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2026年度診療報酬改定に向け療養病棟の施設基準見直しや身体拘束のペナルティ強化等検討、病院経営は24年度にさらに悪化―中医協総会

2025.10.29.（水）

2026診療報酬改定

療養病棟の医療区分を、2024年度の前回診療報酬改定で「処置」と「疾患・状態」に細分化した。この点に関連して、例えば処置区分2のうち、異なる治療を行う病態が「重複」した場合（例えば感染症治療と創傷処置を同時に行うなど）には医療資源投入量が増加する（つまり高コストになる）点を、診療報酬でどう考えるべきか。また、療養病棟入院基本料2の「医療区分2・3患者割合」の基準値を現在の50％から60％以上に見直すことをどう考えるか—。

また、経腸栄養管理加算や摂食嚥下機能回復体制加算では「中心静脈栄養の実施」を前提要件（離脱を評価するイメージ）としており、中心静脈栄養を減らしている病院では加算が取得しにくくなっている点をどう考えるか—。

さらなる「身体拘束の最小化」に向けて診療報酬でどういった対応をすべきか—。

臓器移植について「認定ドナーコーディネーター配置」の効果を診療報酬で勘案してはどうか。また臓器移植・臍帯血移植の成績向上に大きく関係する「HLA検査」など評価の在り方をどう考えるか—。

医療法人経営情報データベースの最新データを眺めると「医療機関の経営状況は2023年度から24年度にかけて、全体としてさらに悪化している」ことが確認されたが、こうした点をどう考えていくか—。

10月29日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が行われました。同日には「条件・期限付承認を受けた医薬品・医療材料の保険適用の在り方」に関する関係業界からの意見聴取、2026年度薬価制度改革論議も行われており、別稿で報じます。

療養病棟入院基本料2、医療区分2・3患者割を「6割」に引き上げてはどうか
経腸栄養管理加算など、「長期間の中心静脈栄養実施」を前提とする要件を見直しへ
「身体拘束へのペナルティ」を厳格化すべきか？身体拘束の定義見直しを求める声も
臓器移植・臍帯血移植をより実施しやすい環境を診療報酬面で整備
2023年度→24年度にかけて医療機関経営はさらに厳しさを増している

療養病棟入院基本料2、医療区分2・3患者割を「6割」に引き上げてはどうか

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会を中心に精力的に進められています。10月29日の中医協総会では（1）慢性期入院医療（療養病棟、障害者施設）（2）身体拘束最小化（3）移植医療（4）医療機関の経営状況—の4点を主な議題としました。

（1）のうち療養病棟については、まず「医療区分2・3患者割合の基準値」をどう考えるか、との論点が厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長から提示されました。

療養病棟における「医療区分2・3患者割合の基準値」ついては、施設基準で「入院料1では80％以上、入院料2では50％以上」と設定されています。

この点、最新データを見ると入院料2を取得する病院の98.5％が、施設基準（50％以上）を超える「60％以上」となっていることが分かりました。

療養病棟の「医療区分2・3患者割合」（中医協総会1　251029）

これを受け、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「入院料2の基準値を現在の『50％以上』から『60％以上』へ引き上げるべき」と提案。診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任）や池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）もこの提案に理解を示していますが、「医療提供体制に支障が出てはいけない」とし、「十分な経過措置期間の設定」や「患者の状態変化により一時的に基準値をクリアできない場合の救済措置」をあわせて設けるよう要請しています。

また、支払側の松本委員は「入院料1病院でも医療区分2・3患者の割合が90％を超えている病院が大部分を占めている」点に着目し、「入院料1の基準値を現在の『80％以上』から『90％以上』へ引き上げる」こと、さらに「入院料2を廃止して、入院料1に統合する」ことなどを検討してはどうかとも提案しました。

この提案に対し診療側の江澤委員・池端委員は、▼現在の「80％以上」をクリアするために、バッファーをとって、多くの病院が「90％以上」を保つようにしている（不測の事態で80％を割らないようにしている）▼基準が「90％以上」となれば、バッファーを加味すれば「100％」を保たなければならなくなる▼その場合「医療区分1」の患者が入院できなくなってしまう—ことなどを丁寧に説明したうえで「あり得ない」と強く反論しています。

識者からは「医療区分1は医療区分2・3以外の患者と定義されているだけで、軽症、入院の必要性がないわけではない。療養病棟の医療区分2・3割合基準を厳しくしすぎれば、医療区分1で入院が必要な患者が、療養病棟（医療保険）にも入れず、介護医療院（介護保険）にも入れないという事態が生じかねない。医療区分1の患者像を詳しく分析したうえで慎重に考えなければいけない」と冷静な指摘が出ています。

ところで、医療区分は2024年度の診療報酬改定で「処置区分」と「疾患・状態」区分に細分化（結果、点数区分も細分化）されました。この「処置区分」の中には、例えば「感染症治療」に関連するもの、「創傷処置」に関連するもの、「リハビリ」に関連するものなど、様々なカテゴリの処置が含まれます。

療養病棟の「処置区分」（中医協総会2　251029）

その際、患者によっては「感染症治療に関連する医療区分2の処置」と「創傷処置に関連する医療区分2処置」を合わせて受けるケースもあります。この場合、請求できる点数は同程度ですが、「医療機関が投入する医療資源」は、単一の処置を受ける患者よりも相当程度多いことが分かりました（高コストである）。

処置区分が2つに該当する場合、高コストとなる（中医協総会3　251029）

こうした状況を放置すれば「複数区分の処置が必要な患者」の受け入れに支障が出てきます。また「医療資源投入量に応じた評価」という点でも問題が生じます。このため「複数のカテゴリの処置を受ける患者」については、高い評価（例えば「医療区分3」と評価する、「加算」を設けるなど）を行うことを診療側・支払側が了承しています。今後、詳細を詰めることになるでしょう。

なお支払側の松本委員は「ADL区分3を中心に、実際の医療資源投入量に比べて請求点数が高い区分があり、適正化を検討すべき」とも提案していますが、診療側の江澤委員・池端委員は「医療資源投入量に現れないケアなどがADL区分3の患者では多くなる（例えば診療報酬点数が設定されていない看護・介護の手間など）点を無視してはいけない」と反論しています。

経腸栄養管理加算など、「長期間の中心静脈栄養実施」を前提とする要件を見直しへ

また、療養病棟の入院患者については、従前より「長期間の中心静脈栄養を受ける患者が一定程度おり、創部からの感染が心配される」との問題があります。このため2024年度診療報酬改定で▼中心静脈栄養実施で「医療区分3」に該当するケースを限定する▼静脈経腸栄養ガイドライン等を踏まえた栄養管理に係る説明を行ったうえで新たに経腸栄養を開始することを【経腸栄養管理加算】として評価する▼【摂食嚥下支援加算】を見直す（療養病棟で取得しやすい区分を設ける）—などの対応により「中心静脈栄養から早期離脱し、経腸栄養に復帰する」ことが目指されました。

しかし、【経腸栄養管理加算】などの取得は芳しくなく、林医療課長は、この背景に「加算の要件として『中心静脈栄養の長期間実施』を前提している点（算定対象患者として「長期間、中心静脈栄養による栄養管理を実施している患者」が含まれている）があるのではないか」と指摘しています。つまり「中心静脈栄養からの早期離脱に努める病院」ほど、加算取得が難しくなるという矛盾が診療報酬算定ルールにあるのです。

この点については診療側・支払側の双方が「算定要件の見直し」に賛同しています。今後、具体的な見直し内容が詰められます。

なお、障害者施設等入院基本料については、「10対１－15対１」において「主たる病名が廃用症候群である患者」が多く入院している（出来高で診療報酬算定可）が、療養病棟の廃用症候群患者（こちらは包括点数のみ算定可）状態が類似している点を踏まえた評価の見直しが検討されます。例えば「10対1－15対1障害者施設では、廃用症候群の入院患者について療養病棟と同じ評価（医療区分・ADL区分に応じた包括点数算定）とすることなどが考えられます。

廃用症候群患者の状態は病棟の種類で大きな違いはない（中医協総会4　251029）

「身体拘束へのペナルティ」を厳格化すべきか？身体拘束の定義見直しを求める声も

また（2）の身体拘束最小化に関しては、▼認知症ケア加算における「拘束した日」の減算（2024年度診療報酬改定で40％減算から60％減算に厳格化）▼より積極的に取り組む医療機関の評価▼回復期リハビリ病棟で、拘束が多く行われている点への対応—などが論点として浮上しています。

身体拘束最小化に関しては2024年度診療報酬改定で大きな対応が行われ、例えば▼原則としてすべての病棟で、緊急やむを得ない場合以外の「身体拘束」を禁止し、拘束した場合の診療報酬減算を行う▼認知症ケア加算について拘束日の減算を40％減算から60％減算に厳格化する▼身体拘束の基準を満たせない場合には看護補助体制充実加算なども減算する—といった点が目立ちます。

こうした「大きな見直しが行われたばかり」である点を踏まえ、診療側の江澤委員・池端委員は「見直し（減算割合の厳格化など）をせず、状況・推移をまず見守るべき」と進言。一方、支払側の松本委員は「拘束を行った場合の評価（減算など）を厳格化することが考えられる」とコメントしています。

他方、「拘束ゼロに向けて積極的な医療機関」を評価する（例えば加算など）ことには診療側・支払側双方の委員が賛意を示しています。介護の世界で相当程度確立されている「身体拘束最小化に向けた取り組み」や、それを医療機関ですでに導入している好事例などを参考に、評価時刻を検討していくことになります。

介護分野における身体拘束廃止の方針1（中医協総会6　251029）

介護分野における身体拘束廃止の方針2（中医協総会7　251029）

身体拘束ゼロに向けて取り組む医療機関の好事例1（中医協総会8　251029）

身体拘束ゼロに向けて取り組む医療機関の好事例2（中医協総会9　251029）

また、回復期リハビリ病棟で身体拘束が多い点について、「回復期を目指し、しっかり機能訓練・リハビリをしなければいけない病棟で拘束が多いことは本末転倒ではないか」との指摘もありますが、診療側の江澤委員は「脳卒中で片麻痺の患者が回復期リハビリ病棟に多く入院する。そうした患者が『従前どおりに動ける』と思って活動すると、実際はそうはいかず、転倒等してしまうケースもあり、やむを得ず拘束しているケースもある点に留意すべき」と説明しています。

なお、江澤委員・池端委員のほか診療側の太田圭洋委員（日本医療法人協会副会長）は、こぞって「身体拘束の定義を見直すべき」と強調します。具体的には、現在の「患者の身体または衣服に触れる何かしらの用具」という定義の中に「クリップセンサー」が含まれてしまい、「拘束をしないためにクリップセンサーを使用しているにもかかわらず、それが身体拘束であると判断されてしまっている」事態の改善が要望されています。なお、現在の定義でも「クリップセンサーが運動を抑制している」とは考えにくく、今後、定義の「明確化」を図っていくことになりそうです。

身体拘束の定義（中医協総会5　251029）

なお、看護職員代表の立場で中医協に参画する木澤晃代専門委員（日本看護協会常任理事）も「意識を高め身体拘束ゼロを実現しているような病院には、相応の経済的評価を行うべき」「身体拘束の定義を医療現場の実態・工夫にマッチするように見直すべき」と進言しています。

意見が割れている部分もあり、さらに議論を深めていく必要がありそうです。

臓器移植・臍帯血移植をより実施しやすい環境を診療報酬面で整備

さらに（3）の臓器移植については、林医療課長から次のような論点等が示されました。

▽昨年（2025年）10月に「臓器の移植に関する法律」の運用に関する指針（ガイドライン）が改訂され、臓器提供における説明・同意取得等の行為を実施することが可能となった「認定ドナーコーディネーター」を院内に配置することで、「臓器提供の過程で斡旋機関のコーディネーターの到着待ち時間」が短縮される
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▼脳死臓器提供機会の確保等に繋がることが期待され、【脳死臓器提供管理料】などで、「認定ドナーコーディネーター」の院内配置等を評価することを検討してはどうか

認定ドナーコーディネータについて1（中医協総会10　251029）

認定ドナーコーディネータについて2（中医協総会11　251029）

▽脳死判定以降のドナー管理については、【脳死臓器提供管理料】で包括的かつ一律の評価を行い、レシピエントに費用請求を行っている。近年、「補助循環装置を使用しながら脳死判定を実施すること」「脳死判定に当たって脳血流消失判定検査を実施すること」が可能となり、実例も現れている
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▼これらの処置や検査等に係る費用を賄えるような対応（例えば検査料算定を認めるなど）を検討してはどうか

臓器提供の流れにも最新医療技術が導入されている（中医協総会12　251029）

▽抗HLA抗体陽性患者は臓器定着率が低いため、「植待機期間における事前の治療」が推奨されている
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▼現在、抗HLA抗体検査の対象を「輸血歴や妊娠歴等のある患者」に限定しているが、より幅広く設定してはどうか

▽臍帯血移植における「臍帯血のHLA検査等の安全性確認試験」は、現在、手法によらず手術料で包括的に評価しているが、新たな検査手法（NGS（次世代シーケンサー）法を利用した臍帯血HLAタイピング）により従来法よりも移植成績が向上するとのエビデンスが示されている
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▼新たな検査手法の診療報酬上の評価を検討してはどうか

臍帯血HLAタイピング（中医協総会13　251029）

こうした内容に診療側・支払側委員ともに特段の異論を唱えておらず、今後、詳細を詰めていくことになるでしょう。より迅速かつ安全に移植医療が進むことに期待が集まります。

2023年度→24年度にかけて医療機関経営はさらに厳しさを増している

また（4）の医療機関経営状況については、厚労省保険局医療課保険医療企画調査室の吉田拓野室長から、最新の医療法人経営状況（2024年度決算状況）が報告されました。

膨大なデータが示されていますが、一言で述べれば「2023年度から24年度にかけて医療機関経営はさらに悪化している」というものです。

2023年度から24年度にかけて、どの出井の病院でも経営が厳しくなっていることがわかる（中医協総会14　251029）

2023年度（青のグラフ）から24年度（白のグラフ）にかけて、医療機関の利益率は左にシフトし、経営が厳しくなっていることがわかる（中医協総会15　251029）

2023年度から24年度にかけて、どの機能の病院でも経営が厳しくなっていることがわかる（中医協総会16　251029）

2023年度（青のグラフ）から24年度（白のグラフ）にかけて、医療機関の利益率は左にシフトし、経営が厳しくなっていることがわかる（中医協総会17　251029）

2023年度（青のグラフ）から24年度（白のグラフ）にかけて、医療機関の現預金回転率が悪化し、経営が厳しくなっていることがわかる（中医協総会18　251029）

こうした状況に対し、診療側委員は「極めて経営状況が厳しく、危機的な状況である。まさに『ある日突然、医療機関が閉鎖してもおかしくない』状況であり、適正化（診療報酬の引き下げなど）は論外である。高い評価（医療機関全体の収益を底上げするプラス改定）の選択ししかない」と強調。

一方、支払側の松本委員は「医療機関経営が厳しい」ことは事実であるものの、「機能別、施設別に格差がある。厳しい状況の中で経営努力をし、大きな黒字を出している医療機関もある。2026年度診療報酬改定ではメリハリのついた対応が必要である。あわせて再編・統合などを進めていくことも重要」とのスタンスを崩していません。

Gem Medで繰り返し述べているとおり、保険医療機関の収益の大部分は「診療報酬収益」です。この診療報酬は公定価格であるため、一般企業のように「物価や人件費が高騰し経営が厳しくなっているので、サービス価格（診療報酬）を引き上げて、コスト増を吸収しよう」と個々の医療機関等が行動することはできません。

しかし、支払側の一部委員がこうした点を十分に理解しているとは思えない発言をしている点に対し、診療側の太田委員は「一般企業の中で、物価高騰・人件費高騰の折に価格を据えておいているところがどれほどあるのだろうか」と強い不快感を示しています。

保険医療では「コスト増を、自分たちの判断で価格に転嫁できない」という状況をしっかりと認識して2026年度診療報酬改定論議を進めることが重要です。