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2026年度診療報酬改定、診療側は「大幅プラス改定」を、支払側は「適正化とセットでのメリハリある対応」を要望―中医協総会

2025.12.10.（水）

2026年度診療報酬改定に向けた議論がさらに熱を帯びる中、12月10日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、診療側委員が「大幅プラス改定」が必要との、一方、支払側委員が「適正化とセットでのメリハリある対応」が必要との意見を陳述しました―。

両側の意見をベースに議論を行い、近く「2026年度診療報酬改定に向けた意見」を中医協としてまとめ、上野賢一郎厚生労働大臣に提出する予定です。上野厚労相は、この中医協意見も踏まえて、年末の片山さつき財務大臣との2026年度予算案編成に向けた折衝に臨むことになります。

医療経済実態調査結果を分析し、診療側・支払側が「診療報酬改定に向けた意見」を披露

11月26日の中医協には第25回医療経済実態調査結果が報告されました。医療機関経営の経営状況、保険者の財政状況などを明らかにするものです。

これを踏まえ12月3日の中医協総会では、1号側（支払側）・2号側（診療側）の双方から調査結果に対する見解が示され、支払側は「医療機関などの中にも、堅調な経営状況を維持している施設類型（クリニック、薬局等）などもある」と、診療側は「医療機関などの経営は総じて悪化し、非常に厳しい状況にある」と分析しています。

さらに今般、2026年度の診療報酬改定に向けた基本的な考え方が両側から示されました。

まず支払側は、調査結果を「病院経営は厳しいものの、機能によって格差がある」「クリニックや薬局は比較的良好な経営状況を維持している」「被保険者と事業主の保険料負担は既に限界に達している」と分析し、2026年度診療報酬改定では次のような対応が必要と指摘。あわせて「基本診療料の一律引上げは、▼患者負担・保険料負担の上昇に直結する▼医療機関・薬局の経営格差や真の地域貢献度が反映されず、非効率な医療を温存する―ため「妥当ではない」とも訴えています（関連記事はこちら）

▽「現役世代を中心とした保険料負担の抑制」と「物価上昇局面での保険給付」の両立を図り、将来にわたり国民皆保険制度と医療提供体制を維持するために、医療の在り方を着実に改革して医療機関・薬局の経営を健全化し、確実に医療従事者の賃上げを担保する

▽「充実すべき部分」について、税制や補助金との明確な役割分担を前提として優先順位を意識し、確実な「適正化とセット」で真にメリハリの効いた診療報酬改定を行う
その際、「診療所・薬局→病院への財源再配分」など、硬直化している「医科・歯科・調剤の財源配分」（従前より、技術料の比率に応じて「医科：歯科：調剤の比率＝1：1.1：0.3」という診療報酬改定の財源配分が行われている）を柔軟に見直す

▽医薬品・医療材料について、ライフサイクルに応じた市場の棲み分け（後発品登場後は、先発品は速やかに市場を明け渡す）、根拠に基づく適切な価格設定と適切な使用方法、費用対効果評価制度のより一層の活用を追求する

一方、診療側は「医療機関等の経営は全般的に厳しく、病院の約７割、診療所の約４割、歯科診療所・薬局の約３割が赤字という異常事態にある」「骨太方針に示されている如く、財源を純粋に上乗せするいわゆる『真水』による対応が必要である」「医療従事者の給与は全産業水準を下回っている」などの点を指摘し、次のような対応を2026年度診療報酬改定でとるよう求めています。

▽医療機関等の自助努力では到底対応できない状況に陥っており、急激な物価高騰へ対応し得る「大幅な診療報酬プラス改定」が不可欠である（十分な「真水」（薬価引き下げからの振り替えではなく、純粋なプラス改定財源確保）によりこの局面を乗り切るべき）

▽医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革を支える【地域医療体制確保加算】や【医師事務作業補助体制加算】などの効果を踏まえ、この歩みを着実に継続し、すべての医療従事者の負担軽減を加速させていくため、現場に有効に活用されるような見直しと評価の継続が求められる

▽業務効率化・職場環境改善の推進には医療DXの取り組みが大いに効果的であり、DX化推進に伴い生じる多大な費用負担に対する支援は、導入時の費用支援だけでなく、維持に係る費用、各種電子化の取り組みの費用、サイバーセキュリティ費用などの負担を含む全体的な視点をもった十分な対応が必要である

▽病院、診療所、薬局などを分断するような改定率議論ではなく、医療提供体制全体を俯瞰した改定率の決定が必要である

両側の考えには相当程度の乖離があります。

このため小塩隆士会長（一橋大学経済研究所教授）は「両側の考えを踏まえて公益代表（中医協は診療側・支払側・公益代表の3者構成となっており、診療側・支払側の議論で一致点が見いだせない場合に公益代表が調整に乗り出す）が素案を作成する。この素案に基づいてさらに中医協総会で議論を行って『2026年度診療報酬改定に向けた中医協の意見』を固める。この中医協意見を上野厚労相に提出したい」との考えを示し、了承されました。

上野厚労相は、この中医協意見も参考にして、片山財務相との「2026年度診療報酬改定の改定率決定」論議（2026年度の予算案を編成する大臣折衝の中で、改定率等が決定される）に臨むことになります（2023年度末の大臣折衝結果（2024年度の診療報酬改定率を決定）に関する記事はこちら）。

また12月10日の中医協総会では、高市早苗内閣が11月28日に決定した2025年度補正予算案の報告も行われました。そこでは「医療・介護等支援パッケージ」として、▼医療・介護分野における賃上げ・物価上昇に対する支援（5341億円、うち賃上げ1536億円、物価上昇3805億円）▼施設整備の促進に対する支援（462億円）▼福祉医療機構による優遇融資等の実施（804億円、優遇融資を行うための福祉医療機構の財政基盤安定化等・資本性劣後ローンの融資財源、別途、優遇融資の融資財源は財投要求を行う）▼医療分野における生産性向上（医療DX）に対する支援（200億円）▼病床数の適正化に対する支援（3490億円）▼出生数・患者数の減少等を踏まえた産科・小児科への支援（72億円）—などが盛り込まれています。

2025年度補正予算案より2

2025年度補正予算→2026年度本予算（2026年度診療報酬改定も26年度本予算の一環となる）へと連続した対応が期待されるため、補正予算案の内容は2026年度診療報酬改定を考えるうえでも重要となります。

この点について診療側の小阪真二委員（全国自治体病院協議会副会長）は「2025年度補正予算案では病院の賃上げが支援されるが、その支援は一時的なものである。一方、病院としては補正予算による支援が終了したからといって『賃金の引き下げ』を行うことはできない。賃上げを継続して行えるような対応が2026年度診療報酬改定で求められる」と訴えています。

また12月10日の中医協総会では、乳がん治療薬「トルカプ錠」（一般名：カピバセルチブ）の費用対効果評価結果が報告されました。

費用対効果の良し悪しを判断する基準であるICERが1125万円／QALY 以上1500万円／QALY未満であるため、費用対効果は「他の乳がん治療薬（フルベストラント（フェソロデックス筋注）+アベマシクリブ（ベージニオ錠））に比べて劣っている」と判断され、有用性等加算部分については価格を60％減、営業利益部分については33％減と引き下げる見込みです（近く中医協総会に薬価見直し案が提示される）。

乳がん治療薬トルカプ錠の費用対効果評価結果案（中医協総会1　251210）

この点に関連して診療側の小阪委員は「医療保険財政が厳しさを増す中では、学会ガイドラインも費用対効果評価結果を無視することはできない。肺がん診療ガイドラインでも薬剤の費用に関する記載を行っている。厚生労働省は、医学会と連携して『診療に要する費用』『費用対効果』という概念を各種のガイドラインに盛り込むより取り組んでほしい」と進言しています。非常に重要な指摘と言えるでしょう。