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医師偏在対策を大筋で了承、「医師少数区域等で勤務する」医師の手当て増額を行う経費の一部を保険者にも拠出求める—新地域医療構想検討会

2024.12.11.（水）

12月10日に開催された「新たな地域医療構想等に関する検討会」（以下、新検討会）で、▼新地域医療構想▼医師偏在対策—の考え方が大筋で取りまとめられました。

医師偏在対策については、既に示された▼「医師少数区域等での勤務経験を求める管理者要件の対象医療機関」を拡大する▼極めて外来医師が多数の区域で、新規開業希望者へ「地域で必要な医療機能」実施を強く要請する▼医師確保の必要性が高い地域を対象に経済的インセンティブを付与する—などの考えをベースに整理がなされています。いわゆる「規制的手法」色を弱め、後述するように「地域の医療機関の支え合い」を促すものとなっています。もっとも一部に「さらに調整を行う」部分も残されていると言え、年末（2024年末）の「総合的な対策パッケージ」とりまとめに注目が集まります。

●医師偏在対策のとりまとめ案はこちら（今後、文言修正の可能性あり）

一方、新地域医療構想については、すでに「実質的なとりまとめ」が完了しており、文言の修正・追記などがなされたにとどまっています。

●新地域医医療構想のとりまとめ案はこちら（今後、文言修正の可能性あり）

今後、社会保障審議会・医療部会での審議などを経て、医療法改正案の国会提出（年明け2025年の通常国会）を目指します。

12月10日に開催された「第15回新たな地域医療構想等に関する検討会」

1 「医師確保の必要性が高い地域」を都道府県で設定し、強力な偏在対策を推進
2 「医師少数区域等での勤務経験を求める管理者」要件の対象を公的病院等にも拡大
3 「外来医師が極めて多い地域」でのクリニック開業、保険指定との組み合わせは緩やかに
4 医師偏在是正に向けた経済的インセンティブ、財源の一部を「医療保険者」にも求める

「医師確保の必要性が高い地域」を都道府県で設定し、強力な偏在対策を推進

Gem Medで報じているとおり、8月30日の「近未来健康活躍社会戦略」で示された、「医師偏在対策総合パッケージの骨子案」をベースに医師偏在対策論議が精力的に進められてきています（関連記事はこちら）。

医師偏在対策（近未来健康活躍社会戦略2　240830）

まず「医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会」では、11月29日に医師偏在是正に向け「外科医の給与増」・「総合診療能力を持つ医師」養成・「広域連携型の医師臨床研修」制度化等が重要との考え方を整理。

一方、新検討会では、▼重点医師偏在対策支援区域を定め、そこで医師偏在是正プランを策定して強力に偏在対策を進める▼規制的手法とインセンティブを組み合わせて偏在是正を促す—ことを検討しており、12月10日の会合では、これまでの議論も踏まえた次の具体案が厚生労働省大臣官房の高宮裕介参事官（救急・周産期・災害医療等、医療提供体制改革担当）から提示されました。当初の「規制的手法」については色合いが弱まり、「地域の医療機関の支え合い」を促すものとなっています。
（1）医師確保計画の実効性の確保
（2）地域の医療機関の支え合いの仕組み
（a）医師少数区域等での勤務経験を求める管理者要件の対象医療機関の拡大等
（b）外来医師多数区域における新規開業希望者への地域で必要な医療機能の要請等の仕組みの実効性の確保
（c）保険医療機関の管理者要件
（3）経済的インセンティブ
（4）全国的なマッチング機能の支援等
（5）リカレント教育の支援
（6）都道府県と大学病院等との連携パートナーシップ協定
（7）医師偏在指標のあり方
（8）医師養成過程を通じた取組（関連記事はこちら）
（9）診療科偏在の是正に向けた取組（関連記事はこちら）

注目される部分を眺めてみましょう。

まず（1）の「医師確保計画の実効性の確保」に関しては、既報のとおり、▼医師確保を優先的・重点的に進めるべき地域を【重点医師偏在対策支援区域】として選定する（「厚生労働省が提示する候補区域」（各都道府県で医師偏在指標が最も低い2次医療圏など約100区域）を参考に、都道府県で地域の実情に応じて選定、2次医療圏に限らない）▼都道府県で、「重点医師偏在対策支援区域」を対象に支援対象医療機関・必要医師数・医師偏在是正に向けた取り組みなどを盛り込んだ【医師偏在是正プラン】を新たに作成し、強力に医師偏在対策を推進する（緊急的取り組みを先行実施し、是正プラン全体は26年度に策定）—などの考えが固められています。また、後述する「重点医師偏在対策支援区域で承継･開業する診療所に対する支援」は、「医師偏在是正プラン」に先駆けて実施（2025年度から順次実施）する考えも示されています。

「医師少数区域等での勤務経験を求める管理者」要件の対象を公的病院等にも拡大

（2）は、これまで「規制的手法」とされていた取り組みですが、「医師の勤務地を公的権力で、半ば強制的に決める」というマイナスのイメージが強いこともあり「地域の医療機関の支え合いを促す」というマイルドな表現に改められています。もっとも「医師偏在是正に向けた実効性」がなければ意味がないため、「事後に効果を検証し、必要に応じて見直す」考えも示されています。

まず（a）は、既報のとおり、▼管理者（院長等）の要件の1つに「医師少数区域等での勤務経験」を求める医療機関について、現行の「地域医療支援病院」（約700病院）に、「医療法第31条で医師の確保に関する事項の実施に協力することなどが求められている公的医療機関や国立病院機構・地域医療機能推進機構等の病院」を追加する」（全体で約1600病院）▼若手医師が必ずしも「院長志向」を持っていないことを踏まえ、「医師少数区域等に所在する医療機関の管理者となる場合は対象から除外する」、「地域医療対策協議会で調整された医師派遣の期間、地域医療対策協議会で認められた管理者に求められる幅広い経験の機会となる期間（例えば大学病院等の医育機関で医療従事者等の指導等に従事した期間等）の一部を勤務経験期間として認める」との緩和措置を設ける▼勤務経験期間を「1年以上」に延長する（医師免許取得後9年以上の医師では「断続的な勤務日」の積み上げ、9年未満医師では「最初の6か月以上の勤務は原則1か月以上の連続勤務の積み上げ、残りの期間は断続的な勤務日の積み上げ」も可）—との考えがまとめられています。

この考えに異論は出ていませんが、岡俊明構成員（日本病院会副会長）は「医師少数区域での勤務経験を、新専門医資格を更新する際のインセンティブ（単位として認め、更新認定を受けやすくするなど）として検討してはどうか」と提案しています。新専門医制度改革の中で検討される可能性があります。

「外来医師が極めて多い地域」でのクリニック開業、保険指定との組み合わせは緩やかに

次に「支え合い」の（b）は、「外来医師多数区域における新規開業希望者へ『地域で必要な医療機能』を要請する仕組みについて、実効性確保を狙うもので、▼「外来医師が極めて多い地域」で、より強力に「地域で必要な医療機能の要請」を行う▼「外来医師多数区域」（「極めて多い地域」以外の外来医師多数区域）では、現行の仕組み（通知）を維持する—という2段構えの対応を行います（関連記事はこちら）。

前者については、次のような仕組みが新たに構築されます。なお、「新規に開業するクリニック」が対象であり、既設のクリニックなどは対象外である点に留意が必要です。

▽都道府県において、「外来医師が極めて多い地域」（外来医師偏在指標が一定数値、例えば標準偏差の数倍を超える地域【外来医師過多区域】）での新規クリニック開業にあたって、開業6か月前に▼当該クリニックの機能を踏まえて「地域の外来医療の協議の場」参加を求める▼地域で不足する医療機能（夜間・休日等の初期救急医療、在宅医療、公衆衛生等）提供や医師不足地域での医療提供（土日の代替医師としての従事等）を要請する—ことを可能とする

▽「外来医師が極めて多い地域」はどこか、「地域で不足する医療機能」は何か、「医師不足地域での医療提供」とはどのようなものか、などはあらかじめ公表する

▽要請等の実効性を確保するため、要請に従わないクリニックには、都道府県医療審議会での理由等の説明を求めた上で､やむを得ないと認められない場合は「勧告」「公表」などを行うことを可能とする

さらに新検討会では、この仕組みと「保険指定」（保険指定期間の短縮、保険指定をしない、保険指定を取り消すなど）とを組み合わせて、より「地域で不足する機能提供」の実効性を確保してはどうかという議論が重ねられてきました。

この点については、積極的な意見（保険指定をしない、開業後の取り消しもすべき）と、慎重な意見（事実上の開業制限であり憲法に抵触する、不正請求などによる指定取り消しは理解できるが、公衆衛生等の不提供による取り消しは論理的にあり得ない）とが対立し、その溝は依然、埋まっていません。

こうした状況を踏まえて高宮参事官は、まず次の仕組みを実行し、「施行後５年目途に検証し、十分な効果が生じていない場合には更なる対策を検討する」こととしてはどうかと提案しています。

▽都道府県による「地域で不足する機能提供」などの要請に従わない場合には、保険指定の期間を通常の「6年」から「3年」に短縮する（医療法に基づく都道府県知事の要請・勧告・公表と、健康保険法に基づく保険指定との連携運用が可能となる）

▽3年後の更新前に「地域で不足する機能提供」などの貢献度を確認した上で、必要に応じて勧告を行い、さらに要請に従わない場合には「3年よりもさらに短い指定期間とする」ことも可能とする

▽なお要請に従わない場合には「都道府県医療審議会等への毎年1回の参加」を求めるとともに、▼要請・勧告を受けたことや、要請に従わない理由などを公表する▼診療報酬上の対応、補助金の不交付などを行う—ことが考えられる

こうした「保険指定との組み合わせ」の仕組みは、社会保障審議会・医療保険部会での審議も必要となること、また「憲法に抵触しないか」を内閣法制局とすり合わせる必要があることから、「さらなる調整も行われる」と見られています。

検討会の構成員、とりわけ「要請に従わない場合に保険指定を行わない」ことなどを提唱する積極派からは、▼事後に効果検証を行い、十分な効果が出ていない場合にはさらに必要な対策（厳格な対策）を検討すべき。また外来医師確保計画は「3年」単位であり、5年後を待たずに状況をウォッチしていくべき。「保険指定を行わない」仕組みを準備しておけば、牽制効果が生まれる点にも留意すべき（土居丈朗構成員：慶応義塾大学経済学部教授）▼踏み込みが甘く、実効性に欠ける（松本真人参考人：健康保険組合連合会理事）—との指摘が改めて出されています。

これに対し慎重派の1人である江澤和彦構成員（日本医師会常任理事）は、「不正請求などを行っておらず、単に一定の機能を果たさないだけで保険指定取り消しを行うことは論理的にあり得ない。憲法にも抵触する。保険指定取り消し論には明確に反対する」と強く反論しています。

さらに、「支え合い」の（c）として、「保険医療機関に運営管理の責任者として管理者を設け､管理者には『一定期間の保険診療に従事すること』などを要件とする」仕組みが導入されます。

医師偏在是正に向けた経済的インセンティブ、財源の一部を「医療保険者」にも求める

他方、（3）の「経済的インセンティブ」に関しては、次のような対応が図られます（関連記事はこちら）。

▽都道府県の「医師偏在是正プラン」全体の策定にあわせて「2026年度」から経済的インセンティブを本格実施する

▽「重点医師偏在対策支援区域」で承継･開業する診療所に対する支援を、緊急的に先行実施（2025年度中からの実施）を行う

▽「重点医師偏在対策支援区域」の一定の医療機関に対して、▼派遣される医師・従事する医師への手当増額の支援▼土日の代替医師確保などの医師の勤務･生活環境改善の支援—を行う

▽「重点医師偏在対策支援区域」内の医療機関に医師を派遣する「派遣元医療機関」に対する支援を行う

さらに、こうしたインセンティブのための財源については、次のような考え方が示されています。

▽国で「事業費の総額」を設定し、その範囲内で人口、可住地面積、医師の高齢化率、医師偏在指標などに基づいて「都道府県ごとの予算額の上限」を設定し、その範囲内で支援を行う

▽国民皆保険制度において「保険あってサービスなし」とならないよう、保険者にも「医師少数地域における適正な給付の維持･確保の一定の役割」が求められる
→「医師への手当増額」の支援については、診療報酬で対応した場合「当該地域の患者負担の過度の増加をまねく」（●●加算などを設けた場合、地域住民の患者負担が高くなってしまう）ことから、「全ての被保険者に広く負担してもらう」よう、保険者からの拠出を求めることも考えられる
→「医師への手当増額」の支援は、診療報酬を代替するものであることを踏まえ「給付費の中で一体的に捉える」ことも考えられる

▽「診療報酬で、医師偏在への配慮を図る」観点から、どのような対応が考えられるか、さらに必要な検討を行うことが考えられる

まず、ここで気になるのは「考えられる」という表記の意味です。この点については、検討会の意見が完全に一致したわけではなく、「年末の『総合的な対策パッケージ』とりまとめに向けて最終調整を行う」という意味が含まれていると考えられます（つまり、詳細な仕組み・内容について、さらに検討を深める）。

また、「給付費の中で一体的に捉える」との考えが示されていることから、たとえば保険者に対して「通常の診療報酬分として●●億円、医師の手当て増額分として●●億円を求める」という形で負担を求めることが考えられそうです。

なお、この「保険者による財源負担」に対しては、▼医師偏在の原因が「保険者にもある」ように指摘されることは遺憾である。関連の薄い部分へ財源負担を求められることは好ましくない。さらに丁寧な議論が必要である（松本構成員）▼保険者の負担は、最終的には被保険者や企業の負担となり、納得が得られるような丁寧な説明が求められる。事後に効果検証を行い、十分な効果が出ない場合には見直しを行うことが重要である（川又竹男構成員：全国健康保険協会理事）—などの声が保険者代表構成員から出ています（関連記事はこちら）。

この点についは、「医療保険者には『保険料負担に対応するサービスを確保する』責任もあり、医師偏在対策への財源を一定程度負担してもらうことには合理性がある。負担を厭うのであれば、偏在対策の内容に物申すべきではない」と厳しく指摘する識者がおられる一方で、「保険者負担がどの程度になるのかが見えない中で、保険者に『一定の責任があるのでもろ手を挙げて賛同せよ』と求めることも酷である（賛同後に莫大な負担を求められても困ってしまう）」と冷静なコメントを寄せる識者もおられます。

詳細については社保審・医療保険部会等での審議も待つ必要があり、どういった結論になるのか注目する必要があるでしょう。

このほか、（7）の「医師偏在指標」については、「医師不足の実態と大きく乖離することがないよう、2027年度からの次期医師確保計画に向けて、必要な見直しを検討することが適当である」との考え方が示されました。

医師偏在対策については、さらに社会保障審議会・医療部会、および上述ように医療保険部会での審議も行われます。両審議会の議論も踏まえて内容を確定させ、「医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会」の整理とドッキングさせて、年内（2024年内）に「総合的な対策パッケージ」が策定されます。

その後、必要な制度改正、予算措置などを経て、順次、新たな医師偏在対策が実施されていきます。上記のうち「支え合いの仕組み」などは2026年度からの実施が予定されていますが、「重点医師偏在対策支援区域」で承継･開業する診療所に対する支援などはより早期（2025年度から）の実施となります（すでに2024年度補正予算案でも一定の経費が計上されている）。

なお、12月10日の新検討会では「新たな地域医療構想」の考え方についてもとりまとめが行われました。もっとも、すでに「実質的なとりまとめ」が完了しており、文言の修正・追記などがなされたにとどまっています。

今後、社保審・医療部会の審議を経て、「医療法改正案」の国会提出（年明け2025年の通常国会へ）が目指されます。

なお、Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）では、機能再編や経営強化プランを策定する公立病院を支援するサービスメニューも準備しています。

GHCが「先行して新公立病院改革プラン改訂を行った病院」（市立輪島病院：石川県輪島市）を支援したところ、「入院単価の向上」「戦略的な病床機能強化の推進」などが実現されています。「経営強化」「機能強化」を先取りして実現している格好です。

ガイドラインでは「外部アドバイザーの活用も有効である」と明示していますが、コンサルティング会社も玉石混交で「紋切り型の一律の改革プランしかつくれない」ところも少なくありません。この点、GHCでは「膨大なデータとノウハウ」「医療政策に関する正確かつ最新の知識」をベースに「真に地域で求められる公立病院となるための経営強化プラン」策定が可能です。

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従前より「地域単位での医療提供体制見直し」に着目してコンサルティングを行っているGHCマネジャーの岩瀬英一郎は「従来通りの考えにとどまらず、より緻密な分析を行い、戦略をもった検討をベースとして『地域に必要とされる公立病院の姿』を個々の病院の実情に合わせて検討する必要がある」と強調しています。