GemMed | データが拓く新時代医療 > 2026診療報酬改定 > ルールのすり抜け・悪用を行う敷地内薬局に対しては、診療報酬の厳格化・適正化を行うべき―中医協総会

ルールのすり抜け・悪用を行う敷地内薬局に対しては、診療報酬の厳格化・適正化を行うべき―中医協総会

2025.10.24.（金）

いわゆる敷地内薬局については、形態や経営状況などを踏まえた「低い点数」が設定されているが、ルールのすり抜け・悪用により「通常の高い点数」を算定するケースも散見される。こうしたケースに対しては「診療報酬の厳格化・適正化」を検討すべきではないか—。

ただし、離島等で薬局を行政が誘致する場合などには「敷地内薬局と扱わない」特別ルールを検討してはどうか—。

また、敷地内薬局から特別の関係にある医療機関への情報提供について、現在は報酬での評価を行っていないが、この点をどう考えるべきか—。

10月24日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした論議が行われました。

敷地内薬局、ルールのすり抜け・悪用が散見され「診療報酬の厳格化・適正化」を検討
離島等で薬局を行政が誘致する場合などには「敷地内薬局と扱わない」特別ルールを検討
敷地内薬局から特別の関係にある医療機関への情報提供、報酬で評価すべきか？

敷地内薬局、ルールのすり抜け・悪用が散見され「診療報酬の厳格化・適正化」を検討

2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が中央社会保険医療協議会（中医協）を中心に精力的に進められており（2026年度改定論議の記事はこちら）、10月24日の中医協総会では「敷地内薬局」と「精神医療その1」を議題としました。

いわゆる「敷地内薬局」は、▼保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有している（以下、特別な関係）▼処方箋集中率が50％を超える—ものと定義されます。

敷地内薬局には、例えば以下のような問題があるため「厳しい対応」が図られてきており、2024年度診療報酬改定では「特別調剤基本料A」（5点）という低い基本料を算定することとされました（通常の薬局は45点）。

いわゆる敷地内薬局を評価する特別調剤基本料A（低い点数設定）（中医協総会1　251024）

2024年度診療報酬改定での特別調剤基本料A（低い点数設定）の創設（中医協総会2　251024）

▽「特別な関係」によって、「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」で保険薬局に求められている「独立性」（後続の独立性、経営の独立性）に疑問がある

保険薬には構造上・経営上の「独立」が求められている（中医協総会3　251024）

▽患者がどの医療機関を受診しても、身近な薬局（かかりつけ薬局）で処方薬を調剤してもらうような体制の構築を目指す「患者のための薬局ビジョン」の理念に反している
→敷地内の大病院の言わば「専属薬局」となっている（いわゆる門前薬局も同様の点があり、やはり診療報酬で厳しい対応が図られている）

患者のための薬局ビジョンの概要（中医協総会4　251024）

▽薬局開設に当たり「病院への利益許与」とも疑われるような事例が散見されている（極めて高額な土地等の賃借料を病院側に支払う、病院の要請に基づき薬局側で立体駐車場を敷地内に整備するなど）

また、非常に厳しい診療報酬上の対応が行われているにもかかわらず「経営状況が良好である」（2022年度診療報酬改定前後で、保険薬局類型の中で唯一「利益率が向上」している）ことも分かっています。

このため2024年度診療報酬改定でさらに厳しい対応が行われました。改定「後」の状況は、今後公表される医療経済実態調査結果を待つ必要がありますが、診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は「病院側に高額な賃料支払いなどをしており、『見かけ上』経営が厳しくなっている可能性がある点も考慮して判断すべき」と進言しています（経営が悪化していても、それは「あえて高額な賃料などを支払っている」ために過ぎない可能性があり、報酬引き上げの必要性が本当にあるのかなどを十分に吟味する必要がある）。

10月24日の中医協総会では、厚生労働省保険局医療課の清原宏眞薬剤管理官が敷地内薬局について、（1）特別調剤基本料Aの「ただし書き」の適用範囲（2）医療モールへの「ただし書き」適用範囲（3）医療資源の少ない地域における特別調剤基本料Ａの適用（4）特別調剤基本料Ａ該当薬局で算定できない薬学管理料等の取り扱い―を議論してほしいと中医協に要請されました。

まず（1）（2）の「特別調剤基本料Aのただし書き」とは、敷地内薬局の要件（特別の関係、処方箋集中率50％）に該当していても「当該保険薬局の所在する建物内に診療所が所在している場合には、特別調剤基本料Aを適用しない」（高い調剤基本料を算定できる）というルールです。2020年度診療報酬改定で敷地内薬局対応を「病院敷地内」から「クリニックも含めた知識内」に拡大した際に、「従来からの医療モールなどに薬局が入店している」ことを考慮して設けられました。

しかし昨今、このルールを「抜け道」的に使い（悪用と指摘する識者もいる）、「特別な関係のある病院の敷地内にある保険薬局の同一建物に、別途、診療所を誘致する」ことで特別調剤基本料Aの適用除外を受けるケースが散見されています。

特別調剤基本料Aの「ただし書き」とその悪用（中医協総会5　251024）

この「特別の関係があり、処方箋集中率50％以上であるが、特別調剤基本料Aを算定しない薬局」は、「敷地内薬局として低い特別調剤基本料Aを算定する薬局」の2倍にのぼっていることを清原薬剤管理官は紹介しており、中には上述のような「特別調剤基本料Aのただし書きを悪用する」ケースも一定数あると考えられます（既に厚労省で3ケースを把握）。

不適切事例の状況（中医協総会6　251024）

こうした状況を踏まえると「特別調剤基本料Aのただし書き」を適切に見直していく必要がありそうです（例えば「ただし書きを削除する」など）。中医協委員からは、▼不適切にルールをすり抜けている薬局が存在していることは極めて残念である、「ただし書きすり抜け」のケースは診療報酬で厳格な対応を行い、是正する必要がある（診療側の森昌平委員：日本薬剤師会副会長）▼「抜け道」を使うケースと、従前からある医療モールのような例で、どのような違いがあるのかを分析し、「ただし書きの削除」も含めて対応を検討すべき（診療側の江澤和彦委員：日本医師会常任理事）▼特別な関係等があれば「経営の独立性」はないと考えるべきで、低い特別調剤基本料Aの算定を求めていくことが妥当である（支払側の松本真人委員：健康保険組合連合会理事）—といった厳しい声が出ています。この点、医科では総合入院体制加算・急性期充実体制加算を取得する病院については「ただし書きを適用しない」との対応が既に行われています。

なお、清原薬剤管理官は次のような点にも留意すべきとも指摘しており、今後、具体的な「ただし書きを悪用する薬局への対応」が検討されます。

▽「従前より医療モールなどに出店している」薬局が特別調剤基本料Aを算定しなければならない事態を避ける必要がある

敷地内薬局の開設時期（中医協総会7　251024）

▽例えば医療モールについては、形態も考慮する必要がある

敷地内薬局の開設パターン1（中医協総会8　251024）

敷地内薬局の開設パターン2（中医協総会9　251024）

離島等で薬局を行政が誘致する場合などには「敷地内薬局と扱わない」特別ルールを検討

一方、（3）は離島やへき地などで、地域住民の薬剤アクセスを確保するために薬局を誘致したところ、自治体保有の敷地に薬局を設置したため「自治体病院などの敷地内薬局」となり、低い特別入院基本料Ａを算定しなければならないケースをどう考えるか、という論点です。

上述のように特別入院基本料Ａは非常に低い点数が設定されているため、「薬局単体での経営維持」が困難となります。この場合、せっかく誘致した薬局が撤退してしまい、地域住民の薬剤アクセスが大きく阻害されてしまう可能性があります。

離島等での問題点（中医協総会10　251024）

この点について中医協委員からは、▼住民の薬剤アクセスを確保するために、「行政が関与する場合の特別対応」などを検討してはどうか（森委員）▼具体的な事例を分析したうえで「配慮措置」を検討すべき（江澤委員）▼医療機関と薬局との独立性担保、妥当な土地・建物の賃借料設定など、条件を明確化したうえで「通常の（高い）調剤基本料算定」を認めることが考えられる（松本委員）—といった声が出ています。

今後、具体的な「特別ルール」設定を検討していきます。

敷地内薬局から特別の関係にある医療機関への情報提供、報酬で評価すべきか？

ところで、病院と薬局との密接な情報連携を促していくことが医療の質向上につながるため、保険薬局サイドには「医療機関への情報提供」に関して、例えば次のような報酬上の評価が行われています。

▽特別薬剤管理指導加算2
→抗がん剤使用患者について、保険薬局が薬学的管理、指導・服用状況、副作用の有無等について患者に確認し、医療機関に情報提供を行うことを評価する

▽吸入薬指導加算
→喘息・慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者に、保険薬局が、吸入薬の説明、練習用吸入器を用いた指導を行い、その結果を医療機関に情報提供することを評価する

こうした診療報酬項目は「特別調剤基本料Aを算定する敷地内薬局」では、特別な関係を有する保険医療機関への情報提供を行ったとしても算定できません。

特別調剤基本料Aの加算算定制限（中医協総会11　251024）

しかし厚労省の調べでは、次のように「特別調剤基本料Aを算定する敷地内薬局」では相当程度「高度な薬学管理」を行っている状況が明らかになっています。

▽特別調剤基本料A算定薬局では、医療用麻薬を使用する患者に対する薬学的管理等の評価である【麻薬管理指導加算】の算定割合が高く、しかも増加傾向にある

敷地内薬局における麻薬管理状況（中医協総会12　251024）

▽特別調剤基本料を算定する薬局では、がん患者に対する薬学的管理の評価である特定薬剤管理指導加算2の算定割合が高い

敷地内薬局における抗がん剤管理状況（中医協総会13　251024）

「継続的にがん患者に対して積極的にフォローアップを行うことで有害事象軽減に効果がある」との研究結果を踏まえると、例えば抗がん剤治療中の患者について薬局から医療機関への情報提供をさらに推進していくことが重要と考えられます。その場合、上記の「算定制限」ルールは、情報提供を阻害してしまわないか？とも思われます。

がん患者への積極的フォローが有用（中医協総会14　251024）

しかし中医協委員からは、▼薬学管理の重要性はどの薬局でも同じであり、高機能病院の敷地内薬局で「高度な薬学管理が求められる」ことも当然である。現在のルール（算定不可）を継続すべき（森委員）▼敷地内薬局と医療機関との関連性を踏まえたルールであり、そこでは「抗がん剤治療」なども想定しているはずである。現在のルール（算定不可）を継続すべき（江澤委員）▼特別調剤基本料A算定薬局では「専門性が高い」ことも事実である。がん患者のフォローの必要性など、個別の加算等について評価の妥当性（算定不可→算定可への見直しなど）を検討すべき（松本委員）—といった声が出ています。

診療側・支払側の立場を超えて「敷地内薬局への厳しい対応」を求める声が出ており、ほかにも▼敷地内薬局においてルールのすり抜け、逸脱が続いている。2024年度診療報酬改定で検討のみされた「グループ減算」（敷地内薬局を持つ場合、当該敷地内薬局だけでなく、グループ薬局全体の調剤基本料を低くするなどの厳しい対応を取る仕組み）も改めて検討していくべき（森委員）▼門前薬局についても「医薬分業」「かかりつけ薬局・薬剤師機能」といった面で問題があり、さらに敷地内薬局では「経営の独立性」すら怪しい。問題があるケースには厳しく対応すべき（松本委員）—といった声も出ています。

関連して支払側の松本委員は、▼不適切な事例を是正していくために「院内調剤と院外処方との格差是正」も検討すべき▼医療モールなどは患者の利便性を謳うが、経営面では非効率だろう。自由開業制は否定しないが、クリニックの大規模化（例えば医療モールで開設するクリニック全体を「1つの医療機関」と見做すなど）も検討していくべき—と進言しています。

病院、とりわけ急性期病院については「医療の質」とともに「経営の維持」を考慮して「集約化」の方向で議論が進んでいます。また訪問看護ステーションについても「機能強化」や「経営の安定」に向けた大規模化が進められています。

そうした動きを睨み、「クリニックについても在宅医療対応などの機能強化、経営の安定化、医師働き方改革の推進などに向けて大規模化、集約化、統合・再編を促していくべき時期に来ているのではないか」と指摘する識者も少なくない点に留意が必要でしょう。

なお、同日の中医協総会では精神医療についても議論が行われ、厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長から、▼多職種による質の高い医療の提供等を目指し「急性期の入院料でも、看護職員だけでなく、精神保健福祉士、作業療法士、公認心理師をより柔軟に配置できるようにする」（施設基準で「看護師、精神福祉士等が●対1以上の配置」と規定するなど）▼病床数削減を行っているなどの小規模医療機関が、「質の高い入院医療、地域生活に係る外来医療の提供や障害福祉サービスの提供等を行う」ことを評価してはどうか▼精神科救急急性期医療入院料等について「医療保護入院等の割合が高い」との要件を見直してはどうか▼精神科救急医療体制加算の評価（現在は精神科救急医療体制整備事業において都道府県が指定した類型に基づく評価となっている）をどう見直すべきか▼統合失調症治療薬「クロザピン」の新規導入に関する医療機関の体制整備のあり方を踏まえ、「病棟ごと」でなく「病院ごと」の新規導入実績を要件化してはどうか▼精神疾患と身体疾患を併せ持つ患者の治療提供体制の普及を図るために診療報酬上の工夫を行ってはどうか—といった論点が示されています。