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2026年度材料価格制度改革、「コスト増による採算割れ」対応、「医療機関の逆ザヤ」対応などを検討せよ―中医協・材料部会

2025.9.3.（水）

2026年度の材料価格制度改革においては、「コスト増によるメーカー等の採算割れへの対応」や「イノベーションの評価充実」などを行ってほしい—。

また、医療機関における逆ザヤ（医療機関等が支払いをうける「償還価格」よりも、医療機関等が購入する「実勢価格」の方が高くなり、医療材料・機器を購入・使用するほど赤字になってしまう現象）の解消にも努めてほしい—。

8月27日に開催された中央社会保険医療協議会の保険医療材料専門部会（以下、材料専門部会）で、業界団体からこうした意見陳述が行われました（同日の中医協総会におけるスマホマイナ保険証論議の記事はkこちらと医療機関の経営状況（その2）の記事はこちらと在宅医療（その1）の記事はこちら）。

医療材料・機器のイノベーション評価充実を

2026年度には、保険医療材料価格制度改革（材料価格改定）も行われる予定で、すでに材料部会には保険医療材料専門組織からの意見が示されています（現行ルールの課題・改善方向等が示されている、関連記事はこちら）。

8月27日の材料部会では、業界団体からの意見陳述が行われました。内容は広範囲かつ膨大ですが、「物価高騰への対応」を柱とする次のような点がポイントと言えるでしょう。

【安定供給の確保】
▽診療報酬改定時に「物価の変動」に合わせた償還価格を算定する仕組みを設ける
→例えば物価が2％上がった場合、「現在の一定幅＋2％」を新償還価格とする
→現在の「市場実勢価格加重平均値一定幅方式は、改定前の償還価格を超えない」としている仕組みを改め、「改定前の償還価格超過」も認める

▽関連学会等から「コスト増によるメーカー等の採算割れが生じ、安定供給の懸念がある」との申し入れがあった製品について、「市場実勢価格一定幅方式で算出した価格＞償還価格」となった場合に、当該「算出価格」を改訂価格として認める
→機能区分全体の引き上げが困難な場合は「関連学会等から申し入れがあった逆ザヤの製品のみ」を実勢価格で再算定することも可能とする

▽不採算品再算定された製品については、安定供給の観点から一定期間「実勢価格による再算定」を行わず、改定前価格を維持する

▽安定供給確保の必要性から、不採算要望に対し「機能区分全体での再算定」が困難な場合には、「不採算要望を提出した製品のみを再算定する」ことを可能とする

▽日本ではフリーアクセス確保のために流通コストが海外よりも高くなる（多くの病院で多種類の機器・材料を準備しておかなければならない）構造のため、海外と日本とでは適正な価格比較になりえず「外国価格による再算定」を廃止する
→廃止までの間、外国価格再算定の最大下落幅を50％から15％に緩和する

【イノベーション評価】
▽【経済性加算】（既収載品を使用した場合と比較して特定保険医療材料に係る費用の削減が期待される場合の加算）について、特定保険医療材料だけでなく「検査料などの技術料」も対象とする

医療材料の経済性加算（中医協・材料部会1　250827）

▽チャレンジ申請（市販後の有用性データを踏まえた償還価格の見直し（引き上げ等）を希望する仕組み）の権利付与において、「企業が希望し、かつ一定の条件を満たす製品」には、固有のレセプトコードを付与する
→これにより、同一機能区分に属している他製品を区別して、当該製品の有効性・安全性・経済性が比較しやすくなる

▽「プログラム医療機器のチャレンジ申請における評価療養」（プログラム医療機器の有用性等が十分に評価できない第1段階（言わば中間評価）段階では、保険適用せず、保険診療と保険外診療（当該機器部分）との併用を認める仕組み、関連記事はこちら）のような仕組みを既存の医療機器にも設ける
→「保険適用範囲外の使用に係るチャレンジ申請」の場合、学会の合意を前提として、評価療養とすることができる仕組み
→企業が希望する場合、チャレンジ権の申請時に「評価療養の対応」を検討する

【プログラム医療機器】
▽「医療従事者の労働時間短縮、患者メリット」が示された場合、「医療従事者の労働時間短縮が医療上の課題（患者の検査・治療待ち期間の延長等）を改善する」と認められた場合の加算を設ける

治療・検査待ち期間の延長抑制1（中医協・材料部会2　250827）

治療・検査待ち期間の延長抑制2（中医協・材料部会3　250827）

▽「第一段階目の承認を得て評価療養の対象となったプログラム医療機器」（上記参照）を医師や患者が使用したが、その後の研究で有効性が認められなかったが、患者が継続利用を希望するような場合には「評価療養から選定療養へ移行できる」仕組みを設ける（いずれも保険診療と保険外診療（当該プログラム医療機器）との併用を認める）

【その他】
▽医療上の必要性などを踏まえて、C164【人工呼吸器加算】、C175【在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算】、C152【間歇注入シリンジポンプ加算】など、一部の在宅療養指導管理材料加算について「ｎか月にｎ回に限り算定」の適用を拡大する（現在は1か月に1回・2か月に2回、3か月に3回が混在している）
→長期的には、全ての在宅療養指導管理材料加算を「3か月に3回算定」に統一する

「n月にn回」算定の適用拡大要望例（中医協・材料部会4　250827）

在宅療養指導管理材料加算の状況（中医協・材料部会5　250827）

▽診断を目的としたPET検査の保険適用区分について、PET診断薬の承認を得た企業が、例えば「C2申請」や「治療薬の適応判定を補助するPET検査のように保険医療材料等専門組織を経る枠組みで保険適用申請」を行える仕組みを再構築する

▽有害なサージカルスモークを低減する措置を行った場合に、「手術医療機器等加算」の算定などを可能とする

サージカルスモーク対策1（中医協・材料部会6　250827）

サージカルスモーク対策2（中医協・材料部会7　250827）

▽市場性加算（対象患者が少ない疾患の診断用医薬品開発を促すための加算）の対象となる「希少疾病等の検査に用いるものとして配慮が必要な体外診断用医薬品」の対象拡大

▽検査によって「これまで必要であった検査や治療が不要となり、医療費の削減等が可能となる」場合に、当該検査について「経済性評価」を導入する

体外診断用医薬品の経済性評価（中医協・材料部会8　250827）

さらにメーカーサイドは「医療機関における逆ザヤへの対応」も求めています。逆ザヤとは、繰り返しになりますが「医療機関等が支払いをうける『償還価格』よりも、医療機関等が購入する『実勢価格』の方が高くなり、医療材料・機器を購入・使用するほど赤字になってしまう現象」と言えます。

「物価・人件費の急騰等に伴うコストの増加」→「メーカーによる販売価格＝医療機関の購入価格の上昇」（これをしなければメーカーが赤字になってしまう）→「医療機関の逆ザヤ」という構図を描くことができますが、この事態が長引けば「適切な医療材料・機器の使用」が阻害され、医療の質が低下すると考えられます。さらにメーカー等にとっては「医療機関の購入控え」による経営難にもつながってしまいます。

こうした意見・要望に対し中医協委員からは、▼医療保険の中で評価（点数・価格等）の向上を行うためには「医療の質向上」が必要不可欠である。また、逆ザヤ（償還価格（つまり医療機関が医療保険から支払いを受ける価格）＜実勢価格（医療機関の購入価格））は非常に大きな問題であり、解消のための具体的な基準なども検討していく必要がある（診療側の茂松茂人委員：日本医師会副会長）▼逆ザヤ対応は極めて重要であり、この解消ができなければ薬局による「在宅用医療機器の供給」などができなくなってしまう。要因を詳しく分析し、対応を検討していく必要がある（診療側の森昌平委員：日本薬剤師会副会長）▼コスト増によるメーカーサイドの製品供給の不安には「不採算要望へ対応する」仕組みがあるが、それで不十分な理由などを明確にしていく必要があろう（支払側の松本真人委員：健康保険組合連合会理事）▼逆ザヤとなっている品目等の特徴、例えば機能区分ごとに「一部品目なのか」「多数の品目なのか」などを明確にする必要がある（公益代表の飯塚敏晃委員：東京大学大学院経済学研究科教授）—などの意見が出ています。

なお、メーカーサイドからは「不採算要望をするにあたっては『他に代替する製品等がない』という根拠を示す必要があるが、他社製品の状況などは個々のメーカーでは把握しにくく、要望しにくい」という事情が紹介されています。

こうしたメーカーの意見も踏まえながら、さらに2026年度材料価格制度改革の内容を詰めていきます。