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「産科危機的出血」による死亡が散発、出血に伴う異常の早期認知→高次病院への母体搬送を含めた迅速対応を―医療安全調査機構の提言（21）

2025.10.29.（水）

「産科危機的出血」による死亡が散発しており、各医療機関では、（1）出血に伴う異常の早期認知（2）出血に対する初期対応（3）集学的治療への速やかな移行（4）産科危機的出血の宣言と集学的治療（5）母体救命のための体制強化—などに留意する必要がある—。

とりわけ（1）では、すべての産婦に対して、児娩出直後からバイタルサインと出血量を経時的に測定し、その推移を総合的に評価することで、「出血に伴う異常」を早期に認知する必要がある—。

また（5）では、平時から地域の医療機関間で連携し、母体搬送の体制構築・維持を図るとともに、各医療機関で、その機能に応じて「異常の認知→迅速な対応」が可能となるようにシミュレーション・トレーニングを実施しておくことが重要となる—。

日本で唯一の医療事故調査・支援センター（以下、センター）である日本医療安全調査機構は10月22日に21回目の「医療事故の再発防止に向けた提言」として『産科危機的出血に係る妊産婦死亡事例の分析』を作成・公表しました（機構のサイトはこちら）。

「異常の認知→迅速な対応」が可能となるようにシミュレーション・トレーニングを

2015年10月から【医療事故調査制度】が稼働しています。すべての医療機関等（病院、診療所、助産所）に対し、「院長などの管理者が予期しなかった、医療に起因（疑いを含む）する死亡・死産」のすべての事例をセンターに報告する義務を課すものです。センターでは、報告内容をもとに事故の原因・背景を調査・分析して「再発防止策」を構築。それを医療現場に広く共有することで医療安全の確保・向上を狙う仕組みです。

医療事故調査制度は、次のような流れで進められています。
▽医療事故が発生した場合、医療機関等の管理者（院長など）は、速やかにセンターへ事故発生を報告する
↓
▽事故が発生した医療機関等が「自ら」事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する
↓
▽当該医療機関等は、調査結果に基づいて事故の内容や原因を遺族に説明する（調査結果報告書の提示までは義務付けられていない）
↓
▽センターで事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを構築し、公表する

医療事故調査制度の概要

【警鐘レポート】
（1）ペーシングワイヤー抜去に伴う心損傷による死亡
（2）注射剤投与後のアナフィラキシーによる死亡
（3）「異所性妊娠」（子宮外妊娠）の見落としによる死亡

さらにセンターは今般、21番目の再発防止策を作成・公表しました。今般のテーマは「産科危機的出血に係る妊産婦死亡事例の分析」です、

妊産婦死亡の原因としては、今般のテーマである「産科危機的出血」が18%と最も多くなっています。内訳は子宮型羊水塞栓症、子宮破裂、胎盤早期剥離、癒着胎盤、弛緩出血などの疾患ですが、出血のリスク因子がない妊産婦でも産科危機的出血となる可能性があるため、その課題と対策を明らかにすることが重要です。

医療事故調査制度では、これまでに11事例の産科危機的出血による死亡事故が報告されており、センターで分析・検討の結果、次のような提言が行われました。

【すべての医療機関に対する提言】
（1）出血に伴う異常の早期認知
→すべての産婦に対して、児娩出直後からバイタルサイン（心拍数、血圧、呼吸数、体温、SpO2、意識レベル、尿量、末梢循環不全を示唆する所見（皮膚の冷感、毛細血管再充満時間（CRT）など）と出血量（経膣分娩の場合に500mL以上となれば「異常を認知する警告ライン」であるが、バイタルサインの推移も併せて評価する）を経時的（例えば15分毎）に測定し、その推移を総合的に評価することで、出血に伴う異常を早期に認知する

バイタルサイン評価のための指標例

（2）出血に対する初期対応
→出血量が経腟分娩で500mL以上・帝王切開で1000mL以上となり、さらに持続出血を認める場合、初期対応における呼吸循環管理として酸素投与・母体のバイタルサインのモニタリング・急速輸液を実施する
→産科的管理として、止血処置、原因検索を実施する（出血抑制効果が期待できるトラネキサム酸の投与も重要）
→産科有床診療所および一般病院などでは母体搬送の準備をする

（3）集学的治療への速やかな移行
→分娩後異常出血となり、さらに持続出血を認める場合、その時点で「集学的治療への移行」が必要となる
→産科有床診療所および一般病院などでは「直ちに母体搬送」する
→高次医療施設では母体搬送の症例も含めて、全身管理医や他科の医師と連携して対応するとともに、輸血準備を開始する

【高次医療施設に対する提言】
（4）産科危機的出血の宣言と集学的治療
→産科危機的出血と判断した場合、「産科危機的出血」を宣言するとともに、対応を指揮するコマンダーを決定する
→致死的3徴（低体温・アシドーシス・血液凝固障害）を防ぐために、加温された輸血の投与や積極的止血法（IVR、子宮摘出術など）、大量輸血プロトコルに準じた輸血とフィブリノゲン製剤の投与などの集学的治療を実施する
→大量輸血時には、高カリウム血症の可能性を考慮して対応する

【すべての医療機関に対する提言】
（5）母体救命のための体制強化
→平時から地域の医療機関間で連携し、母体搬送の体制構築・維持を図る
→異常の認知から迅速に対応できるようにシミュレーション・トレーニングを実施する
→高次医療施設においては、集学的治療へ円滑に移行できるよう全身管理医や他科の医師、多職種を交えて実施する

このうち（1）に関しては、死亡11事例のうち8例で「児娩出から約1時間後までに産科危機的出血」となり、さらにうち4例は「児娩出直後にバイタルサインの測定」が行われていなかったことが紹介されており、「異常の察知」の重要性を伺うことができます。

あわせて、より具体的に▼児娩出直後から分娩1時間後までは「15分ごと」▼分娩2時間後までは「30分ごと」または「1時間間隔」—でバイタルサインや出血を確認し、「異常を早期に認知する」ことを推奨しています。

なお、出血量と重症度との関係について、次のような知見を紹介しています。
▽Class I
→心拍数が増加するが、血圧はあまり変化が見られない。軽度の不安感を伴うことがある

▽Class II
→心拍数はさらに増加。代謝性アシドーシスの代償のため呼吸数も増加し、皮膚の冷感や蒼白、湿潤を認める。心拍数が増加するためSIは「1以上」となり、出血量は750－1500mLに達している
→SIが「1に達する前」に、出血に伴うバイタルサインの推移や末梢循環不全を示唆する所見を把握することが重要

▽Class III
→心拍数、呼吸数はさらに増加し、血圧は収縮期、拡張期ともに低下、尿量も減少

▽Class IV
→血圧が極端に低下し、心拍数も徐脈を呈し、極めて重篤な状態

出血量と重症度との関係

また（5）の連携体制強化等に関しては、▼都道府県の周産期医療協議会や地域のメディカルコントロール協議会などを通した取り決めをしておく▼分娩期の経過を観察することが多い助産師、看護師が異常を認知し、初期対応を的確に行えるよう、シミュレーション･トレーニングを繰り返し、実践的な対応を身に付けておく▼産科有床診療所・一般病院ではシミュレーションを実施し、実際の急変時に「高次医療機関への搬送」も含めた対応ができるように備える▼高次医療機関では、全身管理医を含む多くの診療科の医師や多職種を交えたシミュレーション･トレーニングを実施し、急変対応を身に付けておく—ことの重要性を強調。

あわせて、「産科有床診療所・一般病院→高次医療機関への母体搬送」において、▼Situation（状況）▼Background（背景）▼Assessment（評価）▼Recommendation and Request（提案と依頼）—に関する情報伝達が非常に重要になることも強調しています。

母体搬送における除法伝達の重要性

なお、本提言では次のように疾患別の「産科危機的出血への対応方針」にも言及しています。

▽妊娠高血圧腎症・HELLP 症候群
→妊娠高血圧腎症はHELLP症候群を併発する可能性がある。妊婦健診で妊娠高血圧腎症と診断した場合、HELLP 症候群を早期に発見するために「緊急での血液検査に対応できる体制の整った施設」で入院管理する

▽子宮破裂
→分娩期には子宮破裂のリスク因子（多産婦、巨大児、児頭骨盤不均衡、回旋異常、多胎、子宮形態異常、子宮筋層手術の既往、癒着胎盤、陣痛促進薬投与、過強陣痛、鉗子分娩、吸引分娩、クリステレル胎児圧出法、外傷など）を評価する。母体の激しい腹痛の訴えやバイタルサインの変化、胎児心拍数陣痛図での一過性徐脈などを認める場合は、子宮破裂の徴候と疑い、迅速に鑑別・対応する。

▽癒着胎盤
→胎盤が自然に娩出しない場合、癒着胎盤を念頭に置き対応する
→産科有床診療所および一般病院などで「胎盤用手剥離術などが必要」と判断した場合は母体搬送を考慮する
→高次医療施設では、癒着胎盤のリスク因子や産婦の状態を評価して治療法を選択する。胎盤用手剥離術を実施する場合、輸血準備をした上で麻酔科医の管理下で実施することが望ましい

このほかセンターでは、学会に対して「『産科危機的出血への対応指針」の改訂検討と普及』「出血を伴う異常を早期に認知する警告ラインの普及」POCT（フィブリノゲン値の臨床現場即時検査）実施を推進するための行政への働きかけ」を、企業に対して「POCTにおけるフィブリノゲン値測定装置の普及」を、行政に対して「フィブリノゲン値におけるPOCTの診療報酬上での評価検討」「母体搬送の体制構築と維持」を要望しています。