GemMed | データが拓く新時代医療 > その他医療・介護政策 > 中心静脈カテーテルに関連する「事故防止」の提言を充実、医療機関管理者が組織的管理を行い事故防止目指せ—医療安全調査機構の提言（17）

中心静脈カテーテルに関連する「事故防止」の提言を充実、医療機関管理者が組織的管理を行い事故防止目指せ—医療安全調査機構の提言（17）

2023.3.6.（月）

「中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例」については、その重要性に鑑みて2017年4月に再発防止に向けた提言（第1回目の提言）がなされたが、その後も事故事例が後を絶たない—。

提言内容が実践に至らなかった原因も振り返り、改めて「より具体的な提言」を第2版として行う—。

そこでは、術者向けの提言充実などを行うとともに、医療機関管理者に対し「組織的な管理の実施による事故防止体制の整備」も求める—。

日本で唯一の医療事故調査・支援センター（以下、センター）である医療安全調査機構は3月3日、17回目の「医療事故の再発防止に向けた提言」として「中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析—第2報（改訂版）—」を公表し、このような注意喚起を行いました（機構のサイトはこちらとこちら）。

第1回目の提言後も、中心静脈カテーテルに関連する医療事故が後を絶たない

2015年10月に【医療事故調査制度】がスタートしました。すべての医療機関等（病院、診療所、助産所）に対し、「院長などの管理者が予期しなかった、医療に起因（疑いを含む）する死亡・死産」のすべてをセンターに報告する義務を課すものです。事故の原因・背景を調査・分析して「再発防止策」を構築。それを医療現場に広く共有することで医療安全の確保・向上を狙います。

医療事故調査制度は、次のような流れで進められます。
▽医療事故が発生した場合、医療機関等の管理者（院長など）は、速やかにセンターへ事故発生を報告する
↓
▽事故が発生した医療機関等が「自ら」事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する
↓
▽当該医療機関等は、調査結果に基づいて事故の内容や原因を遺族に説明する（調査結果報告書の提示までは義務付けられていない）
↓
▽センターで事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを構築し、公表する

医療事故調査制度の概要

今般、17回目の提言として「中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析」を公表しました。これは1回目の提言の「改訂版、バージョンアップ版」と言えます。センターも門田守人理事長は「第1号提言から5年が経過しているが、中心静脈カテーテルに関連した死亡事例の報告が残念ながら依然として減少しておらず、提言書の評価を行う必要がある。提言内容が実践に至らなかった原因を振り返り、改めてより具体性を持った提言を行う」と改訂の背景を説明しています。

センターでは上記の背景を踏まえて、今般、従前の9つの提言を充実し、12の提言に整理しなおしました。

（1）中心静脈穿刺は「致死的合併症が生じ得る危険手技」との認識を持つことが最も重要。血液凝固障害、血管内脱水のある患者は、特に致命的となるリスクが高く、末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）による代替を含め、合議で慎重に決定する。

（2）患者・家族に中心静脈カテーテル挿入の▼必要性▼リスク評価の結果▼挿入・抜去の合併症と発生時の対処法▼術者交代やカテーテル挿入中止の可能性▼代替法—などを書面で説明することが望ましく、特にリスクの高い患者では「死亡する危険が予測されても挿入が必要と判断される」旨を説明し、患者・家族とリスクを共有する

（3）3穿刺前に、術者と介助者は▼患者のリスク評価の結果▼手技に難渋した場合の術者交代・カテーテル挿入中止のルール—などを共有するため、タイムアウトを実施する

（4）穿刺時にプレスキャンを再度行い、標的静脈の▼太さ▼虚脱の有無▼深さ▼動脈との位置関係—などから解剖学的リスクを再確認する。動脈や他臓器の損傷を防ぎ、また、損傷を最小限とするために「静脈の深さに適した長さの穿刺針、細い穿刺針を使用する」ことが望ましい

（5）ガイドワイヤーを標的静脈内に挿入後、超音波の短軸像と長軸像の両方の画像で「静脈内にある」ことを確認する。その後、迷入の可能性がある静脈をイメージしながらゆっくり進め、抵抗があれば無理に進めず、内頚静脈穿刺では20cm以上挿入しない。ガイドワイヤー抜去後は遺残がないか確認する

（6）ダイレーターは硬いため「血管を損傷させる危険」がある。ダイレーター挿入時は過度な力を加えず、ガイドワイヤーに沿わせて滑らせるように進め「5cm以内の挿入」に留める。皮膚が硬い場合はメスで小さく切開する

（7）▼カテーテル挿入時に抵抗があった▼逆血がない、あるいはスムーズに引けない▼X線正面像でカテーテルの位置異常が疑わしい—のうち1つでも認められた場合は「カテーテルの位置異常」を疑い、X線側面像を撮影し、場合によってはCT検査、造影検査などでカテーテルの位置を確認する

（8）動脈内に誤留置したカテーテルの不用意な抜去は致死的な出血につながるため、即座に抜去しない。血管外留置となった場合でも血管損傷を伴っている可能性がある。動脈内誤留置、もしくは血管外留置の場合はCT検査あるいは造影検査を検討し、関係診療科と相談する

（9）カテーテル挿入後の管理を行う医師・看護師は、カテーテル挿入時の情報を把握し、患者を観察する。カテーテルの使用直後から数日以内に▼息苦しさ・ SpO2 低下・頻呼吸▼頻脈・血圧低下▼不穏症状—が認められた場合は「カテーテルの血管外留置」を疑い、まず輸液を中止し精査する。カテーテルが挿入できなかった場合も、穿刺時に血管損傷している可能性を踏まえて観察する

（10）空気塞栓症は致死的合併症の1つで、内頚静脈や鎖骨下静脈へのカテーテル挿入・抜去に伴い発生することがある。空気塞栓症予防のため、カテーテル挿入・抜去手技は下肢挙上など静脈圧を上げる体位で行う。カテーテル抜去後は密封式のドレッシング材で被覆することが望ましい

（11）医療機関の管理者（院長等）は、中心静脈カテーテル挿入・抜去に関する組織管理を行う。責任部門（チーム）を明確にして▼合併症を含めた実施状況の把握、有害事象発生時の対応、事例の検証▼安全性を重視した実施場所の確保・器材選定▼異常発生時の対応・連携を含めたマニュアルの整備▼教育体制の整備—を検討する

（12）径が太い血液浄化用カテーテルでは、挿入時の血管損傷が重篤な出血となる。カテーテルが標的静脈内に留置されていない状態で体外循環を使用すると致死的合併症に直結するため、カテーテル挿入のリスクが高いと判断される場合は「より確実な確認ができる透視を併用し挿入する」ことが望ましい

改訂版では「全体として、より具体的な提言」となっている点が目を引きます。例えば▼空気塞栓症への言及▼ダイレーター使用に関する言及▼「即座に抜去しない」点への注意喚起▼カテーテルの位置異常に関する具体的な兆候の記載▼より詳細かつ具体的な「挿入手技」に関するアドバイス—などです。

また、（3）の事前タイムアウト確保は、新たな提言と言えます。穿刺前に下表のようなチェックリストを用いて「患者のリスク、手技に難渋した場合の術者交代、カテーテル挿入中止に関するルールを共有」し、患者個別のリスクを再確認することを強く求めています。

中心静脈カテーテル実施前のチェックリスト1

中心静脈カテーテル実施前のチェックリスト2

なお、この前提として「医療機関で術者交代、挿入中止に関するルールを設けておく」ことも求めています。死亡62例のうち、カテーテル挿入事例が40。そのうち21例で「手技に難渋した」ことが認識されましたが、手技の中止に関するルールや慣習があった事例は「わずか6事例」にとどまっています。適切なルール設定→タイムアウトによるリスク等確認がなされていれば、死亡に至らなかった事例も少なくないと推測されます。

タイムアウトにおいては、▼患者の氏名、生年月日▼患者のリスク評価の結果（全身状態のリスク、解剖学的リスク）▼穿刺部位▼中心静脈カテーテル挿入に関する同意の有無▼アレルギー（アルコール、ヨード、造影剤など）▼手技中のモニター（心電図、血圧、SpO2）▼術者▼術者の中心静脈カテーテル挿入ライセンスの有無▼介助者▼指導者▼術者交代・カテーテル挿入中止のルール—などを確認することが期待されます。

さらに、（11）で「医療機関の管理者」に安全確保に関する体制整備を求めている点も極めて重要です。従前には盛り込まれなかった項目で、センターでは次のような提言を行っています。

▽中心静脈カテーテル挿入・抜去は様々な診療科で行われることから、組織内で責任を持って管理・対策を行う部門（チーム）を明確にしておく

▽「最も多く中心静脈カテーテル挿入を行う診療科」「機械的合併症が起きた時に対処を行う診療科」「医療安全部門」「多職種からなるワーキンググループの設置」などが考えられる

▽管理・対策部門は定期的にミーティングを開催し、▼合併症を含めた実施状況の把握、有害事象発生時の対応、事例の検証▼安全性を重視した実施場所の確保・器材選定▼異常発生時の対応・連携を含めたマニュアル（リスク評価と適応、説明・同意手続きとその内容、挿入・抜去の手順、挿入・抜去後の観察、異常発生時の対応手順（部門間連携・施設間連携を含む）などを規定）の整備▼教育体制の整備—などを行う

医療事故の防止においては、「個々のスタッフ、個々のチームでの対策」はもちろん重要ですが、「院長等の管理者が全体を俯瞰し、適切な対応を図れる風土を醸成する」ことが何より重要です。（11）では、こうした点も含めた対応を求めていると言えるでしょう。