理事）や島崎謙治構成員（国際医療福祉大学大学院教授）らは強調。例えば「昼間の医療機関は混んでいるので、軽症であるが夜間の救急受け付けをあえて利用する」「夜間に家族の病状等について説明を求める」などの行動を国民・患者がとり続ければ、勤務の長時間労働は全く是正されません。「どのように医療機関を受診すべきか」を国民・患者も正しく理解し、行動を正していくことが強く求められます。

なお、勤務医働き方改革で最も大きな影響を受けるのは「夜間救急」と想定されています。この点、島崎構成員は「地域の関係者（病院、医師会、消防、自治体）がシミュレーションを行い、支障が出ないか確認する必要がある」と指摘。都道府県代表の家保英隆構成員（高知県健康政策部長）も、この指摘を重く受け止めています。

ところで、診療報酬改定を議論する中央社会保険医療協議会には「医師働き方改革に積極的に取り組む病院を評価する【地域医療体制確保加算】を取得する病院について、わずかではあるが『勤務医の長時間労働』が増加してしまっている」などの調査結果が示されています（関連記事はこちらとこちら）。

地域医療体制確保加算取得病院での時間外労働の状況（中医協総会（1）1　230614）

地域医療体制確保加算取得病院での宿日直許可の状況（中医協総会（1）2　230614）

異なる調査であり、「異なる結果が出る」ことに不思議はありませんが、今後も継続して「長時間労働の実態」を把握し、時短に向けた取り組みを促していくことが重要です。遠藤久夫座長（学習院大学経済学部教授）も「継続した状況把握」を厚労省に要請しています。

なお、遠藤座長は「状況把握の継続」以外にも、「自己研鑽の在り方」や「今後の地域医療提供体制への影響」「2024年4月以降の勤務実態」などを継続して把握し、問題が生じた場合には迅速に対応策を検討会で練ることの重要性を強調しました。「自己研鑽」については「業務」と「自己研鑽」との切り分け方針が示され、その内容を院内広く周知することが求められています。「切り分け方」が適切か、「院内に広く周知」されているか、など各病院で再度点検することが重要です。