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2023年12月までに2909件の医療事故報告、事故全体の87.3％で院内調査が完了—日本医療安全調査機構

2024.1.15.（月）

昨年（2023年）12月に医療事故調査・支援センター（以下、センター）に報告された医療事故は33件。2015年10月の医療事故調査制度発足から累計2909件の医療事故が報告され、うち87.3％で院内調査が完了している—。

日本で唯一のセンターである「日本医療安全調査機構」が1月12日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（12月）」から、こうした状況が明らかになりました（機構のサイトはこちら）。

Gem Medで繰り返し報じていますが、2024－29年度を対象とする第8次医療計画では、医療施設（病院、クリニック、除算所）の安全対策をより強化するために「医療機関等管理者（院長）などに、医療安全調査機構などの行う研修事項を推進していく」ことになっています（関連記事はこちら）。すべての医療機関で「安全対策」を強化することが強く求められている点に留意が必要です。

1 2023年12月の医療事故報告は33件、制度発足からの累計では2909件の事故報告
2 遺族からの「事故判断」相談が依然として多いが、医療機関側にも問題ある可能性
3 報告された事故全体の87.3％で院内調査が完了

2023年12月の医療事故報告は33件、制度発足からの累計では2909件の事故報告

2015年10月から【医療事故調査制度】が始まりました。すべての医療機関等（病院、診療所、助産所）に対し、すべての「院長などの管理者が予期しなかった、医療に起因（疑いを含む）する死亡・死産」事例をセンターに報告する義務を課すものです。センターは、報告内容をもとに事故の原因・背景を調査・分析して「再発防止策」を構築。それを医療現場に広く共有することで医療安全の確保・向上を狙う仕組みです。

医療事故調査制度は、次のような流れで進められます。
▽医療事故が発生した場合、医療機関等の管理者（院長など）は、速やかにセンターへ事故発生を報告する
↓
▽事故が発生した医療機関等が「自ら」事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する
↓
▽当該医療機関等は、調査結果に基づいて事故の内容や原因を遺族に説明する（調査結果報告書の提示までは義務付けられていない）
↓
▽センターで事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを構築し、公表する

医療事故調査制度の概要

さらにセンターは毎月、医療事故報告の状況も公表しています（前月の状況はこちら）。昨年（2023年）12月には新たに33件の医療事故が報告され、制度発足からの累計報告件数は2909件となりました。

昨年（2023年）12月に新たに報告された医療事故33件は、すべて病院からのものでした。制度発足（2015年10月、以下同）からの累計では、病院から2757件（事故全体の94.8％）、クリニックから151件（同5.2％）、助産所から1件（0.0％）となりました。

また昨年（2023年）12月に新たに報告された医療事故33件を診療科別に見ると、▼外科：7件▼整形外科：5件▼内科：3件▼循環器内科：3件▼脳神経外科：3件—などで多くなっています。制度発足からの累計では、▼外科：433件（事故全体の14.9％）▼内科：371件（同12.8％）▼整形外科：246件（同8.5％）▼循環器内科：244件（同8.4％）▼消化器科：238件（同8.2％）―などで多い状況です。整形外科と循環器内科とで順位が入れ替わっています。

医療事故報告の状況（医療事故現況23.12.1　240112）

遺族からの「事故判断」相談が依然として多いが、医療機関側にも問題ある可能性

医療事故調査制度では、「すべての死亡・死産」をセンターへ報告しなければならないわけではありません。「死亡・死産＝医療事故」ではないのです。上述のとおり、報告対象は、死亡・死産事例のうち▼院長などの管理者が「予期しなかった」▼医療に起因し、または起因すると疑われる—の2要件を満たすものに限られます。

例えば、交通事故などで瀕死の重症を負った患者が救急搬送され、懸命な治療が行われたにもかかわらず残念ながら死亡してしまったケースなどでは、一般に「死亡が予期」されることからセンターへの報告は必要ないと考えられそうです。ただし明らかな処置上のミスなどがあり、通常の経過とは異なるプロセスで当該患者が死亡したような場合には、「予期しなかった」医療事故となりセンターへの報告が必要となってきそうです。

ただし「どこまでが予期された医療事故なのか、どこからが予期しなかった医療事故なのか」の切り分け・判断は難しく、医療現場では「不幸にも患者が死亡したが、報告すべき医療事故に該当するのか分からない」という疑問が生じます。また、医療機関等には「初めての医療事故で、センターへどのように報告すればよいのか分からない」といった疑問が生じることもあるでしょう。一方、遺族の中には「家族が医療機関等で死亡したが、医療事故として報告されていない。事故を隠蔽しようとしているのではないか？」との疑念を持つ方もおられることでしょう。

そこでセンターでは個別事例に対する相談対応を行っており、昨年（2023年）12月には、新たに181件の相談がセンターに寄せられました。制度発足からの累計では1万5287件となりました。

昨年（2023年）12月に新たにセンターへ寄せられた相談の内訳は、▼医療機関等から67件▼遺族などから101件▼その他・不明13件―でした。

医療機関等からの相談内容を見てみると、最も多いのは「報告の手続き」に関するもので36件（医療機関等からの相談全体の45.6％）。次いで「院内調査」に関するもの21件（同26.6％）、「報告すべきか否かの判断に迷う」ケース9件（同11.4％）という状況です。

一方、遺族などからの相談内容を見ると「医療事故に該当するか否かの判断」が83件（遺族などからの相談全体の72.8％）と大多数を占めている状況に変化はありません。

相談件数の状況（医療事故現況23.12.3　240112）

依然として「国民への制度の正しい周知」が大きな課題であることが分かりますが、上述のとおり「医療機関管理者が研修に適切に参加しておらず、正しい事故報告が必ずしも十分になされていない可能性も否定できない」（900床以上の巨大病院にもかかわらず、過去8件に1度も事故報告をしていないところもある、関連記事はこちら）点が、遺族サイドの不安を招いているのではないか、との指摘もある点に留意が必要です。

報告された事故全体の87.3％で院内調査が完了

冒頭にも述べましたが、医療事故調査制度は「再発防止策を構築し、医療現場に周知する」ことを目的とした仕組みです。決して「犯人捜し」や「特定個人の責任追及」などをするものではありません。

このため、事故が生じた医療機関等が自ら事故の内容や背景を調査する【院内調査】が重視されています。自ら調査を行う中で「自院の体制・手続き・ルールなどに問題がなかったか」を検証し、その過程で医療機関自らが「自院の課題」を発見し、自ら「再発防止策構築」に繋げることが重要と考えられているのです。

昨年（2023年）12月に新たに院内調査が完了した事例は26件で、制度発足からの累計では2541件となりました。

これまでに報告されたすべての医療事故2909件のうち87.3％（前月から0.1ポイント減）で院内調査が完了している格好です。

院内調査結果の状況（医療事故現況23.12.2　240112）

ところで、遺族の中には「院内調査結果に納得がいかない」「院内調査が遅い、医療機関側が何かを隠そうとしているのではないか」といった疑念を持つ方もおられるかもしれません。

また、診療所や助産所などの小規模施設では、「自前で院内調査を実施することが難しい」ケースもあります（医師会や病院団体、大学病院などが調査をサポートする体制が整えられている）。

そこでセンターでは、「遺族や医療機関等からの調査依頼を受け付ける」体制も敷いています【センター調査】。このセンター調査は「最初から調査しなおす」のではなく、「院内調査が時期・内容ともに適切に実施されているか」という観点で行われます。

昨年（2023年）12月にセンターへの調査依頼は3件なされ、すべて遺族からのものでした。制度発足からの累計調査依頼件数は233件（遺族から191件・82.0％、医療機関等から42件・18.0％）となりました。また、センター調査の進捗状況を見ると163件で調査が完了しています（前月から2件増加）。

医療安全の向上に向け、例えば医療機関管理者（院長など）の「医療事故に関する研修」参加など促していくべき—第8次医療計画検討会（1）

医療事故に該当するかどうかの判断基準統一に向け、都道府県と中央に協議会を設置―厚労省
 医療事故調査制度、早ければ6月にも省令改正など行い、運用を改善―社保審・医療部会

医療事故調査制度の詳細固まる、遺族の希望を踏まえた事故原因の説明を―厚労省

人口100万人あたり医療事故報告件数は三重・京都が最多、投薬・注射に起因する死亡事故急増―日本医療安全調査機構
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 人口100万人あたり医療事故報告件数、2017・18・19と宮崎県がトップ、地域差の分析待たれる―日本医療安全調査機構
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 医療事故調査、事故全体の7割超で院内調査が完了しているが、調査期間は長期化傾向―日本医療安全調査機構