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地域包括医療病棟について「施設基準の緩和」や「急性期2－6病棟のケアミクス」をどう考えるべきか―中医協総会（1）

2025.11.5.（水）

地域包括医療病棟では、「ADLが低下しやすい高齢者、要介護者」を多く受け入れるという趣旨に照らし、ADL低下患者割合5％未満などの施設基準を緩和すべきではないか—。

地域包括ケア病棟において「緊急入院で直接入棟する患者」では投下医療資源が多い点を踏まえて、【在宅患者支援病床初期加算】に「緊急入院」の区分を設けて、一定程度高い点数を設定してはどうか—。

また、地域包括医療病棟等において、「病棟」だけでなく「病院」の診療実績基準（救急搬送受け入れ実績基準等）を設けるべきか—。

地域包括医療病棟と急性期一般2－6（10対1）とを合わせ持つ病院では、両病棟で患者の疾患・状態に明確な違いがない点などを踏まえて、両病棟のケアミクスなどをどう考えるべきか—。

11月5日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が行われました。同日には「入退院支援」「がん医療や難病医療の評価」「看護職員確保や人員配置基準の在り方、負担軽減」などの議論も行われており、別稿で報じます。

地域包括医療病棟、高齢者を多く受け入れる趣旨に照らし、ADL低下患者割合等緩和へ
地域包括ケア病棟において「緊急入院で直接入棟する患者」では投下医療資源が多い
地域包括医療病棟等で、「病棟」だけでなく「病院」の診療実績基準を設けるべきか
地域包括医療病棟と急性期一般2－6（10対1）とのケアミクスなどをどう考えるべきか

地域包括医療病棟、高齢者を多く受け入れる趣旨に照らし、ADL低下患者割合等緩和へ

2026年度の次期診療報酬に向けた議論が中医協総会で精力的に進められています。11月5日には▼包括期入院医療▼入退院支援▼看護職員確保や人員配置基準の在り方、負担軽減▼がん医療や難病医療の評価—という広範な領域を議題としました。本稿では「包括期入院医療」に焦点を合わせ、他の項目は別稿で報じます。

包括期入院医療は、新地域医療構想の中で明確に定義された考え方と言えます。現在の病床機能報告における「回復期」を、「高齢者救急等を受け入れ、入院早期からの治療とともに、リハビリテーション・栄養・口腔管理の一体的取組等を推進し、早期の在宅復帰等を包括的に提供する機能、急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する【包括期】機能」として位置付けるとともに、新たな医療機関機能の1つとして【高齢者救急・地域急性期機能】（高齢者をはじめとした救急搬送を受け入れるとともに、必要に応じて専門病院や施設等と協力･連携しながら、入院早期からのリハビリテーション･退院院調整等を行い、早期の退院につなげ、退院後のリハビリテーション等の提供を確保する）を設けています。

新たな病床機能報告（新地域医療構想検討会5　241203）

医療機関機能報告（新地域医療構想検討会6　241203）

診療報酬と地域医療構想とが完全かつ明確に紐づけられるわけではありませんが、一定の整合性を取っていくことが求められます。10月31日の地域医療構想及び医療計画等に関する検討会でも「増加する85歳以上の患者の急性期の入院に多い傷病名と、包括期機能と考えられる病棟に多い傷病名を比較すると、一定程度共通しており、高齢者救急や一般的な救急において、在宅で療養を行っている患者の受入れ等の役割を担うこととされている地域包括ケア病棟や地域包括医療病棟を有する医療機関での対応が重要となる」ことが確認されています。

高齢者救急・地域急性期機能（地域医療構想・医療計画検討会6　251031）

11月5日の中医協総会では、厚生労働省保険局医療課の林修一郎医療課長から（1）地域包括医療病棟（2）地域包括ケア病棟（3）包括期入院医療の評価—に関する現状と課題、論点整理が行われました。

まず（1）の地域包括医療病棟は、2024年度の診療報酬改定で新設された新たな病棟・入院料で、例えば高齢の救急搬送患者を受け入れ、急性期治療・リハビリ・在宅復帰支援などを包括的に提供する機能が求められます。

上述のように、高齢者の増加・高齢の救急搬送患者の増加が見込まれる中で、地域包括医療病棟の整備が重要テーマとなりますが、現場からは「施設基準が厳しすぎ、届け出が困難である」との声も少なくありません（関連記事はこちら）。現在、「施設基準の一部（実績要件）に関して、一時的にクリアが難しい期間の救済措置」が設けられていますが、▼休日リハビリの提供▼ADL低下患者割合5％未満—などが厳しいとの声が多くなっています。

この点については次のようなデータが示されています。

▽年齢が高くなると在院日数が長くなる傾向がある（現在の地域包括医療病棟の平均在院日数要件は急性期一般2－6と同じく「21日以内」とされている）

▽地域包括医療病棟では、急性期一般2－6と比べて休日のリハビリ提供量が多い

地域包括医療病棟におけるリハビリ実施状況（中医協総会（1）1　251105）

▽地域包括医療病棟では、急性期一般2－6と比べて「ADL低下」患者が少ないが、施設基準の「5％未満」をクリアできている病院は6割未満である

地域包括医療病棟等におけるADL低下患者の状況（中医協総会（1）2　251105）

高齢者・要介護者などでは「入院→退院でのADL低下」が生じやすく、こうした患者の多く入院する地域包括医療病棟については、「ADL低下防止に力を入れている」ことがわかります。

ADL低下の原因（中医協総会（1）3　251105）

こうした点を踏まえて診療側委員からは、▼地域包括医療病棟では80歳以上の高齢患者が3分の2を占めており、要介護・要支援認定を受けている入院患者も多い。当然、在院日数は長期化し、ADLも悪化しやすい。施設基準の緩和・見直しが必須である。あわせて【リハビリテーション・栄養・口腔連携加算】（地域包括医療病棟、ADL低下患者割合3％未満）、【リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算】（急性期病棟、ADL低下患者割合3％未満）の見直しも行うべき（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）▼地域包括医療病棟ではADL低下患者が少なく、努力の跡が伺えるが、それでも「5％未満」は厳しい。患者像にマッチするような施設基準に見直し（緩和し）、「高齢者救急の受け入れ」機能を発揮できるようにすべき（太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）▼「ADL低下患者割合5％」要件は無理がある。高齢者、要介護・要支援認定者ではADLが低下しやすい点を踏まえた適切な基準に見直してほしい（小阪真二委員：全国自治体病院協議会副会長）—といった緩和要望が相次ぎました。

現行の「ADL低下患者割合5％」要件は、すなわり「40床の病棟では、1人でもADLが低下すれば基準をクリアできない」ことになってしまうため、救済措置ではなく、本則での基準緩和を診療側委員は強く求めています。

これに対し支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は、「地域包括医療病棟のさらなる整備が必要である。地域包括医療病棟のコンセプトを蔑ろにすることは許されないが、その役割を果たせるような施設基準緩和は認められる」とし、例えば▼ADL低下5％未満要件は、高齢患者等が多い点を踏まえて救済措置を検討する余地がある▼高齢患者で在院日数が長くなる点は理解でき、一律の在院日数見直しではなく「85歳以上患者割合が多い病棟での別基準設定」などを検討してはどうか—と提案しました。あわせて「患者へのリハビリの必要性は平日も休日も変わらず、休日リハビリ提供体制の充実を進めよ」とも進言しています。

支払側も「一定の施設基準緩和」を容認していると見ることができ、今後、具体的な基準緩和案を模索していくことになるでしょう。

また地域包括医療病棟入院料は疾患等にかかわらず「一律の点数」が設定されていますが、厚労省の分析では「手術なし緊急入院患者（内科系疾患に多い）では、手術あり患者（外科系疾患に多い）と比べて包括範囲内で実施される医療が多い」（検査などが予定入院に比べて必然的に多く、高コストになる）ことが分かっています（関連記事はこちら）。

この点について診療側の江澤委員・太田委員は「包括範囲内出来高点数（つまり投下コスト）の実態を踏まえて、患者の疾患・状態等に応じた評価、内科系疾患患者の特性を踏まえたを行うべき」と要望。支払側の松本委員も「一律の点数では、投下コストに応じた評価にはなっていない。外科系・内科系等で公平になるような『細かい評価』を行うべき」との考えを示しています。

こちらも診療側・支払側で同じ方向を向いていると言え、今後、厚労省で詳細な「点数設定」を検討していくことになりそうです。

地域包括ケア病棟において「緊急入院で直接入棟する患者」では投下医療資源が多い

（2）の地域包括ケア病棟については、次のような状況が林医療課長から報告されています。

▽地域包括ケア病棟の初期加算は、「転院・転棟とそれ以外の差は大きく設定」されているが、「直接入院のうち救急搬送からの入院と予定入院との差は小さく設定」されている
（地域包括ケア病棟の初期加算）
▼急性期患者支援病床初期加算（転院・転棟の場合）
・転院：150点（400床以上）、250点（400床未満）
・転棟：50点（400床以上）、125点（400床未満）
▼在宅患者支援病床初期加算（施設等または自宅から直接入院した場合）
・救急搬送：580点（老健施設から）、480点（それ以外から）
・それ以外：480点（老健施設から）、380点（それ以外から）
↓
▽一方、実際の包括内出来高点数（いわば投下コスト）は、「転院・転棟」「直接の予定入院」と比べて、「直接の緊急入院」で高くなる点をどう考えるか

地域包括ケア病棟における投下医療資源（中医協総会（1）4　251105）

診療側委員からは、▼緊急入院における投下コストの実態を踏まえた初期加算を設定すべき（江澤委員）▼緊急入院・予定入院で投下コストが異なるため、点数に反映させるべき（太田委員）—との要望が出されました。

緊急入院では「状態悪化の原因疾患などを明らかにし、応急の処置を行うために、入院直後に検査等を多数実施する」必要があり、投下コストが大きくなると考えられます。

この「投下コストに応じた評価（点数設定）」という考え方は、支払側委員もかねてから提唱しており、松本委員も「下り搬送（例えば救命救急センター→地域包括ケア病棟を持つ病院など）も含めて、緊急入院の受け入れを促進する必要がある。緊急入院と予定入院とでコストが違う点を考慮すべき」旨を述べ、診療側委員と同じ方向を向いていることが分かります。

今後、厚労省で「実際の投下コスト」を踏まえて、「緊急入院」の場合の【在宅患者支援病床初期加算】の点数設定を検討することになるでしょう。

また林医療課長は、域包括ケア病棟に求められる包括期の管理・ケアを踏まえ「適切な栄養管理を行うための体制確保を促す評価」の在り方をどう考えるか、という論点も提示しています（関連記事はこちら）。

地域包括ケア病棟では「管理栄養士の配置」が施設基準で求められておらず、他の病棟（例えば管理栄養士配置が義務化・努力義務化されている回復期リハビリ病棟や地域包括医療病棟）に比べて▼管理栄養士配置が少ない▼病棟での管理栄養士の業務時間が短い▼低栄養リスクのある入院患者の把握度合いが低い—状況にあります（関連記事はこちら）。

こうした点を踏まえて中医協委員からは診療側・支払側の双方から「地域包括ケア病棟への管理栄養士配置の促進が重要」との見解が示されています。

地域包括ケア病棟には、高齢で「低栄養リスクの高い」入院患者が多い点を踏まえれば、回復期リハビリ病棟での「管理栄養士配置の努力義務→義務」という段階的な促進策を参考に、施設基準に「管理栄養士配置」基準を盛り込んでいくことなどが考えられそうです。

ただし、診療側委員は▼小規模な医療機関も多い点を踏まえて、専任の管理栄養士配置は「選択制」とすべき。あわせて地域包括ケア病棟でも【リハビリテーション・栄養・口腔連携加算】や【入院栄養食事指導料】などの算定を認めるべき（江澤委員）▼管理栄養士の確保が困難な中で、専任での管理栄養士配置を義務化すれば「地域包括ケア病棟を取得できない」病院も出てきてしまう。【リハビリテーション・栄養・口腔連携加算】や【入院栄養食事指導料】などの算定を認める形で、管理栄養士配置を促すべき（太田委員）—と釘を刺しており、今後の具体的な基準作り論議に注目する必要があるでしょう。

地域包括医療病棟等で、「病棟」だけでなく「病院」の診療実績基準を設けるべきか

また、地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟の双方に関連する「高齢者救急の受け入れや在宅・施設の後方支援の機能」をどう評価していくかも重要論点の1つにあがっています。

この点について中医協の下部組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」では、「救急搬送受け入れ件数」や「下り搬送等の受け入れ件数」などの「病院の診療実績」を、地域包括医療病棟や地域包括ケア病棟の施設基準に盛り込んではどうか、といった検討が行われてきました（病棟の診療実績だけでなく、病院の診療実績も勘案した施設基準のイメージ、関連記事はこちら）。

包括期病院の指標例（入院・外来医療分科会（2）1　250911）

この点について支払側の松本委員は「病院単位での評価は検討に値する。緊急入院、往診、24時間対応、急性期病棟併設の有無、下り搬送の状況なども見て、評価指標を検討すべき」との考えを示しました。

一方、診療側の江澤委員は「急性期病棟と地域包括医療病棟などとのケアミクス病院で、急性期病棟で救急搬送を受け入れた場合をどう評価するのか、急性期病棟と包括期病棟の機能をどう整理するのか、病院が複数の機能を併せ持つことをどう考えるのか、などの議論を十分にする必要がある」とし、「病院の診療実績」を勘案することには難色を示しました。

もっとも江澤委員は、地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟の「病棟」機能の評価指標として「緊急入院の受け入れ」「在宅患者や介護施設からの受け入れ」「下り搬送の受け入れ」などは妥当性があるとの見解も示しています。

この点に関連して林医療課長は次のような論点を提示しています。

▽地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟を有する病院が地域で包括期の医療を担うにあたり、在宅医療の後方支援、救急からの下り搬送の受け入れ、介護施設等との連携、その他の地域貢献など、果たすべき機能がより評価されるための評価の在り方について、在宅療養後方支援病院への評価との関係性も含めてどのように考えるか

協力対象施設入所者入院加算等と在宅療養後方支援病院との比較（中医協総会（1）5　251105）

病院と在宅医療との連携を評価する診療報酬例（中医協総会（1）6　251105）

▽協力対象施設入所者入院加算等（協力関係にある介護保険施設の入所者の状態が悪化した場合、救急搬送を待たずに、協力病院で当該患者を受け入れることを評価する加算、関連記事はこちら）について、顔の見える関係の構築や必要な場合の患者情報の共有を適切に行うとともに、医療機関が多数の施設と連携することが可能となるためのカンファレンスの頻度等、その要件の在り方についてどのように考えるか（カンファレンス要件が加算取得を阻害している可能性あり）

協力対象施設入所者入院加算等では「カンファレンスの回数要件」等が設けられている（中医協総会（1）7　251105）

協力対象施設入所者入院加算では「カンファレンス」要件等も大きなハードルになっている（中医協総会（1）8　251105）

中医協委員からは、▼在宅療養後方支援病院は「在宅医療を行う病院を支援する」機能を持ち、地域包括ケア病棟・地域包括医療病棟とは異なるため、要件の統合等は慎重に検討すべき。地域包括医療病棟も介護保険施設の協力医療機関には位置付けられていない。協力対象施設入所者入院加算等の要件については、介護保険施設側の要素も勘案して検討すべき（診療側の江澤委員）▼協力対象施設入所者入院加算等では、「顔の見える関係、実際の情報連携」が重要で、画一的な回数要件は好ましくない。1医療機関が多数の介護保険施設と連携する（多くの介護保険施設の重症患者対応を引き受ける）ことを妨げないような要件を考えるべき（診療側の太田委員）▼各種加算の評価の在り方を整理すべき。「顔の見える関係」「緊急入院の受け入れ」が重要である（支払側の松本委員）—などの見解が示されています。

地域包括医療病棟と急性期一般2－6（10対1）とのケアミクスなどをどう考えるべきか

さらに林医療課長は、「地域包括ケア病棟（とりわけ急性期病棟とのケアミクスでない）と地域包括医療病棟との関係」「地域包括医療病棟と10対1病棟（急性期一般2－6）との関係」についても議論を要請しています。

例えば、▼「急性期病棟のケアミクスでない地域包括ケア病棟」では地域包括医療病棟と、入棟患者の疾患が相当程度重複している▼地域包括医療病棟と10対1病棟とのケアミクス病院では、両病棟の入棟患者の疾患が相当程度重複している—ことが明らかになっています。

地域包括医療病棟と、急性期とのケアミクスでない地域包括ケア病棟との患者像比較（中医協総会（1）9　251105）

地域包括医療病棟と急性期一般2－6との入院患者の違い1（入院・外来医療分科会（1）7　250717）

ここから、上記のほか「地域包括医療病棟と10対1病棟とのケアミクスを認めるべきか」などの論点が導かれます（関連記事はこちら）。

この点について支払側の松本委員は「地域包括ケア病棟について、高齢救急患者をしっかり受けている病棟と、そうでないところを分けて考えるべき。地域包括医療病棟と10対1病棟とは類似しており、また大都市では両病棟の併設も多く、両病棟のケアミクスを認める必要性は低い」との考えを示しました。

これに対し診療側の江澤委員は「地域包括ケア病棟と地域包括医療病棟では、患者の疾患名は類似していても重症度が異なる。地域包括医療病棟と10対1病棟の在り方は、今後の新地域医療構想を踏まえた病棟再編などの動きも見るべきである。複数ある中の1病棟であったとしても、機能転換をするためには大きな労力がかかり、リスクもあるため、病院経営にも深く関連する。時間（年単位の議論が必要）をかけて慎重に検討するべきテーマであり、1度の診療報酬改定で進めてよい論点ではない。また、少なくとも『急性期一般1と地域包括医療病棟とのケアミクス』は存続を認める必要がある」と反論しています。

なお、江澤委員も「地域包括医療病棟と10対1のケアミクスを未来永劫認めろ」と主張しているとは考えにくく、今後の「地域医療構想の実現に向けた病床機能報告」と「診療報酬」との関係論議、現場の動きなどを見ながら「段階的に検討していくべき」と考えている点に留意が必要です。

また、診療側の太田委員は「高齢の救急患者をどの病棟で受け入れるのか判断には苦労する。その最大の理由は地域包括医療病棟の施設基準の厳しさにある（「この患者を地域包括医療病棟に入れた場合、施設基準に問題はないか？」と試算しなければいけない）。高齢の救急患者を普通に受け入れてもクリアできる施設基準とすべき。地域包括医療病棟と10対1との関係についても、地域包括医療病棟の施設基準見直しによって整理可能になる」との見解を示しています。

委員間で「同じ方向を見ている」部分と「考え方に隔たりのある」部分とが混在しており、さらに議論を続ける必要があるでしょう。

なお、包括期入院医療において「高額な薬剤を使用する患者」の受け入れを円滑に進めるために、▼生物学的製剤やJAK阻害薬など、慢性疾患の継続的な治療に不可欠で高額な薬剤を使用する患者が増加する中で、リハビリテーションや退院支援を阻害しないよう「入院料に包括されない除外薬剤」（出来高で算定可能な薬剤）の範囲を見直していく（拡大していく）▼回復期リハビリテーション病棟における出来高算定可能な除外薬剤を、地域包括ケア病棟等の他病棟と揃えていく—方向を確認しています（関連記事はこちら）。