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2023年12月までに2909件の医療事故報告、事故全体の87.3%で院内調査が完了—日本医療安全調査機構

2024.1.15.(月)

昨年(2023年)12月に医療事故調査・支援センター(以下、センター)に報告された医療事故は33件。2015年10月の医療事故調査制度発足から累計2909件の医療事故が報告され、うち87.3%で院内調査が完了している—。

日本で唯一のセンターである「日本医療安全調査機構」が1月12日に公表した「医療事故調査制度の現況報告(12月)」から、こうした状況が明らかになりました(機構のサイトはこちら)。

Gem Medで繰り返し報じていますが、2024-29年度を対象とする第8次医療計画では、医療施設(病院、クリニック、除算所)の安全対策をより強化するために「医療機関等管理者(院長)などに、医療安全調査機構などの行う研修事項を推進していく」ことになっています(関連記事はこちら)。すべての医療機関で「安全対策」を強化することが強く求められている点に留意が必要です。

2023年12月の医療事故報告は33件、制度発足からの累計では2909件の事故報告

2015年10月から【医療事故調査制度】が始まりました。すべての医療機関等(病院、診療所、助産所)に対し、すべての「院長などの管理者が予期しなかった、医療に起因(疑いを含む)する死亡・死産」事例をセンターに報告する義務を課すものです。センターは、報告内容をもとに事故の原因・背景を調査・分析して「再発防止策」を構築。それを医療現場に広く共有することで医療安全の確保・向上を狙う仕組みです。

医療事故調査制度は、次のような流れで進められます。
▽医療事故が発生した場合、医療機関等の管理者(院長など)は、速やかにセンターへ事故発生を報告する

▽事故が発生した医療機関等が「自ら」事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する

▽当該医療機関等は、調査結果に基づいて事故の内容や原因を遺族に説明する(調査結果報告書の提示までは義務付けられていない)

▽センターで事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを構築し、公表する

医療事故調査制度の概要



センターは精力的に「再発防止策」を検討しており、これまでに次の18本の再発防止策を公表しています。
(1)中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―
(2)急性肺血栓塞栓症に係る死亡の分析
(3)注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
(4)気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
(5)腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析
(6)栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
(7)一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析
(8)救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
(9)入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析(関連記事はこちら
(10)大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析
(11)肝生検に係る死亡事例の分析
(12)胸腔穿刺に係る死亡事例の分析
(13)胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析
(14)カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析
(15)薬剤誤投与に係る死亡事例の分析
(16)頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析
(17)中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析—第2報(改訂版)—
(18)股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例の分析—



さらにセンターは毎月、医療事故報告の状況も公表しています(前月の状況は こちら)。昨年(2023年)12月には新たに33件の医療事故が報告され、制度発足からの累計報告件数は2909件となりました。

昨年(2023年)12月に新たに報告された医療事故33件は、すべて病院からのものでした。制度発足(2015年10月、以下同)からの累計では、病院から2757件(事故全体の94.8%)、クリニックから151件(同5.2%)、助産所から1件(0.0%)となりました。

また昨年(2023年)12月に新たに報告された医療事故33件を診療科別に見ると、▼外科:7件▼整形外科:5件▼内科:3件▼循環器内科:3件▼脳神経外科:3件—などで多くなっています。制度発足からの累計では、▼外科:433件(事故全体の14.9%)▼内科:371件(同12.8%)▼整形外科:246件(同8.5%)▼循環器内科:244件(同8.4%)▼消化器科:238件(同8.2%)―などで多い状況です。整形外科と循環器内科とで順位が入れ替わっています。

医療事故報告の状況(医療事故現況23.12.1 240112)

遺族からの「事故判断」相談が依然として多いが、医療機関側にも問題ある可能性

医療事故調査制度では、「すべての死亡・死産」をセンターへ報告しなければならないわけではありません。「死亡・死産=医療事故」ではないのです。上述のとおり、報告対象は、死亡・死産事例のうち▼院長などの管理者が「予期しなかった」▼医療に起因し、または起因すると疑われる—の2要件を満たすものに限られます。

例えば、交通事故などで瀕死の重症を負った患者が救急搬送され、懸命な治療が行われたにもかかわらず残念ながら死亡してしまったケースなどでは、一般に「死亡が予期」されることからセンターへの報告は必要ないと考えられそうです。ただし明らかな処置上のミスなどがあり、通常の経過とは異なるプロセスで当該患者が死亡したような場合には、「予期しなかった」医療事故となりセンターへの報告が必要となってきそうです。

ただし「どこまでが予期された医療事故なのか、どこからが予期しなかった医療事故なのか」の切り分け・判断は難しく、医療現場では「不幸にも患者が死亡したが、報告すべき医療事故に該当するのか分からない」という疑問が生じます。また、医療機関等には「初めての医療事故で、センターへどのように報告すればよいのか分からない」といった疑問が生じることもあるでしょう。一方、遺族の中には「家族が医療機関等で死亡したが、医療事故として報告されていない。事故を隠蔽しようとしているのではないか?」との疑念を持つ方もおられることでしょう。

そこでセンターでは個別事例に対する相談対応を行っており、昨年(2023年)12月には、新たに181件の相談がセンターに寄せられました。制度発足からの累計では1万5287件となりました。

昨年(2023年)12月に新たにセンターへ寄せられた相談の内訳は、▼医療機関等から67件▼遺族などから101件▼その他・不明13件―でした。

医療機関等からの相談内容を見てみると、最も多いのは「報告の手続き」に関するもので36件(医療機関等からの相談全体の45.6%)。次いで「院内調査」に関するもの21件(同26.6%)、「報告すべきか否かの判断に迷う」ケース9件(同11.4%)という状況です。

一方、遺族などからの相談内容を見ると「医療事故に該当するか否かの判断」が83件(遺族などからの相談全体の72.8%)と大多数を占めている状況に変化はありません。

相談件数の状況(医療事故現況23.12.3 240112)



依然として「国民への制度の正しい周知」が大きな課題であることが分かりますが、上述のとおり「医療機関管理者が研修に適切に参加しておらず、正しい事故報告が必ずしも十分になされていない可能性も否定できない」(900床以上の巨大病院にもかかわらず、過去8件に1度も事故報告をしていないところもある、関連記事はこちら)点が、遺族サイドの不安を招いているのではないか、との指摘もある点に留意が必要です。

報告された事故全体の87.3%で院内調査が完了

冒頭にも述べましたが、医療事故調査制度は「再発防止策を構築し、医療現場に周知する」ことを目的とした仕組みです。決して「犯人捜し」や「特定個人の責任追及」などをするものではありません。

このため、事故が生じた医療機関等が自ら事故の内容や背景を調査する【院内調査】が重視されています。自ら調査を行う中で「自院の体制・手続き・ルールなどに問題がなかったか」を検証し、その過程で医療機関自らが「自院の課題」を発見し、自ら「再発防止策構築」に繋げることが重要と考えられているのです。

昨年(2023年)12月に新たに院内調査が完了した事例は26件で、制度発足からの累計では2541件となりました。

これまでに報告されたすべての医療事故2909件のうち87.3%(前月から0.1ポイント減)で院内調査が完了している格好です。

院内調査結果の状況(医療事故現況23.12.2 240112)



ところで、遺族の中には「院内調査結果に納得がいかない」「院内調査が遅い、医療機関側が何かを隠そうとしているのではないか」といった疑念を持つ方もおられるかもしれません。

また、診療所や助産所などの小規模施設では、「自前で院内調査を実施することが難しい」ケースもあります(医師会や病院団体、大学病院などが調査をサポートする体制が整えられている)。

そこでセンターでは、「遺族や医療機関等からの調査依頼を受け付ける」体制も敷いています【センター調査】。このセンター調査は「最初から調査しなおす」のではなく、「院内調査が時期・内容ともに適切に実施されているか」という観点で行われます。

昨年(2023年)12月にセンターへの調査依頼は3件なされ、すべて遺族からのものでした。制度発足からの累計調査依頼件数は233件(遺族から191件・82.0%、医療機関等から42件・18.0%)となりました。また、センター調査の進捗状況を見ると163件で調査が完了しています(前月から2件増加)。



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2018年8月までに1102件の医療事故報告、国民の制度理解が今後の課題―日本医療安全調査機構
2018年7月までに1061件の医療事故報告、うち71.2%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
医療事故調査、制度発足から1000件を超える報告、7割超で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年5月までに997件の医療事故、うち69.9%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年4月までに965件の医療事故、うち68.5%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年3月までに945件の医療事故が報告され、67%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年2月までに912件の医療事故報告、3分の2で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2018年1月までに888件の医療事故が報告され、65%超で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年末までに857件の医療事故が報告され、63.8%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年9月までに751件の医療事故が報告、院内調査は63.4%で完了―日本医療安全調査機構
2017年8月までに716件の医療事故報告、院内調査のスピードは頭打ちか―日本医療安全調査機構
2017年7月までに674件の医療事故が報告され、63.5%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2017年6月までに652件の医療事故が報告され、6割超で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年5月までに624件の医療事故が報告され、6割超で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2017年4月までに601件の医療事故が報告、約6割で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年2月までに546件の医療事故が報告、過半数では院内調査が完了済―日本医療安全調査機構
2017年1月までに517件の医療事故が報告、半数で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2016年12月までに487件の医療事故が報告され、46%超で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2016年11月に報告された医療事故は30件、全体の45%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2016年10月に報告された医療事故は35件、制度開始からの累計で423件―日本医療安全調査機構
2016年8月に報告された医療事故は39件、制度開始からの累計で356件―日本医療安全調査機構
2016年7月に報告された医療事故は32件、制度開始からの累計で317件―日本医療安全調査機構
2016年6月に報告された医療事故は34件、制度開始からの累計では285件―日本医療安全調査機構
制度開始から半年で医療事故188件、4分の1で院内調査完了―日本医療安全調査機構



医療事故に該当するかどうかの判断基準統一に向け、都道府県と中央に協議会を設置―厚労省
医療事故調査制度、早ければ6月にも省令改正など行い、運用を改善―社保審・医療部会

医療事故調査制度の詳細固まる、遺族の希望を踏まえた事故原因の説明を―厚労省



中心静脈穿刺は致死的合併症の生じ得る危険手技との認識を—医療安全調査機構の提言(1)
急性肺血栓塞栓症、臨床症状に注意し早期診断・早期治療で死亡の防止—医療安全調査機構の提言(2)
過去に安全に使用できた薬剤でもアナフィラキシーショックが発症する—医療安全調査機構の提言(3)
気管切開術後早期は気管切開チューブの逸脱・迷入が生じやすく、正しい再挿入は困難—医療安全調査機構の提言(4)
胆嚢摘出術、画像診断・他診療科医師と協議で「腹腔鏡手術の適応か」慎重に判断せよ—医療安全調査機構の提言(5)
胃管挿入時の位置確認、「気泡音の聴取」では不確実—医療安全調査機構の提言(6)
NPPV/TPPVの停止は、自発呼吸患者でも致命的状況に陥ると十分に認識せよ―医療安全調査機構の提言(7)
救急医療での画像診断、「確定診断」でなく「killer diseaseの鑑別診断」を念頭に―医療安全調査機構の提言(8)
転倒・転落により頭蓋内出血等が原因の死亡事例が頻発、多職種連携で防止策などの構築・実施を―医療安全調査機構の提言(9)
「医療事故再発防止に向けた提言」は医療者の裁量制限や新たな義務を課すものではない―医療安全調査機構
大腸内視鏡検査前の「腸管洗浄剤」使用による死亡事例が頻発、リスク認識し、慎重な適応検討を―医療安全調査機構の提言(10)
「肝生検に伴う出血」での死亡事例が頻発、「抗血栓薬内服」などのハイリスク患者では慎重な対応を―医療安全調査機構の提言(11)
胸腔穿刺で心臓等損傷する死亡事故、リスクを踏まえた実施、数時間後に致命的状態に陥る可能性踏まえた経過観察を―医療安全調査機構の提言(12)
抗血栓療法中・低栄養患者は胃瘻造設リスク高、術後出血や腹膜炎等の合併症に留意を―医療安全調査機構の提言(13)
カテーテルアブレーション治療、心タンポナーデなど重篤リスクにも留意した体制整備を―医療安全調査機構の提言(14)
死亡医療事故の2割弱は薬剤誤投与に起因、処方から投与まで各場面で正しい薬剤かチェックを―医療安全調査機構の提言(15)
患者の訴え・患部観察により「頸部手術後の気道閉塞」徴候把握し、迅速な対応を―医療安全調査機構の提言(16)
中心静脈カテーテルに関連する「事故防止」の提言を充実、医療機関管理者が組織的管理を行い事故防止目指せ—医療安全調査機構の提言(17)
股関節手術、血管損傷等による出血リスク高く、目視での出血確認困難な点踏まえ出血時対応等の事前準備を―医療安全調査機構の提言(18)

人口100万人あたり医療事故報告件数は三重・京都が最多、投薬・注射に起因する死亡事故急増―日本医療安全調査機構
人口100万人あたり医療事故報告件数、4年連続で宮崎県がトップ―日本医療安全調査機構
医療事故調査制度発足から丸5年、大規模病院ほど「病床当たり事故件数」多い―日本医療安全調査機構
人口100万人あたり医療事故報告件数、2017・18・19と宮崎県がトップ、地域差の分析待たれる―日本医療安全調査機構
医療事故調査制度スタートから丸4年、累計1500件の医療事故が報告される―日本医療安全調査機構
医療事故調査、事故全体の7割超で院内調査が完了しているが、調査期間は長期化傾向―日本医療安全調査機構