看護必要度について「内科症例が不利」な状況改善のためにA・C項目の追加や救急受け入れに応じた加算を検討―中医協総会（2）

2025.11.26.（水）

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について「内科症例が不利になっている」との指摘を踏まえ、A・C項目への内科的処置の追加や、救急搬送患者の受け入れ状況などを踏まえた加算を行ってはどうか。これにより「救急搬送受け入れが多く、手術なし症例が多い」病棟において、看護必要度底上げの大きな効果が得られる―。

ICU・HCU用の重症度、医療・看護必要度について、現場から要望の強い「一時的ペーシング」や「抗不整脈剤の使用（注射剤）」などをA項目に追加してはどうか―。

またICUにおける重症患者受け入れ状況を評価する「SOFA」スコアの基準値について、実態（ICUによるばらつきがある）を踏まえた見直しを検討してはどうか―。

さらに脳卒中ケアユニット（SCU）の中には、血栓の溶解術・回収術をほとんど行っていない病院・ユニットもあり、施設基準で「血栓の溶解術・回収術」実施にかかる一定の実績基準を設けてはどうか―。

11月26日に開かれた中央社会保険医療協議会・総会では、こうした議論も行われました（同日の第25回医療経済実態調査結果に関する記事はこちら）。なお同日には「DPC」、「データ提出加算」の見直し論議も行われており別稿で報じます。

看護必要度、「内科症例の底上げ」を検討するが、一部診療側委員が難色

11月26日の中医協総会では、急性期入院医療を評価する重要な指標である「重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）に関する見直し論議が行われました。

まず一般病棟用の看護必要度について見てみましょう。

これまでの中医協総会および下部組織である入院・外来医療等の調査・評価分科会（以下、入院・外来医療分科会）において、「内科症例で不利になる」（看護必要度が低くなってしまう）ことが確認され、例えば（1）A項目（モニタリング・処置）・C（手術）に一定の追加を行ってはどうか（2）内科症例では「救急搬送からの入院、緊急入院が多い」点を踏まえて、ベッド当たりの「救急搬送件数、協力する介護施設の入所者が増悪した場合の受け入れ件数」に着目した「看護必要度への加算・底上げ」を行ってはどうか—という議論が行われました（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら（ICU・HCU用）とこちら（一般病棟用））。

11月26日の中医協総会では厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長から、上記の見直しを行った場合の試算結果が報告されています。

まず、（1）のA項目（モニタリング・処置）・C（手術）への追加については、内科系学会社会保険連合（内保連、142の内科系学会で構成される組織）の提案をもとにしています。

また（2）の「救急搬送件数、協力する介護施設の入所者が増悪した場合の受け入れ件数」に着目した加算については次のような形で試算が行われました。

▽加算の計算方法
→病床数あたりの「年間救急搬送件数＋協力施設入所者入院加算の算定数」×一定の係数（2.5％、5％、7.5％の3種類の係数を仮置き）

▽ケアミクスの場合の取り扱い
→救急搬送のうち入院した件数は「入院した病棟への加算」に反映
→入院せず外来のみで帰宅した件数は「救急搬送からのそれぞれの病棟への入院受入件 数を用いて按分し、各病棟の加算」に反映

（1）（2）の補正を行うと、次のように「手術実施が少ないが、救急搬送受け入れ等の多い病棟」において看護必要度が高く出ることが分かりました。

▽「病院全体の救急搬送受入件数」と「当該病棟での入院受入件数」がともに多い病棟（濃いブルー）で、看護必要度該当割合が大きく上昇する（濃いブルーのグラフが大きく右にシフトし、看護必要度が上昇していることが分かる）
▽この効果は、（2）の係数を「2.4％→5％→7.5％」と高くするほど大きくなる（加算部分が大きくなるため）

▽急性期一般1病棟を、▼救急搬送数の少ない病院の、手術なし症例が多い病棟（薄い桃色）▼救急搬送数の少ない病院の、手術あり症例が多い病棟（薄い灰色）▼救急搬送数の多い病院の、手術なし症例が多い病棟（濃い桃色）▼救急搬送数の多い病院の、手術あり症例が多い病棟（濃い灰色）—に分けて（1）（2）の効果を見ると、「救急搬送数の多い病院の、手術なし症例が多い病棟」（濃い桃色）で最も高い効果が出る（看護必要度割合が9.2ポイント上昇する）
▽救急搬送受入件数に応じた加算を行った場合、基準に該当する患者の割合は、「手術をしない症例」が相対的に多く、救急搬送受け入れが多い場合に、最も大きく上昇する（濃い桃色部分が大きく右側にシフトし、看護必要度割合が上がっていることが分かる）

▽地域包括医療病棟においても、上記の「急性期一般1」と同様の効果がある

こうした状況を踏まえると、懸案となっている「内科系に多い『手術なし症例、救急搬送症例』への対応」が十分に行えることが分かります。

このため診療側の太田圭洋委員（日本医療法人協会副会長）や支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は、上記（1）（2）の見直しを行う方向を歓迎。もっとも具体的に「係数をどの程度に置くのか」、さらに「看護必要度の基準値をどう設定するのか」で状況は大きく変わってくるため、太田委員は「看護必要度の基準値見直しの際には詳細な試算が必要だ。多くの病院経営は厳しく、大きな悪影響が出ないような見直しが必要である」と注文しました。

一方、支払側の松本委員は「看護必要度の基準値は別に議論が行われる」として、その点についてのコメントはしていませんが、「急性期一般1、地域包括医療病棟以外の病棟でも試算してほしい」と要望しています。

また、診療側の小阪真二委員（全国自治体病院協議会副会長）は「地域において軽症救急患者を奪い合うような事態にならないような制度設計をしてほしい」と注文しています。

しかし、診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は、▼A項目・C項目の追加は「手術あり症例」の多い病棟でも一定の看護必要度引き上げとなり、「内科への対応」という点で問題があるのではないか▼救急搬送件数などを踏まえた加算では、「救急搬送→入院せずに帰宅」となった患者を評価対象に加えるが、「入院医療を評価する指標」として適切なのか―といった点をあげ、「再考が必要」と指摘。

あわせて「すべての急性期一般1取得病院を対象に試算を行い、1施設も急性期一般1からのドロップアウトがない」ことを確認してからでなければ、（1）（2）の妥当性を議論できない、とも指摘しました。

病院代表と言える太田委員・小阪委員が「方向は概ね良し」としている一方で、江澤委員が慎重・反対姿勢をとっている裏に何があるのか気になります。

さらに議論を継続していく必要があります。

ICU・HCU看護必要度に「一時的ペーシング」などを追加へ

また林医療課長は、特定集中治療室用の看護必要度（以下、ICU看護必要度）やハイケアユニット用の看護必要度（HCU看護必要度）について、これまでの議論を踏まえた「項目の追加」案を提示しました。

【ICU看護必要度】
→A項目に、新たに▼蘇生術の施行▼抗不整脈剤の使用（注射剤）▼一時的ペーシング―の3項目を加えてはどうか
→この場合、看護必要度の基準（現行のままと仮定）を満たす割合は、ICU1・2では99.1％から99.5％に、ICU3―6・救命救急では98.0％から98.7％に微増する

【HCU看護必要度】
→A項目に、新たに▼抗不整脈剤の使用（注射剤）▼一時的ペーシング―の2項目を加えてはどうか
→この場合、看護必要度の基準（現行のままと仮定）を満たす割合は、HUC1では基準1が99.1％から99.7％に、基準２が98.2％から98.4％に、HCU2では基準1が100％から100％に、基準２が96.3％から100％に微増する

項目の追加方向に異論・反論は出ていませんが、関連して支払側の松本委員は「ICUについて、A項目の1つである『動脈圧測定』だけで基準値をクリアしている。中間ユニット（HCUなど）のない高度急性期病院ではICUで動脈圧測定をするケースが多いとの声もあるが、それでは他の項目に意味がないのではないか」「HCUでは、項目追加に合わせて基準値を引き上げることを検討すべき」と提案しました。

これに対して診療側の江澤委員、太田委員から▼ICU・HCUのいずれでも項目追加によって看護必要度該当患者割が大きく変わらないことが分かる。このため基準値の引き上げはしてはならない▼現在の看護必要度は、ほとんど「処置」しか見ておらず、不安定で危険な状態にある患者をモニタリングする項目（例えば心電図モニタなど）がない。ICU等には真に必要な患者のみを入室させ、不安定な患者をしっかりと見守り、異変が生じればすぐに対応することが重要である。「処置をしなければICU等ではない」というわけではない点に留意すべき―と反論しています。

またICUでは、患者状態の評価指標として「SOFA」スコアも導入されています（看護必要度とSOFAスコアの2本立てで重篤な患者を評価している）。

この点について林医療課長は「入室日SOFAスコアが一定基準以上である患者割合には治療室ごとにばらつきがあるが、ICU1・2では高い」とのデータを提示しました。

これについて支払側の松本委員は「ほとんどのユニットが現行のSOFAスコア基準値をクリアしており、今の基準では緩すぎる。ICUの区分（1・2／3・4／5・6など）の実態に見合った基準値に見直すべき」と提案しました。

しかし、診療側からは▼医療技術の進展を踏まえて、30年ぶりにSOFA2が開発されたばかりである。今後、このSOFA2への対応を検討していくことになると考えられ、現在はSOFA基準の見直しなどを議論できる状況ではない（江澤委員）▼ICUの運営は医師・看護師配置も含めて、病院は非常に苦労している。ICUへの入室者は救急搬送された不安定な患者、病院に入院してから増悪した患者、手術後で状態が不安定な患者などさまざまである。SOFA基準を見直し、こうした患者の入室を躊躇するようなことがあっては、医療安全が脅かされてしまう。変更はすべきでない（太田委員）—と反対しています。

診療側・支払側で意見の乖離が大きいと考えられ、さらなる議論が必要でしょう。

脳卒中ケアユニット、血栓の溶解術・回収術の実績基準を設定へ

また脳卒中ケアユニット（SCU）については、A205－2【超急性期脳卒中加算】（血栓の早期溶解）やK178－4【経皮的脳血栓回収術】の実施状況にばらつきがあることが再確認されました（病院全体での血栓の溶解術・回収術実施にもばらつきあり）。

この点について支払側の松本委員は「血栓の溶解術・回収術実施が多いほど急性期機能が高いことが分かる（下図表）。血栓の溶解術・回収術の実績に応じて評価区分を細分化してはどうか」と提案。

他方、診療側からは▼まず血栓の溶解術・回収術がゼロとなっている病院について、SCUの活用状況を調べるべきである（江澤委員）▼一定の血栓の溶解術・回収術の実施件数要件を設定することはやむを得ない。ただし、多くの施設が現行どおりの入院料（脳卒中ケアユニット入院医療管理料）を取得可能な基準とすべき（太田委員）—との声が出ています。

今後、具体的な基準設定論議が始まりそうです。

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生活習慣病の治療・管理を途中で中断してしまう患者が相当程度いる、患者は定期受診のために「予約診療」を重視―入院・外来医療分科会（2）
外来データ提出加算等の届け出は低調、データ作成・提出の負担軽減に向け「提出データの項目整理」など検討―入院・外来医療分科会（1）

骨太方針2025の「経済・物価動向に相当する増加分加算」方針を歓迎、2026年度診療報酬改定に反映されるよう活動を続ける—四病協

2026年度診療報酬改定、「人員配置中心の診療報酬評価」から「プロセス、アウトカムを重視した診療報酬評価」へ段階移行せよ—中医協（1）
包括期入院医療のあるべき姿はどのようなものか、実質的な医療・介護連携を診療報酬でどう進めるかを更に議論―入院・外来医療分科会（4）
療養病棟における「中心静脈栄養からの早期離脱、経腸栄養への移行」が2026年度診療報酬改定でも重要論点―入院・外来医療分科会（3）
回復期リハビリ病棟の「リハ効果」に着目し、「ADLが低下してしまう患者」割合が一定以下などの新基準設けるか―入院・外来医療分科会（2）

骨太方針2025を閣議決定、医療・介護の関係予算について「人件費・物価高騰」や「病院経営安定」などを勘案した増額行う

地域包括医療病棟、急性期病棟とのケアミクスや地域包括ケア病棟等との役割分担、施設基準の在り方などどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）

病院従事者の2025年度賃上げ率は平均「2.41％」どまりで一般産業の半分程度、早急に「十分な賃上げ」を可能とする環境整備を—四病協
物価・人件費の急騰に対応できる診療報酬の「仕組み」を創設せよ、2025年度における病院スタッフの賃上げ実態を調査—四病協

2026年度の診療報酬改定、「過去のコスト上昇補填不足分」など含め、病院について10％以上の引き上げが必要—医法協・加納会長と太田副会長

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続、診療所の良好経営踏まえた診療報酬改定を—財政審建議
社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

【リハビリ・栄養・口腔連携体制加算】や【救急患者連携搬送料】など、取得・算定率改善に向けた要件見直し論議を―入院・外来医療分科会（4）
ICUを持つが「救急搬送受け入れも、全身麻酔手術実施も極めて少ない」病院が一部にあることなどをどう考えるか―入院・外来医療分科会（3）
「小規模なケアミクス病院のDPC参加」「特定病院群では急性期充実体制加算などの取得病院が多い」点をどう考える―入院・外来医療分科会（2）
新たな地域医療構想で検討されている「急性期拠点病院」、診療報酬との紐づけなどをどう考えていくべきか―入院・外来医療分科会（1）

物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の引き上げ・消費税補填点数の引き上げ・ベースアップ評価料の見直しなど必要—日病
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、窮状を打破するため「診療報酬も含めた経営支援策」を急ぎ実施せよ—九都県市首脳会議
少子化の進展で医療人材確保は困難、「人員配置によらないプロセス・アウトカム評価の導入」を今から研究・検討せよ—日病協
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の大幅引き上げ・人員配置によらないアウトカム評価の導入などが必要—日病協

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

ICTで在宅患者情報連携進める在宅医療情報連携加算の取得は低調、訪看療養費1の障壁は同一建物患者割合70％未満要件—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、診療側は「診療報酬の大幅引き上げによる病院等経営維持」を強く求めるが、支払側は慎重姿勢—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「外科医療の状況」「退院支援の状況」「医療・介護連携の状況」などを詳しく調査—入院・外来医療分科会
リフィル処方箋の利活用は極めて低調、バイオシミラーの患者認知度も低い、医師・薬剤師からの丁寧な説明が重要—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、物価急騰等により医療機関経営が窮迫するなど従前の改定時とは状況が大きく異なる—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「新たな地域医療構想、医師偏在対策、医療DX推進」なども踏まえた調査実施—入院・外来医療分科会

医療機関経営の窮状踏まえ、補助金対応・2026年度改定「前」の期中改定・2026年度改定での対応を検討せよ—6病院団体・日医
2024年度診療報酬改定後に医業赤字病院は69％、経常赤字病院は61.2％に増加、「物価・賃金の上昇」に対応できる病院診療報酬を—6病院団体