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地域医療確保に必要なB水準病院、機能や時短計画、健康確保措置など7要件クリアで都道府県が指定―医師働き方改革推進検討会（1）

2019.10.4.（金）

　例外的に「年間の時間外労働上限を960時間超1860時間以内」とすることが可能な、いわゆる「B水準医療機関」については、「地域に必要な機能を果たしているか」「医師の労働時間短縮計画を作成し、評価機能のチェックを受けているか」「追加的健康確保措置を実施しているか」など7つの要件をクリアしている場合に、都道府県が3年間の期限で指定する―。

10月2日に開催された「医師の働き方改革の推進に関する検討会」（以下、今検討会）で、こうした方向が概ね了承されました。

10月2日に開催された、「第3回医師の働き方改革の推進に関する検討会」

1 B水準医療機関、都道府県が「7要件を満たすか」をチェックして指定
2 B水準医療機関、すべての医師が「960時間超の時間外労働」を行うわけではない
3 地域の医療提供体制とB水準指定との間に「整合性」が必要
4 医師労働時間短縮計画、追加的健康確保措置などもB水準の指定要件
5 B水準の指定期間は、医療計画の中間見直しと同じ「3年間」

B水準医療機関、都道府県が「7要件を満たすか」をチェックして指定

　勤務医には、2024年4月から次のような時間外労働規制が適用されます。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする（すべての医療機関で960時間以下を目指す）【いわゆるA水準】

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるB水準】

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるC水準】

　
　
　10月2日の今検討会では、「B水準」（地域医療確保暫定特例水準）および「C水準」（集中的技能向上水準）となる医療機関の指定に関する枠組みを検討し、概ね了承されました。ただし、さまざまな注文・提案が出されており、厚生労働省で詳細な制度設計の中に活かしていくことになります。本稿では、まず「B水準」指定の枠組みを見てみましょう（「C水準」指定については別稿でお伝えします）。

　
　冒頭に述べたように、2024年4月以降、勤務医の時間外労働上限は「年間960時間以下」とすることが原則です。ただし、地域によって医師が不足しており、この原則を遵守したのでは、地域に必要な医療提供量が確保できなくなる恐れがあります。このため、限定的（医療機関や診療分野を限定する）かつ暫定的（2035年度末解消を目指す）に、「年間1860時間までの時間外労働上限を可能とする」のがB水準の趣旨です。

　厚生労働省はこの趣旨に則り、B水準の「指定要件案」として次の7項目を提示しました。7要件すべてを満たして初めて、都道府県が「指定」を行うことになります。

（1）医療機能が定められた類型（2次、3次救急など）に該当すること
（2）36協定で「年960時間を超える時間外・休日労働に関する上限時間の定めをする」ことがやむを得ない業務が存在すること
（3）地域の医療提供体制との整合性が図られていること
（4）医師労働時間短縮計画が策定されていること
（5）評価機能による評価を受審していること
（6）追加的健康確保措置の実施体制が整備されていること
（7）労働関係法令の重大かつ悪質な違反がないこと

　各要件を少し詳しく見ていきましょう。

　まず（1）は、当該医療機関が「地域医療に欠かせない機能を有しているかどうか」という要件です。どういった機能がこれに合致するかについては、すでに今年（2019）年3月に「医師の働き方改革に関する検討会」（以下、前検討会）で次のように具体的な内容が固められています。

　
　これらを満たすかどうかは、都道府県が自ら定めた医療計画や各種の診療実績データから客観的に把握することが可能です。

B水準医療機関、すべての医師が「960時間超の時間外労働」を行うわけではない

　
ただし（1）の機能を持つ医療機関であっても、業務によっては「960時間以内の時間外労働」に範囲に収まるものがあるでしょう。これらの業務に携わる医師にまで「960時間を超える時間外労働を課す」必要はありません。そこで（2）のように、「年間960時間を超える時間外労働が必要な」業務を明確にする必要があるのです。

つまり、B水準医療機関であっても「年間960時間までの時間外労働に収まる医師」と「年間960時間超1860時間以内の時間外労働が課せられる医師」とが所属することとなり、それぞれ36協定で明確に定めることになります。「B水準医療機関に勤務する医師全員が960時間を超える時間外労働を課される」わけではない点には最大限の留意が必要です。

　こうした業務の存在については、下記（4）の「医師勤務時間短縮計画」などから把握することができます。

地域の医療提供体制とB水準指定との間に「整合性」が必要

　厚労省は、「医師の働き方改革」「医師偏在の解消」「地域医療構想の実現（医療計画の一部）」を三位一体で進める考えを示しています。例えば「医師の働き方改革」を進めるには、医師が十分に確保されていること（偏在の解消）、医療機能の分化・連携の強化が図られていること（地域医療構想の実現）が前提条件となるためです。そこで（3）では、「当該医療機関のB水準指定」ことが、「地域の医療提供体制」と整合的であることを求めています。例えば、当該医療機関は地域において「近く回復期機能や慢性期機能を担う」ことになっている場合には、B水準の指定は「整合的とは考えにくい」と判断される可能性が高そうです。

この点については、都道府県が「地域医療構想調整会議における協議の状況」を都道府県の医療審議会に報告させるなどして把握することが可能です。厚労省はこの「報告させる」仕組みも新たに設ける考えです。なお、地域医療構想は「2025年度の実現」を1つの目標に据えていますが、厚労省医政局地域医療計画課の鈴木健彦課長は「2025年度以降も、2040年度まで現役世代が急速に減少していくなど、地域医療の在り方を見直していく必要性は継続する」考えを強調しています。

　ただし、他の要件に比べて「医療提供体制との整合性」は曖昧な部分があります。森本正宏構成員（全日本自治団体労働組合総合労働局長）は「（1）では『都道府県知事が地域医療の確保のために必要と認める医療機関』を認めており、都道府県の判断で無制限に広がることのないように国が都道府県に助言・指導できる仕組みを設けてはどうか」と提案しています。関連して「都道府県立病院については、B水準の指定権者と開設者が同一となってしまう点をどう考えるか」（極論すればお手盛りで指定が可能になる危険性もある）という論点も浮上しており、今後、厚労省で詰めることになります。

医師労働時間短縮計画、追加的健康確保措置などもB水準の指定要件

また、B水準医療機関の医師は、通常の医師よりも長い労働に従事することになりますが、長時間労働を漫然と認めては医師の健康・生命確保が難しくなるため、「さまざまな労働時間短縮に向けた努力を行っても、なお時間外労働上限が960時間に収まらない」医療機関に限定する必要があります。

このため、（4）の要件として、 B水準を希望する医療機関には「医師労働時間短縮計画」作成が義務付けられ、かつそれを逐次見直し「労働時間短縮に努める」ことが求められます。厚労省は「年1回、医師労働時間短縮計画を都道府県に提出する」ことを義務化したい考えです。

　
　
　（4）の医師労働時間短縮計画は、「作成していれば、それで良し」というものではありません。「記載内容が適正であること」「当該計画に実効性があること」「PDCAサイクルが回っていること」などが担保されなければいけません。こうした点をチェックし、「この医療機関の医師労働時間短縮計画は適正である」というお墨付きを与える機関が「評価機能」（新たに設定される）であり、（5）の要件として「評価機能を受審している」ことを求めています。

　医師労働時間短縮計画は（4）のように「毎年」作成し、都道府県に提出します。この点、「過去何年の間に評価を受けていれば良いのか」（毎年、受審する必要があるのか、3年に一度などで良いのか、など）については今後、検討が行われます。

　
　
　また、B水準医療機関の医師には、通常の医師よりも長い労働に従事することになるため、「健康確保」が極めて重要です。この点については、前回会合で▼勤務間インターバル▼連続勤務時間制限▼産業医等による面談―などの追加的健康確保措置の詳細を固められています。医師労働時間短縮計画や勤務シフトなどで「実際に追加的健康確保措置を講じているか」を確認することが可能です。

　
　
　さらに、（7）は「労働時間などに関する労働基準法の規定に違反したことで、過去1年以内に送検され、公表された」場合には、B水準医療機関として「不適格」と判断する方針が厚労省から示されています。

B水準の指定期間は、医療計画の中間見直しと同じ「3年間」

　次に具体的な指定の流れを見ると、大枠は次のように整理できます。

▽7要件を満たした医療機関が、都道府県に対しB水準医療機関への指定申請を行う（その際には、（2）の対象業務を明確にし、労働組合等と36協定に関する事前交渉を済ませておくことなども必要）
↓
▽都道府県で7要件の審査を行い、すべてクリアしている場合に都道府県医療審議会の意見を聞いたうえで、都道府県がB水準に指定する
↓
▽医療機関で、労働組合等と「960時間を超える時間外労働が課される業務」について36協定を正式に結ぶ
↓
▽当該業務に従事する医師について上記36協定が適用され、併せて医療機関は「労働時間の短縮」「追加的健康確保措置の実施」などに取り組む

　
指定期間は「3年としてどうか」との考えが厚労省から示され、概ね了承されました。医療計画の「中間見直し期間」（3年）と整合を図ることを意識したものです。

　
なお、指定期間中に要件を満たさなくなった場合には、都道府県医療審議会の意見を聞いた上で、都道府県が「指定の取り消し」を行います（取り消しの前に都道府県からの指導や改善支援などが当然行われる）。ただし、B水準医療機関の消滅は、地域医療に大きな影響を与えてしまうことなどから、森本構成員は「要件を満たさなくなることがないよう、都道府県等に支援が必要である」という点を強調しています。

　
　
　ところで今村聡委員（日本医師会副会長）や城守国斗構成員（日本医師会常任理事）は、「医師の働き方改革によって、地域医療へのダメージが懸念される。例えば『夜間救急の受け入れ患者数』などの指標を設け、地域医療への影響を把握し、ダメージがあれば対応できるような仕組みを設けておく必要がある」との考えを強調しています。

　前回会合で「医師の働き方改革は、地域医療に優先する」ことが確認されていますが、地域医療の崩壊は「地域社会の崩壊」をも意味します。医師の働き方改革の影響は「未知数」であり、何らかの工夫により「影響を逐次ウォッチする」ことが必要です。