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「救急対応に積極的な病院ほど経営が厳しい」状況改善を、総合入院体制加算と急性期充実体制加算の一本化検討を—入院・外来医療分科会（1）

2025.9.19.（金）

「一般的な急性期機能」を持つ病院を診療報酬で評価する際には、例えば「集約化せずに、均てん化が求められる手術の実施件数」や「救急搬送受け入れ件数」などを指標にすることが考えられる。ただし、救急搬送件数が多くなる、つまり「救急対応を積極的に行う」ほど病院経営が不安定になる事態に陥っており、この点を勘案した評価体系を検討するとともに、「現在、救急対応に力を入れている病院」への早急な経営支援が求められる—。

「拠点的な急性期機能」を持つ病院について、例えば「総合入院体制加算と急性期充実体制加算を一本化・統合して新加算として評価する」ことなどを検討してはどうか—。

9月18日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こうした議論が行われました。同日には、「働き方・タスクシフト／シェア」や「医師の診療科偏在対策」などの議論も行われており、これらは別稿で報じます。

9月18日に開催された「令和7年度第12回入院・外来医療等の調査・評価分科会」

「救急対応を積極的に行うと病院経営が厳しくなる」点を早急に是正してほしい
総合入院体制加算と急性期充実体制加算、「拠点的急性期」評価加算として一本化しては

「救急対応を積極的に行うと病院経営が厳しくなる」点を早急に是正してほしい

2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が中央社会保険医療協議会などで精力的に進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）
・入院・外来医療分科会からの報告を受けた議論
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等、その2）
・在宅（その1）

（入院・外来医療等の調査・評価分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟等
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携・リハビリ
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療
・包括期医療（その2）
・外来医療（その2）
・薬剤業務
・短期滞在手術等基本料1など
・医師の診療科偏在是正支援
・身体拘束最小化・意思決定支援
・働き方改革支援
・中間とりまとめ
・医療従事者の賃上げ・処遇改善
・リハビリ全般（その2）
・回復期リハビリ病棟（その2）
・療養病棟等（その2）
・入院時の食事、人口・医療資源の乏しい地域への対応
・高度急性期入院医療（その2）
・入退院支援（その2）
・外来医療（その2）
・データ提出（その2）
・重症度、医療・看護必要度（その2）
・包括期入院医療全体（その2）
・DPC（その3）ほか

（基本方針論議）
▽医療保険部会（こちら）
▽医療部会（こちら）

9月18日の入院・外来医療分科会では、▼急性期入院医療▼働き方・タスクシフト／シェア▼医師の診療科偏在対策▼透析医療▼小児・周産期医療▼災害医療▼業務の簡素化—という非常に広範なテーマを議論しました。本稿では「急性期入院医療」に焦点を合わせます。

地域ごとに「医療ニーズ」と「医療提供体制」とを過不足ないようにマッチングさせる「地域医療構想」の実現が重視されています。2040年頃を見据えた新地域医療構想では、これまでの病床機能（高度急性期・急性期・包括期（従前の回復期から見直し）・慢性期等）報告に加えて、新たに「病院全体としてどういった機能を持つと考えるか」を明らかにするために、医療機関機能報告を行うことになります。

具体的には、各病院が▼高齢者救急・地域急性期機能▼在宅医療等連携機能▼急性期拠点機能▼専門等機能▼医育および広域診療機能—のいずれに自院が該当するかを選択し、都道府県に報告するものです（複数機能を選択可、関連記事はこちら）。

医療機関機能報告（新地域医療構想検討会6　241203）

この「医療機関機能」と「診療報酬（入院料）」とは、完全に一致するものではありませんが、両者は「同じ方向を向いて進んでいる」ことが求められます。

こうした点も踏まえて入院・外来医療分科会ではこれまでに、例えば▼「拠点的な急性期機能」を持つ病院では、「救急搬送受け入れ件数」や「全身麻酔手術の実施件数」などの高度急性期医療提供実績が評価指標の1つになると考えられる、ただし人口規模の少ない医療圏においては「患者の地域シェア率」（地域の救急搬送患者の何％を受け入れているかなど）も勘案する必要があるのではないか▼「拠点的な急性期機能」の在り方や、「一般的な急性期機能」の在り方について、「救急搬送患者受け入れの実績はどの程度あるのか」・「全身麻酔手術の実施はどの程度か」・「総合性、つまりどれだけの傷病に対応しているか」という3項目を中心に基準値などを考えてはどうか、もちろん人口規模の少ない医療圏では地域シェア率を勘案する必要がある—などの議論が行われてきました。

入院・外来医療分科会で議論されている「拠点的な急性期機能」が、新地域医療構想の【急性期拠点機能】に、同じく「一般的な急性期機能」が【高齢者救急・地域急性期機能】に近いのではないかと考えられます。

9月18日の会合では、さらにこうした議論が深められました。

まず後者の「一般的な急性期機能」（新地域医療構想における【高齢者救急・地域急性期機能】に近いと考えられる）の在り方を見てみましょう。

上記のとおり、これまでに「一般的な急性期機能」についても、▼救急搬送▼全身麻酔手術▼総合性—の3つが評価指標の軸としてふさわしいのではないか、という方向で議論が進んでいます。

急性期機能を持つ病院の評価指標（入院・外来医療分科会（1）1　250918）

この点に関連して厚生労働省は次のようなデータを提示しました。

▽救急搬送受け入れ件数は「急性期1病院＞急性期2－6病院」ですが、急性期1病院の中にも受け入れ件数に大きなバラつきがある（急性期2－6と同程度しか受け入れていない急性期1病院も少なくない）

救急搬送受け入れの状況（入院・外来医療分科会（1）2　250918）

▽急性期1病院では、救急搬送件受件数が多いほど▼許可病床数▼病床当たり医師数▼全身麻酔手術件数▼夜間・時間外救急患者数—が増加する傾向がある

救急搬送と他指標との関係（入院・外来医療分科会（1）3　250918）

▽急性期1病院では、救急搬送受入件数が多いほど「1患者1日当たり包括範囲出来高点数」が高くなる傾向にある（つまり高コストである）
▽救急搬送受入件数がそれほど多くない病院（下図の橙色グラフに該当する病院）でも、救急搬送受入件数と全身麻酔手術がいずれも多い病院で包括範囲出来高点数の中央値が高い（やはり高コストである）

救急搬送受け入れの多い病院は高コストである1（入院・外来医療分科会（1）4　250918）

▽DPC標準病院群でも、救急搬送受入件数の多いほど、包括点数に対する包括範囲出来高点数が高い傾向にある（収益に比して高コストである）

救急搬送受け入れの多い病院は高コストである2（入院・外来医療分科会（1）5　250918）

ここから、▼急性期1病院全体でみると救急対応を積極的に行っているが、濃淡がある（すべての急性期1病院が救急対応に積極的なわけではない）▼救急対応に積極的な病院は、医師を多く抱え、手術等にも積極的なため「高コスト」である—ことが伺え、例えば次のような考えに繋げることができそうです。

▽すべての急性期1病院（7対1病院）を「一般的な急性期機能」と考えることは妥当ではなく、「救急搬送受け入れ件数」等の基準を設定していくべきではないか（もちろん人口規模の小さな医療圏では「緩やかな基準＋地域の患者シェア率」などを考える必要もある）

▽「救急搬送に積極的な病院は高コスト」であり、「救急搬送件数などに応じた点数区分」を設ける必要があるのではないか

こうした状況を踏まえて、入院・外来医療分科会では▼「急性期1病院」を1つのグループとして扱うことが妥当か否かをしっかり考える必要がある（中野惠委員（健康保険組合連合会参与）▼「一般的な急性期機能」を持つ病院では、「集約せず、地域で均てん化が望ましい手術」等に積極的に対応することが期待され、「そうした手術の年間実施件数」等の基準値を考えるべきではないか。重装備の大規模急性期病院は高コスト（材料費比率も高く、人員も数多く配置している）であり、それに見合った評価を行うべき（牧野憲一委員：旭川赤十字病院特別顧問・名誉院長、日本病院会常任理事）—といった声が出ています。

こうした声も参考に「一般的な急性期機能を持つ病院」の評価の在り方をさらに探っていきます。その際、▼「病棟の評価」と「病院の評価」とをどう組み合わせていくのか▼「拠点的な急性期機能」病院が担うべき「集約化が望まれる手術」と、「一般的な急性期機能」病院が積極的に対応すべき「集約化せず、均てん化が望まれる手術」とを、どう分類していくのか—などの視点も重要になってきそうです。後者については「学会」等の意見にも十分に耳を傾ける必要があるでしょう。

ところで、救急対応に積極的な病院は、医師を多く抱え、手術等にも積極的なため「高コスト」であり、経営的にも厳しい状況にあるとのデータも示されました。2023年度の医療法人経営情報データベース（MCDB）によれば、1年度における救急搬送件数が1－1199件の病院（88施設）では、医業利益率はマイナス0.7％、同じく1200－1999件の病院（44施設）ではマイナス2.0％、同じく2000－3999件の病院（78施設）ではマイナス1.9％、同じく4000件以上の病院（55施設）ではマイナス2.3％となっており、「救急対応に積極的になるほど赤字が大きくなる」状況が明らかにされました。

救急搬送受け入れの多い病院は経営が不安定である（入院・外来医療分科会（1）6　250918）

津留英智委員（全日本病院協会常任理事）と牧野委員は、この点について「2024年度・25年度はさらに病院経営が悪化する。このままでは地域の救急医療提供体制が崩壊してしまう。医療経済実態調査結果などを待たずに補正予算を組んで、緊急の病院経営支援を行うなどの対応を早期に行ってほしい」と要請しています（関連記事はこちら）。

総合入院体制加算と急性期充実体制加算、「拠点的急性期」評価加算として一本化しては

また厚労省は【総合入院体制加算】と【急性期充実体制加算】に関する次のような状況報告を行いました。

▽両加算の施設基準には「重複」もあるが、「異なる部分」もある

総合入院体制加算・急性期充実体制加算の施設基準比較（入院・外来医療分科会（1）7　250918）

▽手術実績要件のうち「心臓血管外科手術」については、総合入院体制加算と急性期充実体制加算では対象手術が異なる
▽総合入院体制加算対象手術は「40件未満」の病院が多いが、急性期充実体制加算の対象手術は「40件以上」の病院が多い。

総合入院体制加算・急性期充実体制加算における心臓血管外科手術の状況（入院・外来医療分科会（1）8　250918）

総合入院体制加算・急性期充実体制加算における心臓血管外科手術の違い（入院・外来医療分科会（1）9　250918）

▽「手術等の実績要件を満たしている度合い」を見ると、総合入院体制加算１取得病院・急性期充実体制加算1取得病院で高く、総合入院体制加算３取得病院・急性期充実体制加算2取得病院で低い

総合入院体制加算・急性期充実体制加算における実績基準のクリア度合い（橙色ほどクリア度合いが高い）（入院・外来医療分科会（1）10　250918）

総合入院体制加算・急性期充実体制加算における手術実績のクリア度合い（棒グラフが高いほどクリア度合いが高い）（入院・外来医療分科会（1）11　250918）

▽総合入院体制加算・急性期充実体制加算取得病院において、「手術等の実績要件を満たす数」が多い病院ほど、許可病床数、常勤医師数、救急搬送件数、全身麻酔手術件数がいずれも多い傾向にある

総合入院体制加算・急性期充実体制加算にの各種実績指標の状況（入院・外来医療分科会（1）12　250918）

▽総合入院体制加算や急性期充実体制加算の取得病院では、それ以外の病院に比べて「標榜診療科」が多い
▽急性期充実体制加算に上乗せされる【小児・周産期・精神科充実体制加算】取得病院は、、総合入院体制加算・急性期充実体制加算「のみ」取得病院と比べて「小児科、産婦人科、精神科」標榜が多い

総合入院体制加算・急性期充実体制加算における標榜科、つまり総合性の状況（入院・外来医療分科会（1）13　250918）

▽2020年1月以降、総合入院体制加算・急性期充実体制加算取得病院における精神病床届出数は増加傾向にある（加算算定病院数の増加に伴うもの）
▽しかし、個々の病院で見ると、とくに「急性期充実体制加算取得病院で、精神病床届出施設数が減少する」傾向がある

総合入院体制加算・急性期充実体制加算における精神病床の状況（入院・外来医療分科会（1）14　250918）

総合入院体制加算と急性期充実体制加算には「高度急性期入院医療を行う病院・病棟を評価する」という点で類似していますが、上記データからは▼手術実施状況（診療報酬上の基準と、実績）▼総合性（標榜科、精神医療等の実施状況）—に一定の違いがあることも分かります。

この点について入院・外来医療分科会では「両加算の統合・再編を検討してはどうか」との声が津留英智委員（全日本病院協会常任理事）・牧野委員・中野委員から出ています。

津留委員は「拠点的な急性期機能を評価する加算として一本化してはどうか。手術実績や総合性などの基準を整理したうえで、多くの高難度手術実施のために必要となる機器・材料・医療スタッフ・ロボット等の設備などのコストを賄えるような十分な評価を行ってほしい。あわせて、人口規模の小さな医療圏では基準を少し緩やかに設定するなどして、例えば『低い区分の加算を取得する病院を地域に1病院程度整備し、拠点的な急性期病院として地域を支えられる』ような報酬体系としてはどうか」と提案。

中野委員も「両加算を統合して、『拠点的な急性期機能』を持つ病院を評価する加算に組み替えることが考えられる。ただし、両加算は▼成り立ちが異なる▼心臓手術等の考え方が異なる▼専門性を重視する（急性期充実体制加算）ものと、総合性を重視する（総合入院体制加算）ものという性質の違いがある—点も踏まえて、手術実績基準の充足状況を丁寧に見ていく必要がある。また、総合入院体制加算3は実績が低めであるが『人口の少ない地域の急性期入院医療を守る』役割を果たしていると考えられる。地域性への配慮も必要である」と進言しました。

さらに牧野委員は「両加算の統合を検討することが考えられるが、両加算のそれぞれの趣旨も生かしていくべき」と提案。具体的には▼手術実績基準については統一して分かりやすくすることが重要▼点数は「急性期充実体制加算1＞総合入院体制加算1」だが、総合入院体制加算はDPCの機能評価係数Iになっており、DPC病院では「入院全体の上乗せ評価」となっている▼人口規模の小さな医療圏では、『救急搬送や手術の件数』だけでなく『地域医療の実態を踏まえた患者シェア率』（より広域に患者を受け入れているケースもある）なども勘案した基準が好ましい▼「総合病院に精神科のベッドがない医療圏」も相当あり、統合後の新加算に「精神科病床設置」を求めることには無理があるかもしれない。地域の精神科病院との連携も視野に入れて施設基準を考えるべき—との考えを示しました。

ところで新地域医療構想の策定ガイドラインを議論する「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」では、【急性期拠点機能】を持つ病院は、人口20－30万人につき1か所程度整備する方針を固めています。本邦の人口を1億2000万人とすると、単純計算で「日本全体で【急性期拠点機能】病院は400－600か所」となります。

他方、総合入院体制加算・急性期充実体制加算は、2024年8月1日時点で合計450施設となっています。

総合入院体制加算・急性期充実体制加算取得病院の状況（中医協総会　250723）

総合入院体制加算・急性期充実体制加算の「高度急性期入院医療を提供する病院・病棟を評価する」という機能や、施設数の類似などの点に鑑みれば、「総合入院体制加算・急性期充実体制加算を取得する病院」が、「拠点的な急性期機能」や新地域医療構想における【急性期拠点機能】病院に近いのではないか・・・と考えることができるかもしれません。

ただし【急性期拠点機能】病院は「地域医療構想区域（主に2次医療圏）に1か所整備する」・【急性期拠点機能】病院を整備できない場合、地域医療構想区域（主に2次医療圏）を見直すこととされており、今の仕組み・基準のまま「総合入院体制加算・急性期充実体制加算を取得する病院が、【急性期拠点機能】になる」と考えることは難しいでしょう。

津留委員・中野委員・牧野委員の指摘するように「人口規模の小さな医療圏での配慮」なども勘案しながら、診療報酬と地域医療構想とが「同じ方向を向いて歩調をそろえていく」ことに期待が集まります。

なお、津留委員は総合入院体制加算・急性期充実体制加算の「手術実績基準」について、「医学・医療の進歩により、例えば「開胸による冠動脈バイパス手術→経皮的冠動脈インターベンションへの移行」が急速に進んでいる。こうした医療現場の実態や学会の意見も踏まえながら「●●手術が年間◆件以上」という手術実績の基準を慎重に設定すべき。実態とマッチしない基準ができてしまうと、「基準のためにあえて低侵襲の経皮的冠動脈インターベンションでなく、開胸手術を選択する」ような事態を招いてしまわないようにしなければならない」とも付言しています。非常に重要な視点と言えるでしょう。