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2018年5月までに997件の医療事故、うち69.9％で院内調査完了―日本医療安全調査機構

2018.6.6.（水）

医療・介護行政全般

　今年（2018年）5月に医療事故調査・支援センター（以下、センター）に報告された医療事故は32件。医療事故調査制度発足から、累計997件の医療事故が報告され、うち69.9％で院内調査が完了。各医療機関の調査スピードが確実に向上している―。

　日本で唯一のセンターとして指定されている「日本医療安全調査機構」が6月5日、こういった状況を公表しました（機構のサイトはこちら）。ただし、医療安全調査機構では「事故発生から報告までの期間が延びている」とも考えており、今後、時期を見て詳細な分析を行うことが必要でしょう（関連記事はこちら））。

1 医療事故報告の件数、2018年5月は外科で5件、消化器科・泌尿器科で各4件
2 センターへの相談件数は累計で5117件、遺族の制度への理解はなかなか進まず
3 センターへの新規調査依頼はなし、センター調査は順調に進捗

医療事故報告の件数、2018年5月は外科で5件、消化器科・泌尿器科で各4件

　2015年10月から医療事故調査制度が始まりました。すべての医療機関で、院長など管理者が予期しなかった「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産」のすべてをセンターに報告することを義務付けるもので、事故の原因を調査・救命する中で「再発防止策」を構築し共有することが目的です（関連記事はこちら）。
　
センターでは積極的に再発防止策を構築しており、これまでに（1）中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第１報―（2）急性肺血栓塞栓症に係る死亡の分析（3）注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析—が公表されています。

　医療事故調査制度の大きな流れを確認すると、▼医療事故発生を管理者が確認した場合、速やかにセンターに実行発生を報告する → ▼当該医療機関で事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する → ▼当該医療機関が、調査結果に基づいて事故の内容や原因について遺族に説明する（調査結果報告書などの提示までは不要） → ▼センターが事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを練る—というものです（関連記事はこちら）。

医療事故調査制度の概要、「院内調査」を第一に行い、「医療事故調査・支援センター」がそれを補完する格好で調査が行われ、再発防止策に結びつける

　
我が国唯一のセンターである日本医療安全調査機構は、毎月、医療事故報告の状況を極めて迅速に公表しています（前月の状況はこちら、前々月の状況はこちら）。今年（2018年）5月には、新たに32件の医療事故が報告され、制度発足からの累計報告件数は997件となりました。

　新たに報告された事故の内訳は、病院からが30件、診療所からが2件で、制度発足からの累計では、病院から936件（事故全体の93.9％）、診療所から61件（同6.1％）となっています。

新たな事故を診療科別に見ると、▼整形外科5件▼消化器科4件▼泌尿器科4件▼内科3件▼産婦人科3件―などで多くなっています。制度発足からの累計を見ると、▼外科171件（同17.2％）▼内科129件（同12.9％）▼消化器科86件（同8.6％）▼整形外科84件（同8.4％）―などとなっています。

2018年5月に、新たに32件の医療事故が報告され、制度発足（2015年10月）からの累計で997件の医療事故が報告されている

センターへの相談件数は累計で5117件、遺族の制度への理解はなかなか進まず

　前述のとおり、センターに報告しなければならない医療事故は、死亡・死産事例のうち「院長などの管理者が▼予期しなかった▼医療に起因し、または起因すると疑われる—」ものに限定されます。例えば、火災などで瀕死の状態となり救急搬送され、適切な治療を施したにも関わらず死亡してしまった場合には、一般に「死亡が予期される」ため報告の必要はありません。ただし、そうした患者でも通常の治療過程とは異なるプロセス（例えば、明らかな処置のミスなど）で死亡した場合には、「予期されなかった」ものとして報告しなければなりません。

この点、医療現場では「患者が死亡したが、報告すべき医療事故に該当するか？」という疑問が生じることでしょう。また、初めての報告などでは「センターへの報告方法」に関する疑問も当然生じます。一方、遺族側が「家族が医療機関で死亡したが、医療事故として報告されていない。医療機関側が隠蔽しているのではないか」といった疑念を抱くこともあります。

　これらの疑問・疑念を放置することは許されず、センターでは相談対応を行っています。今年（2018年）5月には、新たに171件の相談がセンターに寄せられました。制度発足からの累計相談件数は5117件にのぼりました。

センターへの相談は2018年5月に171件あり、うち87件が医療機関から、76件が遺族などからのものとなっているが、これらの中には「制度の対象外の事例」も含まれている点には注意が必要である

　
新たな相談の内訳は、▼医療機関から87件▼遺族などから76件▼その他・不明8件―となっています。

医療機関からの相談内容を見ると、「報告の手続き」がもっとも多く65件（医療機関からの相談の74.7％）。次いで「院内調査に関するもの」が16件（同じく18.4％）、「報告すべき医療事故か否かの判断」が10件（同じく11.5％）となりました。制度発足から2年半が経過し、また一昨年（2016年）6月に医療事故調査制度の運用改善（医療事故該当性の判断などを標準化するための「支援団体等連絡協議会」を設置するなど）が行われており、医療現場に制度が定着してきていると言えるでしょう（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

　一方、遺族などからの相談内容を見ると、依然として「医療事故に該当するか否かの判断」が圧倒的多数を占め、60件（遺族などからの相談の78.9％）となりました。一般国民の制度への理解が十分進んでおらず、「医療現場と一般国民との意識のズレ」が拡大していく点が気になります（制度への信頼が失われてしまう可能性もある）。なお、相談の中には、「制度開始前の事例」「生存事例」など、そもそも「報告すべき医療事故でない」ものもあり、さらなる「制度の普及・啓発」が必要な状況です。

センターへの新規調査依頼はなし、センター調査は順調に進捗

　医療事故調査制度の目的は「再発防止」です。このため、事故が発生した医療機関が自ら、原因究明に向けた調査【院内調査】を行い、それを踏まえて自院の体制を点検し、再発防止策を練ることが重要と考えられています。

今年（2018年）5月に新たに院内調査が完了した事例は36件で、制度発足からの累計では697件となりました。これまでに報告された全997件の医療事故のうち69.9％で院内調査が完了。院内調査スピードはさらに向上しています。

医療事故を報告した医療機関のうち、新たに院内調査が完了したものは2018年5月に36件、制度発足からの累計で697件となった（報告された事故全体の69.9％）

　
　ところで、遺族の中には「院内調査の結果に納得できない」「院内調査が遅すぎる。時間稼ぎをしているのではないか」と感じる人もいるでしょう。一方、小規模医療機関等では「自院だけで院内調査を実施することが難しい」ところもあるでしょう（医師会や病院団体などの支援団体によるサポート体制もある）。

そこで、センターでは、「遺族や医療機関からの調査依頼を受け付ける」体制も整えています。「院内調査が時期・内容ともに適正に実施されたか」という観点での調査が中心となります。ただし今年（2018年）5月に、センターになされた調査依頼はゼロ件でした（前月に続きゼロ件）。制度発足からの累計調査依頼件数は65件（遺族から50件・76.9％、医療機関から15件・23.1％）で、▼センター調査終了が5件▼院内調査結果報告書の検証中（院内調査が適切に行われたかどうかを確認）が60件—で順調に進んでいることが分かります。
　
　

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医療事故報告、事故発生から報告まで、院内調査完了までの期間は長期化―日本医療安全調査機構
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