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股関節手術、血管損傷等による出血リスク高く、目視での出血確認困難な点踏まえ出血時対応等の事前準備を―医療安全調査機構の提言（18）

2023.9.20.（水）

股関節手術に起因する死亡事例は稀だが、、血管損傷等による出血リスクが高く、目視での出血確認が難しい点など踏まえ、「出血時対応」などの事前準備を万全に行うことが事故防止のために強く求められる—。

日本で唯一の医療事故調査・支援センター（以下、センター）である日本医療安全調査機構は9月13日に18回目の「医療事故の再発防止に向けた提言」として『股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例の分析』を作成・公表しました（機構のサイトはこちら））。

目視での出血確認が難しいという、一般外科手術との違いを十分に認識せよ

2015年10月から【医療事故調査制度】がスタートしています。

すべての医療機関等（病院、診療所、助産所）において、「管理者（院長など）が予期しなかった、医療に起因する（疑いを含む）死亡・死産」のすべてをセンターに報告することを義務付けるものです。事故の原因・背景を詳しく調査・分析して「再発防止策」を構築。それを医療現場に広く共有することで医療安全の確保・向上を狙う仕組みで、事故事例を集積・分析する中で「具体的な再発防止策などを構築」していくことがセンターに課せられた重要な役割の1つとなっています。

センターは、今般、「股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例」を分析し、18回目の医療事故再発防止策として提言を行いました。

股関節手術に起因する死亡事例は稀（医療事故報告制度では20例）ですが、機構では▼全国の様々な規模の医療機関で行われている▼予備力の低下した高齢者を対象とすることが多い▼術野から目視での確認が困難な血管を損傷するリスクを伴う—ことを重視し、今回、以下の6項目の提言をまとめています。

（1）股関節手術では骨折部位、再手術などの術式、血液凝固能の低下により「出血量が増加」しやすい。また高齢、低体重、貧血、アルブミン低値であると出血に対する予備力が低く、ショックを来しやすい。術前にこれらのリスクを把握し、出血がショックに移行しないように「出血に備えた術前準備」を講じる【出血リスクの把握と術前準備】

（2）術式により予想される出血量、患者の体重から算出される循環血液量、院内の輸血用血液製剤の供給体制を勘案して、「患者ごとに輸血の準備開始や投与開始の目安（出血量、ヘモグロビン値など）を設定」する。術前のタイムアウトで設定した目安と輸血準備量を共有する【術前に共有する輸血開始の目安】

（3）ドリルやスクリューなどの回転する器具を挿入した際に血管損傷のリスクがある。回転する器具による血管損傷は、大腿骨接合術では大腿骨のスクリュー挿入部対側、人工股関節全置換術では寛骨臼の骨盤内側で生じることが多い。このため「出血を術野から目視で確認することが困難」であると認識する。【目視困難な血管を損傷するリスク】

（4）術中に輸液・輸血や昇圧薬投与を行っても血圧低下や頻脈などが持続する場合は、目視が困難な出血が生じている可能性がある。ショックインデックスを確認し、｢1｣を超える場合は出血性ショックが疑われるため、チーム全員で術中にタイムアウトを行い循環血液量を評価し対応する【術中の循環血液量の評価】

（5）術中の血圧低下や頻脈が手術を終了しても持続している時は、術中出血量が少なくても大腿深動脈や骨盤内の血管を損傷している可能性がある。血圧低下などが持続する場合は、出血の有無を確認するため、手術室から帰室する際にCT検査や超音波検査の実施を検討する【手術室から帰室する際の画像確認】

（6）術後は、血圧低下や頻脈、尿量減少、頻呼吸などのショック徴候を観察し、ショックインデックスの上昇や出血量の増加、大腿部の腫脹、腰痛や腹痛があれば、出血性ショックを強く疑う。循環血液量を確保し原因検索と治療を開始する【術後の出血性ショックへの迅速な対応】

まず（1）では、▼股関節手術では出血量が増加しやすい▼高齢、低体重、貧血、アルブミン低値であると、出血への予備力が低くショックを来しやすい—ことを改めて確認。

そのうえで出血リスクに備えて「血液凝固能に関する関連診療科へのコンサルテーションを実施する」「十分な輸血血液を準備する」「綿密な術後管理計画を策定しておく（例えば血管外科や血管内治療が可能な放射線科などがない医療機関では、血管損傷や出血性ショックが疑われた場合に速やかに対応できるよう平時から支援病院などとの連携するなど）」「患者・家族へ術前に出血リスクに関する説明を行い、同意を得る」ことがまず重要であると訴えています。

股関節手術後の出血チェックリスト1（医療事故防止提言（18）1　230913）

股関節手術後の出血チェックリスト2（医療事故防止提言（18）2　230913）

またこうしたリスクを踏まえて、（2）では、「輸血開始の目安」を各医療機関で設定し、それを術前に手術チーム全員で共有することを提案しています。「WHO安全な手術のためのガイドライン2009」では、手術チームで「皮膚切開前に大量出血のリスクを議論し、適切な静脈路の確保を確認する、必要時に血液製剤が利用可能であることを確認する」ことが推奨されています。

他方、（3）では「術野から目視で出血を確認することが困難である」事例が少なくない（ドリルやスクリューなどの血管損傷を招きやすい器具を、大腿深部の狭い空間などで使用することが多い）がという通常外科手術と大きく異なる点の確認を求めています。実際に死亡事例の多くは、術中には出血が確認されず、術後の画像や解剖などで大腿部や骨盤内に血管損傷や血腫が判明しています。

そこで機構では「血管損傷などを回避するための工夫」（ドリルやスクリューを挿入する際の安全域確保など）を紹介するとともに、医療機器メーカーへ「手術操作にあわせて血管の走行を確認できるシステム」「ドリルやスクリューの挿入方向や深度がリアルタイムに確認可能なナビゲーションや手術支援ロボット」などの開発を行うよう期待を寄せています。

関連して（4）では、「輸液・輸血や昇圧薬投与を行っても血圧低下や頻脈などが持続する」場合には（3）の「目視が困難な出血」が生じている可能性があるために、▼ショックインデックスを確認する（ショックインデックス1は臨床的に「循環血液量の約20％が失われた状態」であり、赤血球液の投与開始する目安の1つとなる、1を超えた場合には出血性ショックが生じている可能性がある）▼術中にタイムアウトをチーム全員で行う▼循環血液量を評価する▼止血対応を行う—ことを提案。

あわせて関係医学会に「術中に血管損傷を疑った時の診断方法」「血管損傷が判明した時の対応方法」の検討を求めています（現在の関係ガイドラインには記載がない）。

さらに（5）でも、（3）の「目視が困難な出血」が生じている可能性を踏まえて、▼手術室から帰室する際にCT検査などを実施する（術中に止血処置を実施した場合でも、血圧低下などが持続していれば、出血が継続している可能性がある）▼血管損傷に対しては、血管外科・放射線科らの専門医に出血部位の判断や治療方針の検討を依頼する▼出血が確認された場合には、造影CT検査（動脈相、静脈相を撮像）や血管造影検査を行い、動脈性の出血であれば直達術や血管内治療によるコイル塞栓など、関係診療科を交えた速やかに対応策を協議し、実施する—ことを提案。

他方（6）では、▼ショック徴候（血圧低下、頻脈、尿量減少、末梢冷感、頻呼吸、意識障害など）の観察▼ショックインデックスの確認▼術後の尿量やドレーン出血量の把握▼出血性ショックが疑われた際の、循環血液量の確保と出血部位への対応—の重要性を改めて強調しています。

股関節手術後の観察項目（医療事故防止提言（18）3　230913）

このほか機構では、学会に対し▼股関節手術における血管損傷に対する診断・対応方法の検討▼股関節手術を受ける患者への説明のあり方の検討▼術前に血管走行を把握するための造影CT検査を推奨する症例の明示—を求めたほか、厚生労働省に対し「人工股関節全置換術における寛骨臼の形成や確実なインプラント固定を支援する手術用ロボット手術ユニット（保険適用済）を普及するための診療報酬設定」を要望しています。