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新たな地域医療構想は「2040年頃の医療提供体制ビジョン」、医療計画は「直近6年間の医療提供体制計画」との役割分担—新地域医療構想検討会

2024.6.24.(月)

新たな地域医療構想の策定に向けて、「総論」「入院」「外来・在宅」「医療・介護連携」「人材確保」などの論点に沿って議論していく。例えば、総論では「地域医療構想と医療計画との関係」などを、入院では「病床の必要量(地域医療構想)と基準病床数(医療計画)との整合性確保」などを考えていく必要がある—。

また、これまでの地域医療構想は「入院医療改革」が主眼であるため2次医療圏ベースで議論を進めてきたが、新たな地域医療構想では「入院にとどまらず、外来、在宅、医療・介護連携、人材確保」などもターゲットにするため、テーマごとに適切な「議論のエリア」を柔軟に考えていくこととしてはどうか―。

6月21日に開催された「新たな地域医療構想等に関する検討会」(以下、新検討会)で、こうした議論が行われました。今後、論点に沿った議論を進めて「今夏・秋(2024年夏・秋)の中間まとめ」「年内(2024年内)の最終とりまとめ」を目指します。

6月21日に開催された「第6回 新たな地域医療構想等に関する検討会」

地域医療構想は2040年頃の将来像、医療計画は直近6か年の計画という役割分担

2040年頃を念頭においた「新たな地域医療構想」策定論議が検討会で進んでいます(関連記事はこちらこちらこちらこちら)。

2025年度には団塊世代がすべて75歳以上の後期高齢者に達することから、急速な医療ニーズの増加・複雑化に対応できる効果的・効率的な医療提供体制を地域ごとに構築するため、【地域医療構想】の実現が求められています(関連記事はこちら)。

さらに2025年以降は、高齢者人口そのものは大きく増えない(高止まりしたまま)ものの、▼85歳以上の高齢者比率が大きくなる(重度の要介護高齢者、認知症高齢者の比率が高まる)▼支え手となる生産年齢人口が急激に減少していく(医療・介護人材の確保が極めて困難になる)—ことが分かっています。少なくなる一方の若年世代で、多くの高齢者を支えなければならず、「効果的かつ効率的な医療提供体制」の構築がますます重要になってきます。

また、こうした人口構造の変化は、地域によって大きく異なります。ある地域では「高齢者も、若者も減少していく」ものの、別の地域では「高齢者も、若者もますます増加していく」、さらに別の地域では「高齢者が増加する一方で、若者が減少していく」など区々です。

そこで、2025年以降、2040年頃までを見据えた「医療提供体制の新たな設計図」(ポスト地域医療構想、新地域医療構想)作成に向けた議論が進められているのです(関連記事はこちら)。



6月21日の検討会には、4月・5月に構成員や有識者から実施したヒアリング内容も踏まえた詳細な論点案が厚生労働省大臣官房の高宮裕介参事官(救急・周産期・災害医療等、医療提供体制改革担当)から示されました。

まず総論については、次のような論点案が提示されています。

▽新たな地域医療構想を通じてどのような医療提供体制の姿・方向性を目指すか、2040年頃を見据えた地域の類型(大都市部、地方都市部、過疎地域等)ごとの医療需要の変化に対応する医療提供体制のモデル(医療DX、遠隔医療等の反映)をどう考えるか

▽新たな地域医療構想について、どのような視点・手法で進めていくことが重要か

▽新たな地域医療構想の目指す方向性(イメージ案)
▼85歳以上人口の増加、生産年齢人口の減少に伴い医療従事者の確保が困難となることが見込まれる中で、医療機関等が機能に応じて連携するとともに、介護施設・事業者・住まい等とも連携しながら対応することにより、持続可能な質の高い効率的な医療提供体制の確保を目指す
▼大都市部、地方都市部、過疎地域等の地域差を踏まえつつ、「身近な地域におけるかかりつけ医機能」「それを支える入院機能など、より広い区域における二次救急等を受け入れる機能」「さらに広い区域における三次救急や人材確保等の拠点となる機能等」の確保など、階層的に地域で必要な医療提供体制の確保を目指す

▽新たな地域医療構想の視点・手法(イメージ案)
▼将来の病床・外来・在宅等の医療需要の推計や医療従事者の確保の見込みを踏まえ、「外来医療、在宅医療、介護施設・事業者・住まい等との連携等について身近な地域で協議」を行うとともに、「入院機能についてより広い区域で協議」を行い、全体を都道府県単位で統合・調整を行うことにより、地域の医療提供体制全体の将来ビジョを示す
▼将来ビジョンを踏まえ、医療機関から「現在の役割・機能と将来の方向性」の報告を受け、、地域で協議を行うとともに、将来ビジョンを実現するための様々な施策を講じることにより、医療機関の役割分担・連携、病床機能の分化・連携等を推進する
▼国において、2040年頃を見据えた地域の類型(大都市部、地方都市部、過疎地域等)ごとの「医療需要の変化に対応する区域のあり方」「医療提供体制のモデル(医療DX、遠隔医療の反映)」、地域の協議の参考となる「地域診断のデータ」を示す
▼地域医療構想では「中長期的な将来の医療需要や医療資源等を踏まえた医療提供体制全体の将来ビジョン」を示す、医療計画は「直近6年間(一部3年間)の5疾病6事業に関する事項等の具体的な取り組み」を定めるなど、医療計画と地域医療構想の関係を明確化する



こうした論点案に対する反論・異論は出ておらず、今後、各論点に沿って「新たな地域医療構想の在り方」を探る議論を深めていきます。

6月21日の検討会では、今後の議論に向けて、例えば▼地域医療構想は「2040年頃の医療提供体制像」を描き、医療計画は「直近6年間の計画」であるという役割分担を明確化すべき(望月泉構成員:全国自治体病院協議会会長)▼調整会議論議のリーダーシップや、都道府県知事の権限強化、最新データの分かりやすい提供が極めて重要になる(岡俊明構成員:日本病院会副会長)▼多くの病院が経営難に陥っている点を無視した地域医療構想はありえない点を十分に認識すべき(江澤和彦構成員:日本医師会常任理事)▼人口動態や医療提供体制の変化などの状況が地域ごとに全く異なる点をしっかりと踏まえるべき(今村知明構成員:奈良県立医科大学教授)▼現行地域医療構想では「構想をどう実現するか」について都道府県に丸投げされているともいえる。「構想の実現に向けた手法」に関する具体的な議論が必要である(玉川啓構成員:福島県保健福祉部次長(保健衛生担当))▼新たな地域医療構想の実現論議においては「地域住民の参画」をより強く促すべき(山口育子構成員:ささえあい医療人権センターCOML理事長)▼過疎地などでは、DXやオンライン診療をどれだけ進めても、最後は「24時間対応可能な訪問看護」の役割が重要となる。そうした点も十分に勘案すべき(吉川久美子構成員:日本看護協会常任理事)▼「入院は広域で、外来・在宅等は身近な地域で」と協議していく姿は合理的であるが、外来医療でも「広域対応が必要な難病」があり、入院でも「都道府県をまたぐ対応が必要な疾患」もある。各疾病がどういったエリアで完結するのかを考えて医療提供体制を考える必要がある。また医療提供体制改革論議ではあるが、保険財政の視点を欠くことは好ましくない(河本滋史構成員:健康保険組合連合会専務理事、土居丈朗構成員:慶応義塾大学経済学部教授)▼新たな地域医療構想の実現に向けて「国は何を行い、都道府県が何を行うのか。それぞれの実現に必要となるデータとして何がいるのか」などを整理することが極めて重要となる(香取照幸構成員:未来研究所臥龍代表理事/兵庫県立大学大学院特任教授)—など、非常に広範な意見が出されています。



なお、現在の医療法では、「都道府県が医療計画を策定する」「医療計画の一部として地域医療構想を位置づける」という立て付けとなっています(いわば、地域医療構想は医療計画の一部分要素)。しかし上述のように「地域医療構想は将来(2040年頃)の計画、医療計画は直近6か年の計画」という整理がなされた場合には、「医療法の立て付け見直し」を検討していく必要も出てきそうです。

「病床の必要量」(地域医療構想)と「基準病床数」(医療計画)との関係をどう考えるか

また、高宮参事官は▼入院(病床の機能分化・連携等)▼外来医療、在宅医療▼医療・介護連携▼人材確保▼医療機関機能、構想区域、医療提供体制のモデル▼地域医療構想調整会議、地域医療介護総合確保基金、都道府県知事の権限、市町村の役割等—といった各論についても論点案の大枠を提示しました。今後の検討会でより具体的な論点が示されますが、それぞれについて大枠と構成員から出された意見を眺めてみましょう。

「入院(病床の機能分化・連携等)」に関する論点の大枠は、次のようなものです。
現行地域医療構想の進捗・課題等を踏まえ、病床の機能分化・連携の推進に向けて、どのような対応が考えられるか
▽将来の「病床の必要量」推計するに当たって、▼機能区分(現行:高度急性期、急性期、回復期、慢性期)の在り方、▼医療資源投入量・受療率・病床稼働率等の考え方▼在宅医療等への移行▼介護医療院・老健・特養・高齢者住まい等の介護における受け皿—など踏まえた推計方法をどう考えるか
▽改革モデル等の複数シナリオをどう推計するか
▽病床の機能によって「広域圏域で必要量の推計や協議を行う」ことをどう考えるか
▽病床機能報告に「機能区分の在り方(名称、定義等)、報告基準」をどう考えるか
▽各都道府県の導入する定量的基準をどう考えるか(関連記事はこちら
▽効率的で質の高い医療提供の観点から、▼医療情報共有基盤の整備▼疾患・機能に応じたアクセス時間の考慮したうえでの、一定の症例集積に向けた医療機能の転換・集約化、医療機関等の連携の確保▼遠隔医療やオンライン診療等の活用—などによる必要な地域医療提供体制の確保をどう考えるか
▽地域医療構想における「病床の必要量」と、医療計画における「基準病床数」との関係をどう考えるか

入院医療については、現行地域医療構想の進捗・課題を踏まえた検討がメインになるでしょう。これまでにも「4機能、とりわけ回復期の設定に問題があるのではないか」「定量的基準の導入をどう考えるか」などが大きな論点として浮上しており、新たな地域医療構想策定論議でも十分な議論が行われると予想されます。

この点、構成員からは、▼地域医療構想における「病床の必要量」(必要病床数)と、医療計画における「基準病床数」との整合性を確保すべき(猪口雄二構成員:全日本病院協会会長、土居構成員)▼地域医療構想における各機能の基準(高度急性期は1日当たり医療資源投入量3000点以上など)は「病期に伴う医療資源投入量の変曲点」を見ており、疾患ごとに変曲点を迎える日数が変わることを踏まえて「病床の必要量」を考えている。しかし、この考え方が十分に理解されていないようで残念である。2024年度診療報酬改定で急性期病棟から地域包括医療病棟への誘導策などが組み込まれており、しっかり見ていく必要がある(松田晋哉構成員:産業医科大学教授)—などの意見が早くも出されました。

「病床の必要量」(地域医療構想)と「基準病床数」(医療計画)とでは、「ターゲットとする時点、目的」が異なるため、計算式も当然異なります。このため、例えば大阪府では「病床の必要量(地域医療構想)>既存病床数(実際の病床数)>基準病床数」、つまり「2025年を目指せばベッドの増加が必要であるが、目の前を見ればベッドの削減が求められる」といった事態も発生したことから、▼高齢化の進展などに伴う医療需要の増加を毎年評価するなど、基準病床数を確認しなおす▼医療法第30条の4第7項の「基準病床数算定時の特例措置」で対応する—ことなども可能とされました(関連記事はこちら)。

さらに現在の第8次医療計画(2024-29年度)中に地域医療構想のゴールとなる2025年が到来することから、「病床の必要量」(地域医療構想)と「基準病床数」(医療計画)との違い(考え方が異なるため、ベッド数も変わってくる)が大きくクローズアップされているという側面もあります。

新たな地域医療構想でも「地域医療構想は将来(2040年)の絵姿、医療計画は直近6か年の計画」という役割分担がなされるため、「病床の必要量」(地域医療構想)と「基準病床数」(医療計画)との間にも一定の相違が生まれると想定されます。この点をどう考えていくのか、今後の検討に注目が集まります。

外来、在宅、医療・介護連携など「新たな地域医療構想」で将来像と改革の道筋を探る

また外来・在宅医療については、例えば▼外来医療、在宅医療、看取り等について、地域ごとの需要推計を踏まえ、将来の医療提供体制のあるべき姿をどう議論していくか▼身近な地域で日常的な診療の総合的・継続的実施や在宅医療の提供等を行う「かかりつけ医機能を担う医療機関」や「専門外来中心の医療機関」の連携、地域の病床・介護施設等の資源量も踏まえた在宅医療の強化や後方支援病床の確保等を行い、地域で必要な医療機能を確保していくことをどう考えるか▼過疎地域では、高齢者の集住やコンパクトシティ等の取組とあわせて、拠点となる医療機関からの医師派遣、巡回診療、オンライン診療、ヘルスケアモビリティの活用等により、必要な医療機能をどのように維持していくか▼地域における初期救急体制をどのように確保するか▼在宅医療の推進等における市町村の役割をどう考えるか▼看取りの体制強化やACPの推進にどう対応するか—という論点の大枠が示されました。

これまでの「入院医療の機能分化・連携を目指す地域医療構想」にはない「まったく新しい論点」と言えますが、医療提供体制論議全体の中では「すでに議論されている事項」も少なくありません。



他方、「医療・介護連携」に関しては、▼地域における介護医療院・老健・特養・高齢者住まい等の医療の提供(日常的な診療、急変時の対応、看取り等)の状況を把握して、医療・介護連携をどう強化していくか▼介護施設等における医療の提供(日常的な診療、急変時の対応、看取り等)を、地域医療構想の面からどう考えるか▼医療・介護連携強化に向けて、情報連携、入退院支援の強化、急変時の対応の地域のルールづくりなど、どのような対応が考えられるか▼地域医療構想・医療計画と介護保険事業計画との整合性の確保をさらに推進すべきではないか▼介護保険や在宅医療・介護連携推進事業等の運営・実施主体である市町村の役割をどう考えるか—といった論点の大枠が示されています。

この点について構成員からは、▼市町村・介護サイドの取り組みが重要である。現行地域医療構想では「入院患者のうち30万人を介護サービスに移管する」考えが示されているが、介護側がその点を認識していないという課題もある(今村構成員)▼医療・介護連携をどのエリアで進めていくかも重要論点となる(玉川構成員)▼地域医療構想・医療計画と介護保険事業計画との関係を明確化する必要があり、両者の考え方や計算式などについて整合性を図るべきであろう(土居構成員)—などの考えが披露されました。

もっとも松田構成員は「医療・介護連携は、『地域に慢性期入院、介護保険施設等の入所、在宅療養が必要な高齢者がどの程度おり、それらを入院・介護・在宅医療のいずれで対応するか』を考えればよく、その際には、地域ごとに医療・介護資源が大きく異なるので、好事例などを示すことも重要だ。医療・介護の整合性確保など難しく考えるべきではない」とコメントしています。



また、「人材確保」は、今後の少子高齢化社会では極めて重要な論点となり、高宮参事官は▼人材確保が困難になると見込まれる中、医療従事者の需給を勘案して、地域の医療提供体制をどう考えていくか▼医療従事者不足に対応するため、医療機関の集約化やICT等の活用による医療従事者の効率的な配置、専門職間のタスクシフトなど、どのような対応が考えられるか▼限られた医療資源の中で効率的な医療提供体制を確保するため、医療DX、遠隔医療、オンライン診療、地域医療連携推進法人制度など、どのような対応が考えられるか—という論点の大枠を示しています。

今後に向けて「医療関係者の他分野(美容整形なども含め)への移行を食い止める方策なども考えるべき」(大屋祐輔構成員:全国医学部長病院長会議「地域の医療及び医師養成の在 り方に関する委員会」委員長)と論点追加を求めています。



さらに「医療機関機能、構想区域、医療提供体制のモデル」に関して、▼医療の質、救急等の受け入れ体制、人材確保等の観点から「医療機関機能」に着目して、役割分担・連携を推進することをどう考えるか▼身近な地域における「高齢者等の外来・在宅・救急・入院・介護連携等の包括的な支援機能」「2次救急等を受け入れる機能」「3次救急や人材確保等の拠点となる機能」など、医療機関機能の機能区分、報告や協定等の手法のあり方をどう考えるか▼2次医療圏をベースとする現行の構想区域について、人口動態、医療資源、移動・搬送時間等を踏まえ「構想区域の見直し(合併、分割等)」や「複数の構想区域での合同協議」などの弾力的な運用をどう考えるか▼協議するテーマに応じて、かかりつけ医機能、在宅医療、医療・介護連携等は市町村単位等で設定するなど、重層的な構想区域設定をどう考えるか▼人口動態等により構想区域を類型化し、類型ごとに「求められる医療機関の機能や配置のあり方を含む医療提供体制のモデル」を示すことをどう考えるか—といった論点案が示されています。

地域医療構想の当事者である病院団体からは「病院の機能を重視すべき」「構想区域、ベースとなる2次医療圏の在り方を考え直すべき」との注文が強く出されており、この点を重視した論点と言えます。構成員からは、▼在宅医療などを「市町村単位」で議論することが重要だが、小規模な町村では医療資源が限られ、議論が困難なケースもある。群市区医師会単位での議論が現実的ではないか(今村構成員)▼岩手県では9つの2次医療圏があるが、医療資源に鑑みて、例えば周産期医療は4区域としている。地域の実情を十分に踏まえた柔軟な区域設定が極めて重要となる(望月構成員)▼構想区域ごとの地域特性を十分に踏まえることが重要で、単なる数合わせ議論に終始してはいけない(江澤構成員)—などの声が出ています。

なお、現在の地域医療構想・医療計画でも「柔軟な医療圏域設定」が認められていますが、2次医療圏は各種医療提供体制のベースとして動いており(例えばがん診療連携拠点病院は2次医療圏に1か所以上設置するなど)、既存の2次医療圏を見直す動きは芳しくありません(見直したくとも、見直すことができないという事情もある)。こうした点も踏まえた検討が今後進むことに期待が集まります。



また、「地域医療構想調整会議、地域医療介護総合確保基金、都道府県知事の権限、市町村の役割等」に関しては、▼外来、在宅医療、医療・介護連携等を対象にすることを踏まえ、調整会議の 実効性を確保するため、協議する内容に応じた市町村単位等での開催、市町村や介護関係団体の参画などをどう進めていくか▼協議の場や協議すべき課題の増加に伴い、効果的かつ効率的に会議を開催するための方策をどう考えるか▼協議の活性化に向けたデータ分析・活用、地域診断等のあり方をどう考えるか▼調整会議の議論等、地域医療構想に関する内容の周知を進めるための対応をどう考えるか▼地域医療介護総合確保基金について、これまでの活用状況、都道府県や医療機関のニーズ等を踏まえ、どのような見直しが考えられるか▼都道府県知事の権限をどう見直していくか▼PDCAサイクルを通じた地域医療構想の推進のあり方をどう考えるか▼介護保険や在宅医療・介護連携推進事業等の運営・実施主体である市町村の役割をどう考えるか—といった幅広い論点案が示されています。

この点に関連して松田構成員は「都道府県担当者向けにデータ利活用技術などを伝えるセミナー等を開催しているが、異動によりノウハウが継承されない。各種セミナーのアーカイブ化(動画として保存し、いつでも視聴可能とする)なども検討すべき」と提案しています。都道府県や市町村では「人事異動」を避けることができず、きわめて重要な論点と言えるでしょう。



なお、Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン(GHC)では、機能再編や経営強化プランを策定する公立病院を支援するサービスメニューも準備しています。

GHCが「先行して新公立病院改革プラン改訂を行った病院」(市立輪島病院:石川県輪島市)を支援したところ、「入院単価の向上」「戦略的な病床機能強化の推進」などが実現されています。「経営強化」「機能強化」を先取りして実現している格好です。

ガイドラインでは「外部アドバイザーの活用も有効である」と明示していますが、コンサルティング会社も玉石混交で「紋切り型の一律の改革プランしかつくれない」ところも少なくありません。この点、GHCでは「膨大なデータとノウハウ」「医療政策に関する正確かつ最新の知識」をベースに「真に地域で求められる公立病院となるための経営強化プラン」策定が可能です。

●GHCのサービス詳細はこちら

従前より「地域単位での医療提供体制見直し」に着目してコンサルティングを行っているGHCマネジャーの岩瀬英一郎は「従来通りの考えにとどまらず、より緻密な分析を行い、戦略をもった検討をベースとして『地域に必要とされる公立病院の姿』を個々の病院の実情に合わせて検討する必要がある」と強調しています。



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