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新地域医療構想の実現に向け、「病床機能報告」と「診療報酬」との紐づけをどこまで強化・厳格化していくべきか―社保審・医療保険部会（1）

2025.10.3.（金）

新地域医療構想の実現に向け、今後の「病床機能報告」では、「診療報酬」を一つの目安とし、バラつきの少ない病床機能報告へと進化させていく方向が固められている。この方向にそって「どの病床機能とどの診療報酬（入院基本料、特定入院料）とを紐づけるか」「その紐づけに、どの程度の厳格性を持たせるべきか」などを検討していってはどうか—。

新地域医療構想は「2040年に帳尻が合えばよい」というものではなく、「いつ頃までに何を決定し、いつ頃までに何を実現すべきか」というスケジュール・工程表を一定程度明確にしておく必要があるのではないか—。

10月3日に開催された社会保障審議会・医療部会で、こういった議論が行われました。同日には2026年度診療報酬改定の基本方針策定論議も行われており、こちらは別稿で報じます。

10月3日に開催された「第119回社会保障審議会医療部会」

新地域医療構想・医師偏在対策に関する議論の状況を医療部会でもチェック

これまでに「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」（以下、検討会）において、例えば次のような議論が進められています。

▽新地域医療構想策定ガイドラインの作成
→▼急性期拠点機能を持ち病院を人口20－30万人に1か所程度設置する▼少なくとも1か所程度、急性期拠点機能病院を設定できるように構想区域を設け、地域住民の医療アクセスに十分配慮する—などの方向が概ね固められてきている（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

▽医師偏在対策
→▼対策のベースとなる医師偏在指標（人口10万対医師数を基礎に様々な要素を勘案して相対的に医師の多い地域・医師の少ない地域・中間の地域を設定する指標）について、人口密度や医療アクセスなどの「地理的要素」や、医師の最新の労働実態などを踏まえた見直しを検討する▼診療科別の医師偏在対策について、「診療科の特性」（例えば外科医は絶対的に不足している）などを踏まえた検討を進める—方針を固めています（関連記事はこちら）。

厚生労働省は、こうした状況報告を行うとともに、「病床機能報告内容の客観性を担保」するために次のような方向で検討を進めてはどうかとも提案しました。

▽病床機能報告は「医療機関の自主的な報告」により行われてきたが、都道府県間でばらつきが見られる（下図参照）ことや、都道府県で「提供体制そのものでなく、報告基準の議論に労力がさかれている」事例もある
▽診療報酬上の届け出は「診療機能等について一定の要件を満たしたもの」である
↓
▽今後の病床機能報告にあたっては「診療報酬上における届け出」が一応の目安となると考えられ、その他考慮すべき事項も含めて、検討会で議論する

急性期一般1病棟の病床機能報告内容にはバラつきあり（社保審・医療部会（1）1　251003）

地域包括ケア病棟の病床機能報告内容にもバラつきあり（社保審・医療部会（1）2　251003）

▽新地域医療構想は、医療機関機能の確保や外来、在宅医療、介護との連携等も対象としており、「構想区域の点検などの直ちに検討を開始できる事項」から「医療機関機能報告のように報告の開始や地域での協議が直ちに開始できない事項」など、案件や都道府県ごとの実情に応じて取り組み時期に幅があると考えられる
▽2040年やその先も含めた医療提供体制の確保のためには、「2040年よりも一定早い時期」に医療提供体制が確保できていることが必要となる
↓
▽地域医療構想の2040年までの取り組みスケジュールについて検討会で議論する

新地域医療構想の進め方（社保審・医療部会（1）3　251003）

前者の「客観的な病床機能報告」は従前より問題視されている点です。この点、「特定入院料（ICUなど）では一定の紐づけが行われているが必ずしも1対1対応ではなく（地域包括ケア病棟は様々な機能と紐づいている）、最もベッド数の多い入院基本料については必ずしも十分な紐づけがなされてない」という課題もあります（下図参照）。

このため、昨年（2024年末）の「新たな地域医療構想等に関する検討会」とりまとめで、すでに「病床機能報告が適切に行われるよう、診療報酬における届け出等に応じた客観性を有する報告とし、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みとすることが適当」との考え方が明示されています。

今後、検討会では「入院基本料を含めた入院料（診療報酬）について、病床機能（高度急性期、急性期、包括期、慢性期）との1対1の紐づけを目指していくべきか否か」を検討していくことになるでしょう。

この点について医療部会委員からは、▼病床機能と診療報酬との紐づけが進めば、報告内容のバラつきが減り、地域比較などが可能になる。「紐づけを強化・厳格化する」方向で検討を進めるべき（小野太一委員：政策研究大学院大学教授）▼病床機能報告は、あくまでも「病院が病棟の機能の実態を見て、自主的に選択して報告する」ものである。診療報酬との紐づけをあまりに厳格化すべきではない（角田徹委員：日本医師会副会長）—との声が出ています。

従前より「診療報酬」と「地域医療構想」との関係については、「別の方向」を向いてはいけないが、「完全に一致させる」ことへの強い抵抗（病床機能の選択結果によって、取得できる診療報酬が制限されることを懸念する声など）もあります。今後、検討会でどういった議論が進むのか注目が集まります。

病床機能報告の4機能と、診療報酬上の特定入院料の紐づけ

▼7対1は高度急性期または急性期▼10対1は急性期または回復期▼13対1・15対1は回復期または慢性期、一部は急性期—といった基本的な紐づけが行われた。もちろん異なる報告をすることも可能である

また、後者の構想の進め方・スケジュールに関しては、検討会でも「2040年に帳尻が合えばよいというものではない、適切に段階を踏んで新地域医療構想の実現を図っていくべき」との意見が出ており、今後、検討会で「どういった事項を早めに固めて、どういった事項を時間をかけて検討していくか」などの切り分けが進むと考えられます。もちろん地域医療構想策定ガイドラインの中にもこうしたスケジュール・進め方が盛り込まれ、これを参考に各都道府県で「新地域医療構想の実現」に向けた取り組みを進めていくことになります。

この点について医療部会委員からは、▼現場が苦労するのは「85歳以上人口が増加していく過程」であり、2040年頃には多くの地域で医療ニーズがピークアウトして「撤退」を考慮する時期になる。そうした点を考慮した構想の進め方・スケジュールを検討していくべき（山本修一委員：地域医療機能推進機構理事長）▼2040年頃までに3回程度の人口推計の機会がある。それを強く意識し、データを最新のものにしながら新地域医療構想実現に向けたPDCAサイクルを回していくことが重要である（小野委員）▼地域によっては「2040年を待たずに医療ニーズが減少を始める」ところなどもある。標準的な構想の進め方・スケジュールを設定するだけでなく、「急げる部分は、より早期に医療提供体制改革を進めよ」とのメッセージを打ち出すべき。その際、患者側の受療行動適正化なども重要となる（米川孝委員：健康保険組合連合会副会長）—などの意見が出されています。

米川委員の指摘どおり、医療需要の変化スピードなどは地域によって千差万別であり、「標準的な構想の進め方・スケジュール」とともに、「●●特性のある地域では、こういった点が考えられる」などのオプションを提示していくことなども重要と考えられます。

ほか、医療部会委員からは新地域医療構想や医師偏在対策について様々な意見が出ています。いずれも重要な指摘で、頷ける部分も大きく、今後の検討会での議論の参考となります。

【新地域医療構想】
▽「医療機関の健全経営の確保」を前提に真地域医療構想を策定する必要があり、安易に「手術件数、救急搬送件数のみ」を指標にした医療機関機能などの基準設定、その基準の厳格な運用は好ましくない。また、「集約化」は「高度手術」に絞り、「一般的な手術」は高齢者救急・地域急性期機能などを持つ幅広い医療機関で実施可能としておくべき（角田委員）
▽急性期病院の集約化論議を進めるにあたり、「地域の複数の急性期病院に診療実績等に応じた優劣をつける」強引なやり方は好ましくない。時間の経過とともに、いずれ「ここが急性期拠点機能を持つ病院である」と集約していくと考えられる（望月泉委員：全国自治体病院協議会会長）
▽人口20－30万人ごとに1か所の急性期拠点病院を設置するとなると、当該病院は「かなり『治す』機能に特化する」ことが求められ、軽症患者等を受けることはできなくなる。いわゆる「2.5次救急」以外の患者は、それ以外の病院で受け、重症の場合に「上り搬送」で対応することを原則とすべき（神野正博委員：全日本病院協会会長）
▽増加する「高齢者救急」を高齢者救急・地域急性期機能で専ら受けることになれば、急性期拠点機能病院や大学病院は「ベッド数削減、規模の縮小」をすべきことは自明である（伊藤伸一委員：日本医療法人協会会長）
▽小児・周産期医療は地域に不可欠であり、また「救急の要素」「継続的な外来受診の必要性」もあり、「アクセスの確保」が重要となる点に留意すべき（石飛厚志委員：全国市長会／島根県雲南市長）
▽患者の視点を十分に反映しながら新地域医療構想を策定すべき。出来上がってから「住民の意思と大きく異なる」となれば信頼が失われてしまう。病院の再編統合などが進んだ後にも、地域住民が安心して医療を受けられる体制を構築することが重要である（鈴木美穂委員：マギーズ東京共同代表理事）

【医師偏在対策】
▽自由開業医制に何らかの規制を加えていく必要がある。現在、従来は想像もつかない形でも「都市部でのクリニック開業」が進んでいる（山崎學委員：日本精神科病院協会会長）
▽規制的手法の検討を本格化すべき（神野正博委員：全日本病院協会会長、佐保昌一委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局長）
▽偏在対策も「医療機関の健全経営確保」と一体的に進めるべきである。また偏在対策を口実に「安易なオンライン診療の拡大」をすべきではない（角田委員）
▽本来は大学病院が「地域ごとの医師充足状況などを見て医師派遣を計画的に行う」必要があるが、どうしても「比較的医師が潤沢な地方都市」を中心とした派遣になってしまう。行政がより強く介入する必要性を強く感じている（山本委員）
▽人口の少ない地域での医療従事者確保のためには「診療報酬とは別の仕組み」によって財源を確保する必要がある（神野委員）
▽地域偏在の是正と診療科偏在の是正をセットで検討していくことが重要である（望月委員）