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看護必要度、A・C項目に内科的処置を追加し、救急搬送受け入れ度合い等に着目した該当患者割合への加算を検討—入院・外来医療分科会（1）

2025.9.12.（金）

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、単に看護必要度）については「外科系症例に比べて内科系症例で評価が低くなる」傾向が指摘されている。内科系症例では、外科系症例に比べて「救急搬送の割合が高い」ことも分かっているが、診療報酬上の評価が低くなっていると言える。

この点を是正するために、例えば「A（モニタリング・処置）項目・C項目（手術等）への内科的処置の追加」とともに、「救急搬送患者の受け入れ度合い等に着目した看護必要度該当患者割合への加算・底上げ」を検討してはどうか—。

9月11日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こうした議論が行われました。同日には「DPC制度改革」「包括期入院医療」「働き方改革」「多職種ケア」に関する議論も行われており、別稿で報じます。

9月11日に開催された「令和7年度第11回入院・外来医療等の調査・評価分科会」

救急搬送受け入れ度合い等に応じた「看護必要度該当患者割合への加算」を検討
看護必要度B項目、測定義務をどう考えるか、「毎日測定」をどう考えるか

救急搬送受け入れ度合い等に応じた「看護必要度該当患者割合への加算」を検討

2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が中央社会保険医療協議会などで精力的に進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）
・入院・外来医療分科会からの報告を受けた議論
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等、その2）
・在宅（その1）

（入院・外来医療等の調査・評価分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟等
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携・リハビリ
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療
・包括期医療（その2）
・外来医療（その2）
・薬剤業務
・短期滞在手術等基本料1など
・医師の診療科偏在是正支援
・身体拘束最小化・意思決定支援
・働き方改革支援
・中間とりまとめ
・医療従事者の賃上げ・処遇改善
・リハビリ全般（その2）
・回復期リハビリ病棟（その2）
・療養病棟等（その2）
・入院時の食事、人口・医療資源の乏しい地域への対応
・高度急性期入院医療（その2）
・入退院支援（その2）
・外来医療（その2）
・データ提出（その2）

（基本方針論議）
▽医療保険部会（こちら）
▽医療部会（こちら）

9月12日の入院・外来医療分科会では、「看護必要度」「DPC制度改革」「包括期入院医療」「働き方改革」「多職種ケア」などを議題としました。本稿では看護必要度に焦点を合わせます。

看護必要度に関しては、すでに（1）内科系症例は、外科系症例に比べてA・C項目が低くなりがちな点をどう考えるか（2）B項目については、現場負担軽減のために「急性期一般1の測定義務」も廃止・削除するべきか？それとも、患者の状態変化の重要性を踏まえて測定義務は継続すべきか？さらに、内科系症例への評価補填のために「急性期一般1での評価」を復活すべきか？—といった議論が一度行われています。9月12日の会合では、この論点を深掘りしました。

まず（1）の「内科系」の取り扱いについて見てみましょう。9月12日には「内科系の症例では、外科系の症例に比べてA・C項目に該当しにくい」（＝診療報酬上は不利になる）点を確認したうえで、「どういった対応が考えられるか」を検討しました。

厚労省は、日本内科学会や学識者の提案を踏まえて次の2つの対応を組み合わせて実施することが考えられるのではないか、と提案しています。

（X）A・C項目に「負荷の高い内科疾患に行われる処置」などを追加する
（Y）「救急搬送患者」等の受け入れ状況を踏まえた、看護必要度該当患者割合の「加算・底上げ」を行う

このうち（X）の対応については、例えば▼中心静脈注射用カテーテル挿入▼内視鏡による小腸・結腸狭窄部拡張術▼抗がん剤「シクロホスファミド水和物」の投与▼抗がん剤「レナリドミド水和物」の投与—などをA・C項目に追加することが日本内科学会から提案されています。

内科学会のA・C項目追加処置提案（入院・外来医療分科会（1）1　250911）

また（Y）は、「内科系症例では、外科系症例に比べて救急搬送や緊急入院の割合が高い傾向にあり、85歳以上の高齢者ではその傾向がより顕著（内科系症例の9割程度が緊急入院）であるが、看護必要度では評価されにくい」点を踏まえ、「救急搬送や緊急入院の評価」を行うものです。

この点、すでにA項目にある「救急搬送後の入院（2日間）」「緊急に入院を必要とする状態（2日間）」を「延伸」すればよいではないかとも思えます。

2024年度における看護必要度見直し1

しかし、救急搬送後の入院等の期間を延伸した場合には「無用な入院期間の延伸を誘発してしまう」恐れもあります。そこで、厚労省は「救急搬送による入院」「協力関係にある介護施設等からの入院」に力を入れる病棟について「看護必要度該当割合の加算・底上げ」を行うことが考えられないかと提案しています。

少し複雑ですが、加算・底上げの数値について次のような計算方法も提示されています。

▽「救急搬送応需件数を各病棟に按分した病床あたり件数」と「各病棟における協力対象施設入所者入院加算の病床あたり算定回数」を合算する（後者は「介護施設と病院が平時から連携し、入所者の状態が悪化した場合に、救急車を呼ばずに当該病棟で受け入れる」ことを評価する加算で、言わば「救急患者の事前の受け入れ」と考えることができる）
↓
▽合算数を当該病院の病床数で除す（これにより規模に関係ない「当該病院における救急搬送患者対応に向けた実績」を見ることができる）
↓
▽この数値に一定の係数をかけ、「看護必要度該当患者割合」に加算する

例えば、「救急搬送件数900件、協力対象施設入所者入院加算の算定回数100件である50床（１病棟）」の病棟では、上記計算（一定係数を0.002と仮置き）によれば「4％の看護必要度の底上げ」が行われる（内科症例の評価引き上げになる）との試算結果も紹介しています。加算・底上げによって、看護必要度に関する基準値（例えば看護必要度IIを採用する急性期一般1では「A得点３点以上またはC得点１点以上が20％以上」かつ「Ａ得点2点以上またはＣ得点1点以上が27パーセント以上」）をクリアしやすくなることは述べるまでもないでしょう。

救急搬送度合いに着目した看護必要度該当患者割合の加算・底上げ案（入院・外来医療分科会（1）2　250911）

2024年度における看護必要度見直し2

さらに、「1床当たり救急搬送件数・協力対象施設入所者入院加算算定回数の合算値が多い」ほど「内科系症例の割合が高い」（内科系症例を外科系症例に比して多く受けいれている）病院の割合が高いことも示し、（Y）提案には「実際に内科症例の多い病棟を救済する」効果が相当程あるることも示しています。

1床当たりの救急搬送件数等が多いほど、内科系症例の多い病棟割合が高い（入院・外来医療分科会（1）3　250911）

この（X）と（Y）を組み合わせることで、「内科症例を多く受け入れる病棟」の看護必要度を高めることができる非常に優れた提案と言え、津留英智委員（全日本病院協会常任理事）も歓迎しています。今後、（X＋Y）提案をベースに「具体的な内科症例の評価手法」を中医協総会などで詰めていくことになるでしょう。

もっとも、▼「救急搬送後の入院」等の延伸で、本当に入院日数が延伸するのか（5日→2日への短縮（2024年度診療報酬改定）前に「6日目の退院が多い」等の事情があったのか）などを確認すべきではないか。また（Y）では「救急搬送件数」データを新たに収集・提出する必要があり、病院の負担が増えるとともに、リアルタイムでの対応が難しくならないか（牧野憲一委員：旭川赤十字病院特別顧問・名誉院長／日本病院会副会長）▼救急搬送件数などは「前年度の数字」をベースにするなど、病院側のマネジメントにも配慮が必要である（林田賢史委員：東京大学大学院医学系研究科特任教授）—などの注文が付いています。少し複雑な仕組みであり、今後の「具体的手法」検討論議の際に留意していく必要があります。

看護必要度B項目、測定義務をどう考えるか、「毎日測定」をどう考えるか

次に（2）のB項目の在り方を考えてみましょう。これまで、上記のように「B項目を廃止するか、存続するか」という議論が行われていますが、さらに厚労省は「B項目を存続するととして、測定対象を限定する、測定間隔をあけることで、病棟看護師の業務負担を軽減できるのではないか」という考えを示しています。

まずB得点の推移を分析すると、次のような状況が明らかになってきました。

▽要介護度が高いほどB得点は高い。また要介護4・5では「入院時のB得点」と「退院時のB得点」で分布の変化がほとんどみられない

要介護度とB得点（入院・外来医療分科会（1）4　250911）

▽入院から日数が経過するにつれ、急性期病棟全体では「患者数の減少」と「B得点の上昇」が見られる
▽各症例の「B得点の前日からの変化」は、7日目頃から非常に小さくなる（入院日数の経過期間が長くなるとB項目は変化しにくくなる）

入院からの時間経過とB得点（入院・外来医療分科会（1）5　250911）

▽「B得点の前日からの変化」（何点増減したか）を見ると、全経過にわたり「ゼロ点」（B得点に変化なし）患者が最も多く、入院5日目頃から「ゼロ点」（B得点に変化なし）患者の割合が7割程度で安定する

B得点の推移（入院・外来医療分科会（1）6　250911）

▽手術を起点にB得点を観察すると、「手術日にB得点が大きく変化」し、「術後7日目以降は概ね安定」（前日から変化しない）する

術後経過とB得点（入院・外来医療分科会（1）7　250911）

▽C項目対象手術を実施しない患者（言わば内科症例、青の折れ線グラフ）では、入院初期より6－7割程度が「B得点が大きく変わらない」（前日に比べてプラスマイナス1点）
▽C項目対象手術を実施した症例（言わば外科症例、赤の折れ線グラフ）では、入院初期（手術直後）には「B得点が大きく変わらない」患者割合は少ないが、徐々に上昇し、入院7日以降には下記の内科症例と同程度となる

手術の有無・時間の経過とB得点（入院・外来医療分科会（1）8　250911）

▽手術（Kコード）実施の有無／入院からの経過日数（初期・晩期）／前日のB得点／A得点の変化（前日から何点増減したか）／B得点の変化（前日から何点増減したか）を見ると、「手術から時間の経過した症例」「手術をしていない症例」では、A得点の変化とB得点の変化は連動している
▽ただし「手術直後の症例」（手術から6日以内）では、A得点の変化とB得点の変化にずれが出る
→手術直後は動けず介助が多く必要になるため、Ａ得点変化よりもB得点変化にずれが生じるが、手術から時間が経過した・手術を行っていないなどのケースではA得点の変化とB得点の変化が連動すると考えられる

A得点とB得点の連動状況1（入院・外来医療分科会（1）9　250911）

A得点とB得点の連動状況2（入院・外来医療分科会（1）10　250911）

A得点とB得点の連動状況3（入院・外来医療分科会（1）11　250911）

A得点とB得点の連動状況4（入院・外来医療分科会（1）12　250911）

厚労省はB項目について、（a）発症前からの身体機能によるケアの必要性（下図の青部分、時間が経過しても変わらない）（b）疾患による療養上の世話（疾患による身体機能の悪化に伴うケア等の必要性、数の赤部分、時間の経過で縮小していく）—の2要素で構成され、▼急性期病棟では「（a）要素が小さい」患者が入院し、時間の経過ともに（b）要素が縮小していく（結果B得点が小さくなっていく）▼包括期病棟では「（a）要素が大きい」患者が入院し、時間の経過とともに（b）要素が縮小しても、時間の経過で縮小しない（b）要素が残る（結果、B特定はそれほど小さくならない）—と分析しています。

B項目の構造分析（入院・外来医療分科会（1）13　250911）

こうした状況を眺めると、例えば「重度の要介護状態にある患者」「入院から時間の経過した患者」「手術を行っていない症例」では、B得点の変化が小さく、例えば「入院時点での測定は必要であるが、その後、毎日の測定は必要ない（測定不要、一定間隔での評価でよい）」と考えることができそうです。

ただし、医療現場の実態に照らせば「日々、どの患者についてB得点を測定し、どの患者について測定しないかの判断をしなければならなず、かえって業務負担が増えてしまう（患者の選別）、ミスが誘発されてしまう」といった問題があるとの声が秋山智弥委員（名古屋大学大学院医学系研究科客員教授／日本看護協会会長）や林田委員から出ています。

また、B項目については、改めて「現場の負担を考慮すれば、B項目の測定は廃止すべき」（牧野委員）との意見と、「データ（上記）から項目測定の重要性を確認できる。、また、そもそも日々の測定をしているからデータ収集・分析を行える。Ｂ測定義務の廃止は認められない」（秋山委員）との意見との対立が見られました。今後、議論を続けても「一致点が見いだせる」状況にはなさそうです。

なお、この点について「毎日のB項目測定は『禁止』されているわけではないので、B項目が重要なのであれば、仮に測定義務が廃止されたとしても、毎日・全員の測定が続くであろうし、測定を続ければ良い。別の論点に審議リソースを傾けてはどうか」と冷静に見る識者も少なくありません。

中医協に場を移して「B項目測定の是非論議」を続けるべきか（議論の必要性があるのか）、も含めた調整が続けられます。