「6か月に一度も検査を行わない」生活習慣病管理は適切か？大病院からクリニック等への逆紹介を推進すべき—入院・外来医療分科会（3）

2025.9.1.（月）

状態が不安定などで検査を頻回にする必要がある生活習慣病患者に適切に対応するために、検査料を包括評価していない（検査料を別に算定できる）【生活習慣病管理料（II）】が2024年度診療報酬改定で新設された。しかし、生活習慣病管理料（II）を算定しながら、6か月間に一度も検査を行っていない患者が一定程度おり、「適切な疾患コントロールができているのか」疑問が生じる—。

大病院での専門的な外来治療を終え、状態が安定した患者は、地域の「かかりつけ医機能を持つ中小病院・クリニック」への逆紹介が期待されるが、逆紹介が行われるケースが少なく、また逆紹介しても大病院受診を継続してしまう患者もいる。「大病院からの逆紹介のさらなる推進」や「大病院と中小病院・クリニックが共同で診療にあたる2人主治医制の普及」などを診療報酬で対応できないか検討すべきである—。

8月28日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）では、こうした議論も行われました（同日の高度急性期入院医療（その2）に関する記事はこちら、入退院支援（その2）に関する記事はこちら）。同日にはほかに「データ提出」に関する2巡目の議論も行われており、別稿で報じます。

「高齢期には低栄養の改善」が重要となる点などを勘案してはどうか

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会や入院・外来医療分科会などで精力的に進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）
・入院・外来医療分科会からの報告を受けた議論
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等、その2）

（入院・外来医療分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟等
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携・リハビリ
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療
・包括期医療（その2）
・外来医療（その2）
・薬剤業務
・短期滞在手術等基本料1など
・医師の診療科偏在是正支援
・身体拘束最小化・意思決定支援
・働き方改革支援
・中間とりまとめ
・医療従事者の賃上げ・処遇改善
・リハビリ全般（その2）
・回復期リハビリ病棟（その2）
・療養病棟等（その2）
・入院時の食事、人口・医療資源の乏しい地域への対応
・高度急性期入院医療（その2）
・入退院支援（その2）

8月28日の入院・外来医療分科会では、▼高度急性期入院医療▼入退院支援▼外来医療▼データ提出—に関する二巡目の議論を行いました。本稿では「外来医療」（その2）に焦点を合わせます。

外来医療に関してはこれまで、中医協や入院・外来医療分科会で▼「かかりつけ医機能報告」と「かかりつけ医を評価する診療報酬の要件」との関係をどう考えるか▼「かかりつけ医機能を主に持つ中小病院やクリニック」と「専門的機能を持つ大病院」との役割分担・連携強化をさらに進めるためにどのような方策が必要か▼適切な形でもオンライン診療をどう進めるべきか▼生活習慣病患者の「治療からのドロップアウト」をどう防ぐか▼地域の輪番制等への参加をどう促していくか—などの広範な論点が浮上してきています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

8月28日の会合では、（1）かかりつけ医機能を持つ医療機関による「全人的な対応」（2）生活習慣病の適切な治療・管理の在り方（3）特定機能病院等からの逆紹介—といった点について議論を深めました。

まず（1）の「かかりつけ医機能を持つ医療機関による全人的な対応」に関して厚生労働省は、新たに次のようなデータを提示しました。

▽2021年4－9に（認知症）地域包括診療料・（認知症）地域包括診療加算を算定した65歳以上の患者の、「同一医療機関に4回以上受診した」割合は前者では約78%、後者では約84%であった

▽機能強化加算を算定する医療機関では「より早期に結果を出せる体制」（24時間以内など）が確保されている傾向が強い

▽地域包括診療料・加算を取得する医療機関における「院内処方のみを実施する」割合は、休日・夜間に診療を受ける患者（33.3％）や予定外の受診をした患者（21.8％）で多かった

▽地域包括診療料・加算を取得する医療機関の【薬剤適正使用連携加算】算定割合は7.5%と低く、その背景には「加算の存在を知らなかった」が最も多かった（次いで「内服薬の種類数を減らすことが困難な患者が多い」が多い）

▽機能強化加算や地域包括診療料・加算を算定する医療機関では、ポリファーマシー（多剤投与による健康被害）対策に取り組む度合いが高く、具体的には「診察時にお薬手帳の内容を確認している」が最も多い

また、高齢の患者では「低栄養に配慮した食事指導」が重要となるが、現在の生活習慣病管理料の療養計画書は「メタボリックシンドローム予防（つまり栄養過多）に重点をおいた様式」となっている（低栄養患者への対応が弱い）ことも厚生労働省は指摘しています。

こうした状況も踏まえて「かかりつけ医機能を評価する診療報酬」（地域包括診療料・加算や機能強化加算、生活習慣病管理料など）の在り方を検討していきますが、入院・外来医療分科会では▼お薬手帳の確認も重要だが、より詳細に患者の薬剤服用状況などを把握できる「薬局からのトレーシングレポート」確認等を重視していってはどうか（眞野成康委員：東北大学病院教授・薬剤部長）▼高齢者の低栄養状態改善に向けた食事指導を重視してはどうか（飯島勝矢委員：東京大学未来ビジョン研究センター／高齢社会総合研究機構教授）—などの意見が出ています。

生活習慣病患者に「6か月に1度も検査を行ってない」ケースをどう考えるべきか

（2）の生活習慣病管理料については次のようなデータが示されました。

▽検査を包括しない管理料（II）は、▼疾病のコントロールが不良な患者▼生活習慣病の受診を開始したばかりの患者▼生活習慣病以外の併存疾患を有する患者▼受診頻度が月2回以上の患者▼検査の頻度が月2回以上である患者—などで多い（逆に「受診頻度が2か月に１回より少ない患者」や「検査の頻度が2か月に１回より少ない患者」では管理料（I）を算定する割合が高い）

▽管理料（II）算定患者の検査実施頻度を見ると、「平均して6か月に2回以下」が7－9割以上を占めるが、「6か月に１回もない」患者も一定数いる

前者の「検査頻度が多い患者に、検査が包括されていない管理料（II）を算定する」傾向は当然のことと理解できますが、後者で「検査を6か月に一度も行っていない患者が一定程度いる」点には不安も生じます。

この点について中野惠委員（健康保険組合連合会参与）は「生活習慣病の管理では、医師と患者が療養計画書等を通じて十分なコミュニケーションをとり、症状をコントロールすることが重要だが、『6か月に一度も検査をしない』状況で、適切な症状コントロールが行えているのか不安を感じる」と苦言を呈しています。

今後、実態をより深く分析したうえで「包括範囲や要件の見直し」などが検討される可能性も否定できません。

なお、生活習慣病については「治療・管理からドロップアウトしてしまう患者」（つまり医療機関受診をやめてしまう患者）の存在が問題視されています（関連記事はこちら）。

この点、「同一医療機関での治療・管理はしていないが、他の医療機関で治療・管理を継続している患者」が一定程度いることが分かりましたが、やはり「時間の経過とともに、自院はもちろん、他院も含めて治療・管理をやめてしまう患者」が相当程度に上ることが確認できています。これは例えば糖尿病であれば「最終的に透析に至る」ケースが少なくないことを意味し、患者のQOLや医療費の面で無視することはできません。

生活習慣病の治療・管理継続を診療報酬でどう促していくのか、さらなる検討が必要でしょう。

状態が安定した患者、大病院からクリニック等への逆紹介や2人主治医制での対応進めよ

「かかりつけ医機能を持つ中小病院・クリニック等」と「専門外来を行う大病院」との機能分化・連携を促す手法の１つとして「外来診療料（いわば大病院の再診料）の減算」規定があります。

紹介率・逆紹介率の低い大病院において、例えば「状態が安定してきたので、自院（大病院）ではなく、近隣のクリニックで受診を継続してはどうか」と促した（文書で逆紹介を申し出た）にもかかわらず「自院（大病院）を受診してしまう再診患者」では、外来診療料を減算（通常76点から56点へ20点の減算）が行われます。

この減算患者の割合は、一般病床200床以上の地域医療支援病院では0.7％、同じく紹介受診重点医療機関では3.5％、それ以外の同じく許可病床400床以上病院では9.9％いますが、特定機能病院ではゼロ％となっています。

ただし、状態が安定していても「近隣クリニックに受診を切り替えてはどうか」と逆紹介しない場合には、減算は行われないため、「特定機能病院のゼロ％」という数字は「適切に逆紹介を行っていないのではないか」との疑問も出てきます。

実際に「逆紹介の申し出」等の状況をみると、特定機能病院では極めて低調です。

この点について大病院サイドは▼逆紹介について、治療管理上の不安を持つ患者の理解を得ることが困難▼自院の複数科を受診している患者について、診療科間での調整が困難—と反論していますが、上記データを見ると「複数科を受診する患者」はそれほど多くないことも分かっています。

また逆紹介を受ける中小病院・クリニックでは「専門的な医療機器や設備の不足」「対応可能なスタッフの不足」により逆紹介の課題をあげる声も一部にありますが、多くの医療機関では「課題はない」（＝逆紹介患者を十分に受けられる）と考えています。

また、「がんや難病など中小病院・クリニックでの対応が難しい患者を逆紹介することは難しい」との声もありますが、減算の対象となった患者、つまり「逆紹介を大病院から申し出られたにもかかわらず、大病院受診を継続してしまう患者」の主傷病をみると「高血圧症」などが多くなっています（また「がん」患者で逆紹介を申し出られた患者もいるが、その場合も大病院側が「自院（大病院）ではなく、中小病院・クリニック等で十分に管理できる」と判断している）。

こうしたデータを見ると、大病院、とりわけ特定機能病院サイドに「患者を手放したくない」という思いがあることと同時に、患者サイドに「大病院受診を継続したい」という思いがあることが分かります。

この点、1人の患者に対し「大病院の専門医師」と「地域のかかりつけ医師」が連携し、共同で継続的な治療管理を行う「2人主治医制」に注目が集まります。大病院も患者を手放さず、患者も大病院受診を継続しながら、「地域の中小病院・クリニック」への移行を円滑に進める第一歩になると期待できそうです。

大病院サイドは、この「2人主治医制」の案内を一定程度行っていますが、患者にはその案内が十分に届いていないようです。患者サイドは「2人主治医制」に好意的であり、今後「2人主治医制を促す診療報酬上の工夫」を検討していくことも重要と考えられます。

中野委員もこうした方向（逆紹介の推進、2人主治医制の推進など）に進むことを期待しているほか、▼逆紹介先のクリニック等の情報が十分に得られない。また国民への「かかりつけ医機能を持つ医療機関」の啓蒙も重要である。まる「かかりつけ医機能を持つ医療機関」の普及・定着を進める必要がある（津留英智委員：全日本病院協会常任理事）▼大学病院サイドも逆紹介の重要性を認識している。現在、詳細な調査を行っており、機会を見て情報共有したい（眞庭謙昌委員：神戸大学国際がん医療・研究センターセンター長）—等の声が出ています。

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骨太方針2025を閣議決定、医療・介護の関係予算について「人件費・物価高騰」や「病院経営安定」などを勘案した増額行う

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病院従事者の2025年度賃上げ率は平均「2.41％」どまりで一般産業の半分程度、早急に「十分な賃上げ」を可能とする環境整備を—四病協
物価・人件費の急騰に対応できる診療報酬の「仕組み」を創設せよ、2025年度における病院スタッフの賃上げ実態を調査—四病協

2026年度の診療報酬改定、「過去のコスト上昇補填不足分」など含め、病院について10％以上の引き上げが必要—医法協・加納会長と太田副会長

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続、診療所の良好経営踏まえた診療報酬改定を—財政審建議
社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

【リハビリ・栄養・口腔連携体制加算】や【救急患者連携搬送料】など、取得・算定率改善に向けた要件見直し論議を―入院・外来医療分科会（4）
ICUを持つが「救急搬送受け入れも、全身麻酔手術実施も極めて少ない」病院が一部にあることなどをどう考えるか―入院・外来医療分科会（3）
「小規模なケアミクス病院のDPC参加」「特定病院群では急性期充実体制加算などの取得病院が多い」点をどう考える―入院・外来医療分科会（2）
新たな地域医療構想で検討されている「急性期拠点病院」、診療報酬との紐づけなどをどう考えていくべきか―入院・外来医療分科会（1）

物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の引き上げ・消費税補填点数の引き上げ・ベースアップ評価料の見直しなど必要—日病
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、窮状を打破するため「診療報酬も含めた経営支援策」を急ぎ実施せよ—九都県市首脳会議
少子化の進展で医療人材確保は困難、「人員配置によらないプロセス・アウトカム評価の導入」を今から研究・検討せよ—日病協
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の大幅引き上げ・人員配置によらないアウトカム評価の導入などが必要—日病協

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

ICTで在宅患者情報連携進める在宅医療情報連携加算の取得は低調、訪看療養費1の障壁は同一建物患者割合70％未満要件—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、診療側は「診療報酬の大幅引き上げによる病院等経営維持」を強く求めるが、支払側は慎重姿勢—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「外科医療の状況」「退院支援の状況」「医療・介護連携の状況」などを詳しく調査—入院・外来医療分科会
リフィル処方箋の利活用は極めて低調、バイオシミラーの患者認知度も低い、医師・薬剤師からの丁寧な説明が重要—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、物価急騰等により医療機関経営が窮迫するなど従前の改定時とは状況が大きく異なる—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「新たな地域医療構想、医師偏在対策、医療DX推進」なども踏まえた調査実施—入院・外来医療分科会

医療機関経営の窮状踏まえ、補助金対応・2026年度改定「前」の期中改定・2026年度改定での対応を検討せよ—6病院団体・日医
2024年度診療報酬改定後に医業赤字病院は69％、経常赤字病院は61.2％に増加、「物価・賃金の上昇」に対応できる病院診療報酬を—6病院団体