有用性が高く安全性の確保されるオンライン診療を推進、短期滞在手術等の入院→外来シフトを強力に推進―中医協総会（2）

2025.11.7.（金）

オンライン診療について、「有用性があるか？」「効率性が上がるか？非代替性があるか？」「安全性は確保されるか？」という視点で推進すべきか否かを判断してはどうか（この視点に立てば、例えばD to P with DやD to P with Nは推進していくことになろう）—。

一部に不敵なオンライン診療のある可能性があり、「各種の指針やガイドライン遵守」を担保することをより強く求めていってはどうか—。

短期滞在手術等基本料の対象となっている手術（白内障手術など）については「入院での実施」から「外来での実施」を促進するために、例えば「入院で実施する場合の評価」（点数）の引き下げなどを行ってはどうか—。

また、療養・就労両立支援指導料について、実態を踏まえた「算定対象（疾患、ケース）や算定期間の拡大」を図ってはどうか—。

11月7日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論も行われています（同日の入院における食費・光熱費論議の記事はこちら）。

D to P with D・D to P with Nなどの有用性・安全性向上につながるオンライン診療推進

2026年度の次期診療報酬に向けた議論が中医協総会で精力的に進められています。11月7日には▼療養と就労の両立支援▼オンライン診療▼入院時の食費・光熱費▼短期滞在手術等基本料—に関する議論を行いました。本稿では「療養と就労の両立支援」「オンライン診療」「短期滞在手術等基本料」に焦点を合わせます。

まずオンライン診療について見てみましょう。

2018年度の診療報酬改定で「オンライン診療料」などが創設され、情報通信機器を用いた診療が本格的にスタート。その後、「新型コロナウイルス感染症に伴うオンライン診療の拡大」、「一定の要件下での初診からのオンライン診療の解禁」など、その範囲は拡大してきています。

オンライン診療は「医療機関に通うことが困難な患者」の医療アクセスを可能とする利便性がある一方で、「不適切な診療が生じやすい」という問題点もあります。このため「適切な形でのオンライン診療の推進」と「不適切な形でのオンライン診療の是正」の2点を重視した議論が進んでおり、2026年度診療報酬でもこの視点が重視されることになります。

その際、どういった形のオンライン診療を推進していくべきでしょう。

厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長は、下図のように▼有用性があるか▼効率性あるいは非代替性があるか▼安全性は確保されているか—という視点で考えてはどうかと提案しています。

例えば、希少性の高い疾患（指定難病など）では「近隣に専門医がいない」ケースもあるため、オンライン診療を活用して「遠隔地の専門医の診断・医学的管理を受ける」ことは非常に「有用性」が高く、かつ「非代替性がある」と考えられます。さらに、当該患者が「身近なかかりつけの医療機関」を受診すれば、安全性も確保されます。

これを組み合わせたものが後述する「D to P with D」で、普及・推進を図っていく必要が高いと言えます。

また、離島や過疎地などで、在宅療養し訪問診療や訪問看護を受けている患者に対し、オンライン診療を実施することは、はやり有用性が高く、効率的であると考えられます。さらに、当該オンライン診療を受ける際に、訪問看護師が患者宅で同席すれば「安全性」の向上と「有用性・効率性」の向上の双方が期待できます。

これが、やはり後述する「D to P with N」であり、普及・推進を図っていく必要が高いと言えます。

両者について見ていきましょう。

まず「D to P with D」については、2020年度の診療報酬改定で【遠隔連携診療料】として経済的な評価（当初は指定難病・癲癇の診断を評価）が行われるようになり、▼2022年度改定で、癲癇患者の「診療」も評価対象とする▼2024年度改定で、指定難病患者の「診療」も評価対象とする—といった拡大が図られてきています（関連記事はこちら）。

しかし、算定回数は極めて低調（1か月に10件程度）です。

この点について診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は「医療的ケア児との連携や、訪問診療における眼科・皮膚科・耳鼻科等の専門医と連携している事例もあり、遠隔連携診療料の対象を拡大すべき」と、同じく診療側の小阪真二委員（全国自治体病院協議会副会長）は「地方では鉄道もバスもなくなり、高齢患者では自動車運転もままならない。あわせて地域医療構想の実現に向けて急性期病院の集約化（専門医の基幹病院への集中）が進み、専門医等へのアクセスが難しくなっている。遠隔連携診療料の対象拡大を図るべき」と要望しています。あわせて小阪委員は「専門医側で患者情報を十分に確認できるよう、地域医療情報連携ネットワークなどの活用をしっかり進めるべき」と付言しています。

こうした点に支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）も賛同しており、今後、「どういった疾患などを遠隔連携診療料の対象に追加するか」を具体的に検討していくことになります。

D to P with N、実施ケースごとに「要件の明確化」などを検討

また「D to P with N」については、2024年度診療報酬改定で【看護師等遠隔診療補助加算】（オンラインによる初診料、再診料などへの加算）が新設されました（関連記事はこちら）。

しかし、届け出医療機関は一部にとどまっています。【看護師等遠隔診療補助加算】はオンラインによる初診料等への加算、つまり「オンライン診療を行っている医師」の行為を評価しており、対面で診療を補助する看護師の行為を直接評価するものとなっていない（訪問看護を行う看護師・訪問看護ステーションに対し、オンライン診療を行う医師・医療機関からコストが支払われる形）ことが低調な取得の背景になっているかもしれません。

また、本年（2025年）6月13日に閣議決定された規制改革実施計画では「D to P with N において医師の指示による点滴、注射、血液検査、尿検査等の診療の補助行為を看護師等が行うことは可能とされているが、当該補助行為に係る診療報酬の算定方法に不明確な部分がある」との指摘がなされています。

例えば、「D to P with N」には、（a）訪問看護指示書・訪問看護計画に基づく定期的な訪問として看護師等が患者の居宅を訪問した際にオンライン診療を実施する場合（下図の桃色の2ケース）（b）「事前に予定された訪問看護がない」場合に看護師等が患者の居宅に訪問し、オンライン診療を実施する場合（下図の（参考）に類似するケース）—などが想定されます。しかし（b）のケースは、現時点では「訪問看護指示書等がないため医療保険制度の中で実施できない」ことになりますが、患者の急変時などには有用性が高いため「実施可能とする方法がないか」を検討していくことが重要と考えられます。

このため中医協では、診療側の江澤委員、支払側の松本委員、看護職代表で中医協に参画する木澤晃代委員（日本看護協会常任理事）が「医療保険、診療報酬での取り扱いを、それぞれのケースで明確化してほしい」と要望しています。

また、「オンラインによる外来栄養食事指導」を推進するために、▼オンラインのみでの指導でも【外来栄養食事指導料】の算定を可能である点を明確化する▼電話による指導とオンラインによる指導とで評価を分ける—点が概ね了承されています。

なお、診療側の江澤委員からは「初回の指導は概ね30分以上、2回目以降は概ね20分以上という指導時間要件の妥当性を検証すべき」との、支払側の松本委員からは「電話とオンラインでは得られる情報量が異なる点を踏まえた点数設定をすべき」との要望が出ています。

指針やガイドラインに沿わないオンライン診療には「厳しく」対応すべきではないか

一方、「不適切なオンライン診療」も存在する可能性があり、例えば次のような状況報告が行われました。

▽オンライン診療では「患者の状態が『オンライン診療では対応困難』な場合に、直接の対面診療を行える体制」整備が求められているが、患者に対し「他医療機関への受診を指示するのみ」といった対応も見られる

▽医師が「国外」からオンライン診療を行う例も見られる

▽オンライン診療にかかる「不適切と思われる広告」を行う例も見られる

これらのデータから、ただちに「不適切なオンライン診療が跋扈している」と断定することはできませんが、「不適切なオンライン診療を行っている医療機関」がある可能性も伺えます。

このため中医協委員からは▼オンライン診療の適切な実施に関する指針や医療広告ガイドラインなどが定められているが、各医療機関がこれを遵守しているかどうかは見えない。厚労省で「指針遵守状況を確認するチェックリスト」を作成し、そのチェック状況公表をオンライン診療実施の要件とすべき（診療側の江澤委員）▼海外からのオンライン診療は甚だ疑問だ。オンライン診療の適切な実施に関する指針などを逸脱するようなケースは「医療保険の中で認められない」（点数を算定できない）ことなどを明確化すべき（支払側の松本委員）—といった厳しい声が出ています。

こうした意見も参考に、今後「オンライン診療を保険診療の中で実施する場合のルール」明確化を検討していくことになります。

短期滞在手術等基本料の対象手術、診療報酬でどう「外来シフト」を促すべきか

次に短期滞在手術等基本料について見てみましょう。

短期滞在手術等基本料は現在、次のように設定されています（2022年度の診療報酬で、きわめて算定が低調であった基本料2を廃止）。

▽短期滞在手術等基本料1：K282【水晶体再建術】などについて「日帰り」で実施する場合、医療機関が【短期滞在手術等基本料1】を算定するか、出来高算定するかを選択する（届け出が必要、DPCでも算定可）

▽短期滞在手術等基本料3：K616－4【経皮的シャント拡張術・血栓除去術】などについて、「4泊5日」までに実施する場合、【短期滞在手術等基本料3】を算定する（届け出は不要、DPCで算定不可）

まず短期滞在手術等基本料の対象手術を「入院で実施する必要性が乏しいにもかかわらず入院で実施した」場合の点数と、「病院の外来で実施した」場合との点数差を縮小してはどうか、との考えが林医療課長から示されました。

短期滞在手術等基本料の対象手術を実施した場合の請求点数を見ると「外来実施のほうが入院実施よりも低い」ことが確認できます。外来実施する場合には「短期滞在手術等基本料1を算定するケースと算定しないケース」とがあり、入院実施する場合には「DPCのケース、出来高のケース、短期滞在手術等基本料3のケース」とがありますが、いずれでも「外来＜入院」となっています。

この点数差が、「入院で実施する必要性が乏しい手術を入院で実施してしまう」ことを促進し、結果、例えば短期滞在手術等基本料の対象手術（白内障手術、内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術など）の外来実施にかかる「大きな地域差」「大きな施設差」につながっていると考えられるのです。

このため、例えば「入院で実施する場合の評価を低くする」ことなどが考えられ、支払側の松本委員はこの考えに賛同し「入院で実施可能な症例などを明示し、それ以外は外来実施とすべき」とコメントしています。

一方、診療側委員からは、▼入院で実施すべきか外来で実施すべきかは多様な要素（全身状態、併存症の有無、認知機能など）を見て慎重に判断している。外来実施促進のためには「地域での病診連携を促す」ことなどで対応すべきであり、医療機関経営に悪影響を及ぼす報酬差の縮小には反対である（江澤委員）▼出血リスクの高い患者や認知症患者などでは「入院」対応する必要があるが、「すべての短期滞在手術等基本料対象手術を入院で実施する」病院に問題があることは否定できない。もっとも点数差を縮小（入院を下げる）などすれば「真面目に診療している」病院に悪影響が出てしまう点を十分に考慮すべき（太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）▼例えば中山間地などでは交通手段が極めて限られるために入院で対応するケースも少なくない。どういったケース・病院が入院を選択しているのかを詳しく分析してから対応を検討すべきである（小阪委員）▼例えば「がん化する前のポリープ」切除などは非常に重要だが、例えば「術後に急変する可能性」などを考慮して高齢患者では入院対応を行うケースも少なくない。一律に「入院は良くない」と考えるべきではなく、医療者が入院・外来を適切に判断して、選択できるようにすべき（黒瀬巌委員：日本医師会常任理事）—などの声が出ています。

診療側・支払側で大きく意見が割れており、さらなる議論継続が待たれます。

また、短期滞在手術等基本料3は「DPC病棟では適用しない」との整理が行われていますが、結果、「病院・病棟によって様々な点数を算定する」こととなり、非常に複雑です。このため「病棟の種類に関わらず短期滞在手術等基本料3を適用する」ことを検討してはどうかと林医療課長は提案しています。特段の異論・反論は出ていません。

一方、【短期滞在手術等基本料1】は「検査料等を包括した点数」として設定されています。しかし、「短期滞在手術等基本料１を算定する場合」と「しない場合」とで、手術実施月の点数の差を見ると、「短期滞在手術等基本料1程度」となっており、「包括化による効率性」が進んでいないとの指摘があります。

この点について支払側の松本委員は「適正化（短期滞在手術等基本料1の引き下げなど）」を行うよう求めていますが、診療側の江澤委員は「闇雲に点数を下げるべきではなく、診療実態を踏まえた対応を検討すべき」と慎重姿勢をとっています。

療養・就労両立支援指導料、算定対象や算定期間の拡大を図ってはどうか

また、療養と就労の両立支援に関しては、2018年度の診療報酬改定で【療養・就労両立支援指導料】が設けられ、改善が図られてきていますが、算定状況は低調です。

この背景については「対象疾患を絞り込みすぎているのではないか」「算定対象場面を限定しすぎているのではないか」との指摘があります。

そこで林医療課長は次のような論点を示し、中医協委員は「概ね賛同」しています。今後、詳細を詰めていくことになります。

▽対象疾患を7疾患（悪性新生物、脳梗塞、脳出血、くも膜下出血その他の急性発症した脳血管疾患、肝疾患（経過が慢性なものに限る）、心疾患、糖尿病、若年性認知症、指定難病その他これに準ずる疾患）に限っているが、「就労の状況を考慮した療養上の指導を必要とする」のは7疾患に限られないことなどを踏まえ、「患者に関する勤務情報が、事業者の確認を受けた上で医療機関に提供される」「就業の継続に配慮が必要な患者が対象となる」ことなどを前提として、「指導に至るプロセス」や「対象疾患の限定」を見直してはどうか
↓
（中医協論議）
・腎疾患やアレルギー疾患なども対象に加えるべき（診療側の太田委員、支払側の松本委員）
・「治療と仕事の両立支援カード」を用いる場合なども対象に加えるべき（診療側の茂松茂人委員：日本医師会副会長、診療側の江澤委員、診療側の太田委員、支払側の松本委員）
・対象疾患拡大などは良いが「主治医の関与」が重要である点に留意すべき（支払側の松本委員）

また、【療養・就労両立支援指導料】では「初回算定日の属する月またはその翌月から起算して3か月」が算定期限となっていますが、より長期間にわたって療養・就労両立支援が行われていることが分かりました。このため「算定対象期間を実態を踏まえて延伸していく」方針が概ね固められています。

このほか診療側の江澤委員・重松委員は「中小企業」に対する支援・配慮などの重要性も指摘しています。

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2026年度診療報酬改定、診療側は「病院経営の安定」を、支払側は「最適な医療資源の配分、医療機関の機能分化」など重視—中医協総会

骨太方針2025の「経済・物価動向に相当する増加分加算」方針を評価、2026年度診療報酬の大幅プラス改定と改定前の対応に期待—日病協

健全なオンライン診療の普及、「D to P with D」や「D to P with N」の利活用促進などに向けて何が考えられるか―入院・外来医療分科会（4）
かかりつけ医機能の体制を評価する【機能強化加算】、「かかりつけ医機能報告制度」踏まえて施設基準など見直しては―入院・外来医療分科会（3）
生活習慣病の治療・管理を途中で中断してしまう患者が相当程度いる、患者は定期受診のために「予約診療」を重視―入院・外来医療分科会（2）
外来データ提出加算等の届け出は低調、データ作成・提出の負担軽減に向け「提出データの項目整理」など検討―入院・外来医療分科会（1）

骨太方針2025の「経済・物価動向に相当する増加分加算」方針を歓迎、2026年度診療報酬改定に反映されるよう活動を続ける—四病協

2026年度診療報酬改定、「人員配置中心の診療報酬評価」から「プロセス、アウトカムを重視した診療報酬評価」へ段階移行せよ—中医協（1）
包括期入院医療のあるべき姿はどのようなものか、実質的な医療・介護連携を診療報酬でどう進めるかを更に議論―入院・外来医療分科会（4）
療養病棟における「中心静脈栄養からの早期離脱、経腸栄養への移行」が2026年度診療報酬改定でも重要論点―入院・外来医療分科会（3）
回復期リハビリ病棟の「リハ効果」に着目し、「ADLが低下してしまう患者」割合が一定以下などの新基準設けるか―入院・外来医療分科会（2）

骨太方針2025を閣議決定、医療・介護の関係予算について「人件費・物価高騰」や「病院経営安定」などを勘案した増額行う

地域包括医療病棟、急性期病棟とのケアミクスや地域包括ケア病棟等との役割分担、施設基準の在り方などどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）

病院従事者の2025年度賃上げ率は平均「2.41％」どまりで一般産業の半分程度、早急に「十分な賃上げ」を可能とする環境整備を—四病協
物価・人件費の急騰に対応できる診療報酬の「仕組み」を創設せよ、2025年度における病院スタッフの賃上げ実態を調査—四病協

2026年度の診療報酬改定、「過去のコスト上昇補填不足分」など含め、病院について10％以上の引き上げが必要—医法協・加納会長と太田副会長

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続、診療所の良好経営踏まえた診療報酬改定を—財政審建議
社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

【リハビリ・栄養・口腔連携体制加算】や【救急患者連携搬送料】など、取得・算定率改善に向けた要件見直し論議を―入院・外来医療分科会（4）
ICUを持つが「救急搬送受け入れも、全身麻酔手術実施も極めて少ない」病院が一部にあることなどをどう考えるか―入院・外来医療分科会（3）
「小規模なケアミクス病院のDPC参加」「特定病院群では急性期充実体制加算などの取得病院が多い」点をどう考える―入院・外来医療分科会（2）
新たな地域医療構想で検討されている「急性期拠点病院」、診療報酬との紐づけなどをどう考えていくべきか―入院・外来医療分科会（1）

物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の引き上げ・消費税補填点数の引き上げ・ベースアップ評価料の見直しなど必要—日病
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、窮状を打破するため「診療報酬も含めた経営支援策」を急ぎ実施せよ—九都県市首脳会議
少子化の進展で医療人材確保は困難、「人員配置によらないプロセス・アウトカム評価の導入」を今から研究・検討せよ—日病協
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の大幅引き上げ・人員配置によらないアウトカム評価の導入などが必要—日病協

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

ICTで在宅患者情報連携進める在宅医療情報連携加算の取得は低調、訪看療養費1の障壁は同一建物患者割合70％未満要件—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、診療側は「診療報酬の大幅引き上げによる病院等経営維持」を強く求めるが、支払側は慎重姿勢—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「外科医療の状況」「退院支援の状況」「医療・介護連携の状況」などを詳しく調査—入院・外来医療分科会
リフィル処方箋の利活用は極めて低調、バイオシミラーの患者認知度も低い、医師・薬剤師からの丁寧な説明が重要—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、物価急騰等により医療機関経営が窮迫するなど従前の改定時とは状況が大きく異なる—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「新たな地域医療構想、医師偏在対策、医療DX推進」なども踏まえた調査実施—入院・外来医療分科会

医療機関経営の窮状踏まえ、補助金対応・2026年度改定「前」の期中改定・2026年度改定での対応を検討せよ—6病院団体・日医
2024年度診療報酬改定後に医業赤字病院は69％、経常赤字病院は61.2％に増加、「物価・賃金の上昇」に対応できる病院診療報酬を—6病院団体