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人口100万人あたり医療事故報告件数、2022年は宮崎県が最多！手術・分娩に起因する事故が依然多い！―日本医療安全調査機構

2023.3.24.（金）

医療事調査告制度が2015年10月にスタートしてから2022年末までに2548件の医療事故が報告され、うち87.2％で院内調査が完了している—。

都道府県別に「人口100万人当たり事故報告数」を見ると、2022年は宮崎県が最多となった。依然として大きな地域差があるが、「事故報告数が多い＝医療安全に問題がある」わけでない点に留意が必要である―。

日本で唯一の医療事故調査・支援センターに指定されている日本医療安全調査機構が3月23日に公表した昨年（2022年）の「医療事故調査・支援センター年報〈事業報告〉」から、こうした状況が明らかになりました（機構のサイトはこちら（年報）とこちら（数値編））（2021年年報の記事はこちら、2020年年報の記事はこちら、2019年年報の記事はこちら、2018年年報の記事はこちら、2017年年報の記事はこちら、2016年年報の記事はこちら）。

1 大規模病院ほど1床当たり事故件数が多い状況が依然として続く
2 人口100万人当たりの医療事故、2022年は宮崎県が最多だが・・・
3 医療事故の起因となった医療内容、依然「分娩を含む手術」が大きなシェアを占める
4 事故発生報告から院内調査結果報告までの期間、2022年は平均461.5日に延伸
5 院内調査スピードは増加傾向、外部委員も院内調査へ積極参加
6 センターへの調査依頼、2022年は遺族から23件、医療機関から6件
7 センターへの相談件数、2022年はコロナ禍前と比べて16.3％減と「低調」のまま

大規模病院ほど1床当たり事故件数が多い状況が依然として続く

2015年10月から、医療機関の管理者（院長など）に対して「予期しなかった『医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産』」のすべてをセンターに報告することが義務付けられています【医療事故調査制度】。この制度は「医療事故の再発防止」を目的としたもので、事故事例を集積・分析する中で「具体的な再発防止策などを構築」していくことがセンターに課せられた重要な役割の1つとなっています。

また医療事故報告の状況も毎月、迅速に公表しており。今般、「昨年（2022年）1年間の状況」が年報としてまとめられました。

まず、報告された医療事故の件数を見ると、2022年の1年間で300件、1か月平均でちょうど25件となりました。新型コロナウイルス感染症が流行する前の2016年－2019年には平均で「年間381.5件、月間31.8件」でしたが、これらと比べてコロナ禍の2020年には「15.1％減」、21年には「16.9％減」、22年には「21.4％減」となりました。

事故報告件数の推移（医療事故調査制度2022年報1　230323）

コロナ禍では、限られた医療資源をコロナ重症患者に重点化・集約化するために予定入院・予定手術を減らしたこと、患者サイドが医療機関受診によるコロナ感染を避けるために受診を控えたことなどにより「患者数」全体が減少し、結果として「医療事故も減少した」と考えられます。

なお、コロナ感染症の急拡大時（いわゆる「波」の到来）に併せて事故報告件数の減少が著しいことからも、この点が裏付けられていると言えるでしょう。

コロナ流行と事故報告件数との関係（医療事故調査制度2022年報2　230323）

また病床規模別に「1床当たりの報告件数」を見ると、「大規模病院で比較的死亡事故が多い」状況を再確認できます。この点、「大規模病院では重症患者を多く受け入れているからではないか」とも思えますが、報告すべき医療事故は「予期しなかった死亡事例」であるため、「大規模病院で重症患者を多く受け入れている」ことは、大きな理由とは考えにくいでしょう。詳細な分析が待たれます。

病床規模別、1床当たり事故報告件数（医療事故調査制度2022年報3　230323）

人口100万人当たりの医療事故、2022年は宮崎県が最多だが・・・

制度発足（2015年10月）から2022年末までに報告された事故は合計2548件あります。これを都道府県別に「人口100万人当たり医療事故報告件数」として見ると、全国平均では年間2.8件（前年から0.1件減）となっています。しかし▼宮崎県：5.3件（前年から0.4件増）▼三重県：5.1件（同0.1件減）▼京都府：4.7件（同0.5件減）▼大分県：4.5件（同0.3件減）▼沖縄県：3.9件（同0.1件増）—などで多くなっており、「地域差」のあることが伺えます。

逆に、▼福井県：1.1件（前年から0.1件増）▼山梨県：1.4件（同増減なし）▼埼玉県：1.6件（同0.1件減）▼鹿児島県：1.7件（同0.1件減）▼高知県：1.8件（同0.3件減）―などで報告件数が少ない状況です。

都道府県別の人口100万人当たり事故報告件数（医療事故調査制度2022年報4　230323）

ただし、留意しなければならないのは、「事故報告件数が多い＝医療安全に問題がある」「事故報告件数が少ない＝医療安全が優れている」と一概に言うことはできないという点です。

医療分野に限らず、事故やヒヤリ・ハット事例（事故には至らなかったがヒヤリとした、ハッとした事例）全般について「正しく報告しない」「隠蔽してしまう」ことが多々あります。したがって、「事故を正しく報告している医療機関が多い地域では報告数が多く、少ない医療機関・地域では適切な報告を行っていない」という可能性も否定できないのです。地域間格差の要因を詳しく分析し、対策を立てることが極めて重要です。

医療事故の起因となった医療内容、依然「分娩を含む手術」が大きなシェアを占める

事故の起因となった医療内容を見ると、▼分娩を含む手術：141件（全体の47.0％、前年に比べて3.8ポイントのシェア拡大）▼処置：28件（同9.3、同4.6ポイントのシェア縮小）▼徴候・症状の診察：25件（同8.3％、同2.3ポイントのシェア拡大）▼輸血を含む投薬・注射：18件（同6.0％、同4.4ポイントのシェア縮小）―などが多くなっています。診療全般での「事故防止」への取り組みが重要なことは述べるまでもありませんが、中でも、これらの場面で「事故が発生しやすい」点には最大限の留意が必要でしょう。

事故が起因した診療内容（医療事故調査制度2022年報5　230323）

また、病床規模別に「事故の起因となった医療内容」を見ると、有床診療所では手術に起因する事故（帝王切開を含む分娩に起因するものがほとんど）が71.8％と飛びぬけて高いことが再確認できます。

事故が貴院した診療内容の病床規模別分析（医療事故調査制度2022年報6　230323）

事故が生じた手術（分娩含む）の内訳としては、▼開腹手術：22件（手術の15.6％、前年に比べて手術に占めるシェアが0.3ポイント拡大）▼経皮的血管内手術：22件（同15.6％、同3.9ポイント増加）▼開胸手術：20件（同14.2％、同4.7ポイントのシェア拡大）▼筋骨格系手術（四肢体幹）：14件（同9.9％、同2.5ポイントのシェア縮小）▼腹腔鏡下手術：12件（同8.5％、同2.4ポイントのシェア縮小）―などが多くなっています。前年と比べ「事故の多く生じている手術」の状況が変化していますが、今後の状況を見守る必要がありそうです。

事故が生じた手術の内訳（医療事故調査制度2022年報7　230323）

事故発生報告から院内調査結果報告までの期間、2022年は平均461.5日に延伸

次に「事故発生（患者死亡）から院内調査結果報告までの平均期間」を見ると、2022年は461.5日で、前年から72.8日も延伸しています。この期間を「事故発生から発生報告まで」と「発生報告から院内調査結果報告まで」とに分けて見てみると、前者は88.7日（前年に比べて12.5日・6.4％延伸）、後者は372.8日（同60.3日・19.3％延伸）となりました。

「新型コロナウイルス感染症」という特殊要因が関係しているのか（「コロナ対応で多忙を極めており、調査が進まない」などの背景があるのか否かなど）も含めて、「院内調査期間の延伸・短縮に関する分析」を行う必要があるでしょう。

死亡から調査・結果報告までの時間（医療事故調査制度2022年報8　230323）

院内調査スピードは増加傾向、外部委員も院内調査へ積極参加

医療事故調査制度では「まず、事故を報告した医療機関で行う」ことが求められます。調査の中で「院内の体制やルール、遵守状況などに問題がある」ことなどに自ら気づくことで、効果的な再発防止策（普遍的な再発防止策ではない）につながると考えられているためです。

2022年に完了した院内調査は284件で、制度発足からの累計では2222件となりました。

コロナ禍前の2016年－2019年には平均で「年間316.25件」院内調査が完了していましたが、これらと比べてコロナ禍の2020年には「12.2％増」、21年には「1.7％減」、22年には「10.2％減」となりました。「減少の原因」がコロナ感染症にあるのか？他にあるのか？を詳しく見ていく必要があります。

2022年までに報告された2548件の医療事故のうち87.2％で院内調査が完了しています。前年から1.0ポイント上昇しており、「院内調査スピードが上がっている」と伺えます。

院内調査結果報告の状況（医療事故調査制度2022年報9　230323）

また、調査において「解剖」や「Ai（Autopsy imaging：死亡時画像診断）」を行っているケースは、2022年には▼解剖：33.1％（前年から2.3ポイント減）▼Ai：38.7％（同4.6ポイント増）—となり、いずれかあるいは双方を活用した調査を実施している医療機関は全体の54.6％となりました（前年から2.6ポイント減）。

解剖・Ai活用状況（医療事故調査制度2022年報10　230323）

さらに外部委員の院内調査への参加状況を見ると、2022年は90.1％で参加があり、前年から1.7ポイント上昇しています。コロナ対策などで日程調整が困難な状況ですが、地域の病院会や医師会、大学病院などの外部委員が「事故原因の究明」に積極的に協力している状況が伺えます。

院内調査への外部委員参加状況（医療事故調査制度2022年報11　230323）

センターへの調査依頼、2022年は遺族から23件、医療機関から6件

医療事故調査制度のベースは、前述のとおり「事故が発生した医療機関での院内調査」となりますが、遺族や医療機関からセンターに調査を依頼することも可能です。遺族が院内調査の結果等に納得できない場合や、小規模な医療機関で十分な調査体制を整えられないようなケースが考えられます。ここでは「院内調査が迅速かつ適切に行われているか」という視点で調査が行われます（ゼロから事故の原因などを調査するわけではない）。

センターへの調査依頼件数は2022年には29件あり、前年から4件減少しました。内訳は、遺族から23件（依頼全体の79.3％、前年より14.6ポイントのシェア縮小）、医療機関から6件（同20.7％）となっています。従前と同様に「遺族からの調査依頼」が多い点に変化はありませんが、医療機関からの調査依頼が増えている背景などを今後見ていく必要がありそうです。

センターへの調査依頼の状況（医療事故調査制度2022年報12　230323）

センターへの相談件数、2022年はコロナ禍前と比べて16.3％減と「低調」のまま

医療事故調査制度の報告対象は「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産」のうち「管理者が予期しなかったもの」とされていますが、現場では判断に迷うケースも少なくないでしょう。

このためセンターには数多くの相談が寄せられます。2022年の1年間に寄せられた相談件数は1612件。コロナ禍前の2016年－2019年には平均で「年間1926.75件」でしたが、これらと比べてコロナ禍の2020年には「16.4％減」、21年には「12.5％減」、22年には「16.3％減」となりました。「コロナ感染症の影響」がここにも出ていると考えられます。

相談件数の推移（医療事故調査制度2022年報13　230323）

相談の内訳（相談者不明を除く）をみると、2022年には医療機関からが47.5％（前年から2.0ポイント増）、遺族からが52.5％となりました。遺族などからの相談は「報告対象の判断」が圧倒的ですが、制度発足前の死亡事故（報告対象ではない）も半数超あり、制度への正しい理解が求められます。

遺族からの相談内容（医療事故調査制度2022年報14　230323）

なお、「医療機関管理者が研修に適切に参加しておらず、正しい事故報告が必ずしも十分になされていない可能性がある」（900床以上の大規模病院にもかかわらず、過去7件に1度も事故報告をしていないところもある、関連記事はこちら）ために、遺族サイドが不安を持ち、相談を数多くしているという指摘もある点に留意が必要です。

2024－29年度を対象とする次期医療計画（第8次医療計画）では「医療施設（病院、クリニック、除算所）における医療安全対策をより強化するために、医療機関等管理者（院長）などに、医療安全調査機構などの行う研修事項を推進していく」方針が固められており（関連記事はこちら）、すべての医療機関で「安全対策」を強化することが強く求められています。