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新型コロナ対策、臨時特例的に電話等での初診を認め、214点に設定―厚労省

2020.4.13.(月)

新型コロナウイルス感染を防止するために、臨時特例的に「電話や情報通信機器による初診」を認める。その際の初診料は214点とする―。

厚生労働省は4月10日に事務連絡「新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱いについて」および「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その10)」を示し、こうした点を明確にしました。診療報酬上の対応は同日に持ち回り開催された中央社会保険医療協議会・総会で了承されています。

規制改革推進会議、「一度も診察したことのない患者への電話等での初診を認めよ」

新型コロナウイルスが我が国でも猛威を振るう中、「医療機関の直接受診による感染リスク」を低減するために、「電話や情報通信機器を用いた診療」が注目を集めています。

厚生労働省はこれまでに、「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」(以下、検討会)の意見も踏まえて次のような対応を臨時特例に可能としています。

▽基礎疾患を持つ患者に対する継続的な医療・投薬等(従前から処方している医薬品と同一の医薬品の処方)について、事前の実施計画がなくとも、電話や情報通信機器を活用した医薬品処方を認め、また医療機関から薬局へファクシミリ等で処方箋を送付することを認める(2月28日付の事務連絡「新型コロナウイルス感染症患者の増加に際しての電話や情報通信機器を用いた診療や処方箋の取扱いについて」)(関連記事はこちらこちらこちらこちら

▽電話や情報通信機器を用いた診療の幅を臨時特例的に拡大し、例えば、事前の診療計画記載がなくとも、慢性疾患患者における「予測される症状変化に対応する医薬品」の処方を電話や情報通信機器を用いた再診で可能とする(3月19日付の事務連絡「新型コロナウイルスの感染拡大防止策としての電話や情報通信機器を用いた診療等の臨時的・特例的な取扱いについて」)(関連記事はこちらこちらこちら

▽新型コロナウイルス感染の軽症者等について、宿泊施設や自宅での療養となった場合には、電話や情報通信機器で経過観察を行い、必要な医薬品処方等を可能とする(同)



ただし、「初診」については▼全身状態の把握や一定の診断ができない(ビデオ画像や音声から得られる情報は極めて限られる)▼オンライン診療を行うまでオンライン診療で対応可能な状態や疾患であるかの把握ができない(後の対面診療で重症であることが判明するなど)▼なりすまし(適切な本人確認が困難)や通信傍受等、セキュリティの脆弱性などの問題がある▼費用徴収や処方薬横流し等の恐れがある▼すぐさま治療が必要なケースに対応ができない(オンライン診療予約から実際のオンライン診療までにタイムラグが生じる)▼重症化徴候を見逃す恐れがある▼患者が想定した疾患以外を見逃す恐れがある―などの電話での診療やオンライン診療に内在するリスクを考慮し、次のように場合分けをして「極めて限定的に臨時特例的に可能とする」考えをまとめました(関連記事はこちら)。

(1)既に診断され、治療中の慢性疾患で「定期受診中」の患者に対し、新たに別の症状についての診療・処方を行う場合には、初診からの電話・情報通信機器を用いた診療を認める
(2)過去に受診履歴のある患者に対し、新たに生じた症状についての診療・処方を行う場合には、初診からの電話・情報通信機器を用いた診療を認める
(3)過去に受診履歴のない患者に対して診療を行う場合(まったくの初診患者)には、リスクが大きすぎるため、「外来医療提供体制が極めて危機的な地域など」に限って、初診からの電話・情報通信機器を用いた診療を認める
(4)過去に受診履歴のない患者に対し、かかりつけ医等からの情報提供を受けて、新たに生じた症状についての診断・処方を行う場合(▼院内感染が発生し、かかりつけ医療機関が外来診療を行えないケース▼感染者の「濃厚接触者」と判断され、医療機関外来を受診できないケース―など)には、初診からの電話・情報通信機器を用いた診療を認める

電話・情報通信機器を用いた診療のリスクを考慮した判断ですが、政府の規制改革推進会議では、「新型コロナウイルス感染症の感染が拡大し、医療機関への受診が困難になりつつある状況下において、国民・患者が安心して医療を受けることができるよう、初診も含め、電話等で医療機関へアクセスし、適切な対応が受けられる仕組みを整備する」考えを4月7日に決定しました。医療関係者の恐れる「隠れた重症疾病等を見落とし、取り返しのつかない状況に陥るリスク」よりも、「新型コロナウイルス感染を恐れた受診控えの解消」を重視した格好です。

これを受け、厚労省はやむなく「電話・情報通信機器等を用いた診療を初診から行う」ことを臨時特例的に認めることとし、上述した2つの事務連絡を整理したものです。ただし、あくまで臨時特例的な措置であり、また医療機関・医師が「自身の責任で、電話・情報通信機器等を用いた診療の可否を判断する」ことになる点に最大限の留意が必要です。

一度も診察したことのない患者への電話等での初診、処方日数・内容は限定

「初診から電話や情報通信機器を用いた診療を実施する」ケースは大きく2つに分けられます。

1つ目は、「過去の診療録、診療情報提供書、地域医療情報連携ネットワークまたは健康診断の結果等(以下、診療録等)から当該患者の基礎疾患の情報を把握・確認した上で実施する」ケースで、上記(1)(2)(4)に該当します(本稿では【ケースA】とする)。【ケースA】については、医療機関・医師サイドも「患者の情報を把握できており、一定程度の診断等が可能である」との考えを示しており、医師の判断で診療・医薬品処方等を行うことが可能です。

2つ目は、「診療録等により当該患者の基礎疾患の情報が把握できない状況のままに実施する」ケースで、上記(3)に該当します(本稿では【ケースB】とする)。ケースBでは、医師は当該患者の情報をまったく持ち合わせていないことから、▼処方日数は7日間を上限とする▼「麻薬」「向精神薬」「特に安全管理が必要な医薬品」(【薬剤管理指導料】の「1」の対象となる抗悪性腫瘍剤や免疫抑制剤等)の処方はできない―という制限が加えられています。また後述するように、【ケースB】において作成された「診療録等」は、【ケースA】における「診療録等」とは扱われず、「【ケースB】による初診」を繰り返したとしても、2回目以降の診療でも、処方日数制限(7日)・処方医薬品制限(麻薬等)が継続されることになります(【ケースB】の電話・情報通信機器等による初診を受け、診療録等が作成されたとしても、それを持って「患者の基礎疾患情報を把握・確認している」こととはならず、2回目以降の電話等での診療でも麻薬等の処方を行うことなどはできない)。

電話等の初診が好ましくない症状や疾患、リスクなど、患者へ十分に情報提供を

ケースA・Bのいずれにおいても、次の条件をすべて満たしたうえで実施することが必要です。電話・情報通信機器等で得られる患者情報は極めて限られることから、誤診や見逃しのリスクが大きいためです。

▼初診から電話や情報通信機器を用いて診療を行うことが適していない症状や疾病等、生ずるおそれのある不利益、急病急変時の対応方針等について、医師から患者に対して十分な情報を提供し、説明した上で、その説明内容について診療録に記載すること

▼医師が地域における医療機関の連携の下で実効あるフォローアップを可能とするため、対面による診療が必要と判断される場合は、「電話や情報通信機器を用いた診療を実施した医療機関において速やかに対面による診療に移行」する、それが困難な場合は、「あらかじめ承諾を得た他の医療機関に速やかに紹介」する

▼対面診療と比べて、患者の身元確認や心身状態情報を得ることが困難であり、患者のなりすましの防止や虚偽の申告による処方を防止する観点から、患者の受給資格確認(被保険者証のコピーをファクシミリ等で医療機関に送付してもらったり、生年月日や被保険者証の記載内容を説明してもらうなど)、医師の顔写真付きの身分証明書による本人および医師資格の証明などを行う



この点、電話・情報通信機器等を用いた診療が好ましくない疾患等もあります。例えば「突然、猛烈な頭痛が生じた」場合には脳卒中等が疑われ、「急に胸を締め付けるような激しい痛みが生じた」場合には急性心筋梗塞が疑われます。こうした場合には、電話・情報通信機器等を用いた診療を受けている暇はなく、仮にこうした症状を患者が電話等で訴える場合には、医師は「医療機関をすぐさま直接受診する」ことを勧奨しなければならない旨が厚労省医政局医事課の担当者から説明されています。



なお自己負担金(窓口負担)などの支払についは、▼銀行振込▼クレジットカード決済▼その他電子決済等の支払方法―によることが可能です。

電話等での診療状況、医療機関は毎月、都道府県へ報告を

また、すでに対面診療を行っている患者に対して、電話・情報通信機器等を用いた診療を行う場合については、上述の2つの事務連絡▼新型コロナウイルス感染症患者の増加に際しての電話や情報通信機器を用いた診療や処方箋の取扱いについて(2月28日付)▼新型コロナウイルスの感染拡大防止策としての電話や情報通信機器を用いた診療等の臨時的・特例的な取扱いについて(3月19日付)―に沿って実施することになります。

ただし、【ケースB】については、上述のとおり「診療録で基礎疾患情報を把握・確認している」こととはなりません。2度目に電話・情報通信機器での診療を行う場合でも「初診」扱いとなります。もっとも、後述するように診療報酬の算定は「電話等再診料」(73点)を算定することになるでしょう。



さらに、新型コロナウイルス感染が診断された患者(陽性患者)のうち、軽症の患者・無症状の患者については、高齢でない・基礎疾患がないなど重症化リスクが低い場合、宿泊施設や自宅での療養が可能となります。その際のフォローアップとして電話・情報通信機器等を用いることが可能です。

今般の事務連絡では、電話・情報通信機器等によるフォローアップ、投薬の際には「医師は、宿泊・自宅療養する軽症等者に対する処方であることが分かるよう、処方箋の備考欄に『CoV自宅』『CoV宿泊』と記載する」ことを求めています。



なお、こうした電話・情報通信機器等を用いた臨時特例的な診療(初診、再診を問わず)を行う医療機関は、毎月、その状況(個別患者ごとの診療内容等)を都道府県に報告することが求められます。厚労省では、都道府県に報告された情報を集計・分析し、原則として3か月ごとに検証を行うこととしています。

電話等での初診、診療報酬上は「214点」を算定

こうした「電話・情報通信機器等を用いた臨時特例的な診療」について、診療報酬ではどのように扱われるのでしょうか。

まず「初診」については、通常の【初診料】288点ではなく、臨時特例的に「214点」(紹介率・逆紹介率の低い特定機能病院等で算定する初診料と同じ点数)を算定することになります。「対面による初診」に比べて、得られる情報が限られ、提供できる医療内容が限定される点を考慮し、低い点数を設定したものです。

ただし、医薬品の処方を行う場合には通常の【処方料】(内容や種類に応じて42-18点)や【処方箋料】(同68-28点)などを算定することが可能です。

なお、既に医療機関を受診中の患者が、別の疾患について電話・情報通信機器等で診療を求めた場合(例えば、高血圧症治療で継続的に医療機関を受診している患者が、発熱や頭痛などで電話・情報通信機器等によって診療を求めたなど)には、上述の【ケースA】として「医事法制上の初診」に該当しますが、診療報酬上は後述する【電話等再診料】(73点)を算定することになります。



また「再診」については、すでに示されている事務連絡に沿って【電話等再診料】(73点)を算定します。処方料や処方箋料については上記同様に「通常の点数」を算定することが可能です。

なお、【ケースB】で電話・情報通信機器等による初診を行った患者について、2度、3度と電話・情報通信機器等による診療を行った場合には、上記のとおり「医事法制上は初診」となり、処方日数・内容の制限は継続されますが、厚労省保険局医療課の担当者は「診療報酬上は【電話等再診料】(73点)を算定することになる」との考えを示しています。

生活習慣病管理料などの算定患者を電話等で指導管理する場合には別点数の算定も可

また、以前から対面診療によって慢性疾患の治療・指導管理を行っている定期受診患者(「情報通信機器を用いた場合の点数」が規定されている以下の管理料等を算定している患者)に対して、電話・情報通信機器を用いて、当該疾患の診療・指導管理を継続する場合には、「147点」(B000【特定疾患療養管理料】の注2「許可病床数が 100 床未満の病院の場合」の点数と同じ)を月1回に限り算定することになります。

【「情報通信機器を用いた場合の点数」が規定されている管理料等】
▼特定疾患療養管理料▼小児科療養指導料▼てんかん指導料▼難病外来指導管理料▼糖尿病透析予防指導管理料▼地域包括診療料▼認知症地域包括診療料▼生活習慣病管理料―

オンライン診療料の「1割上限」規定を臨時特例的に停止

ところで、A003【オンライン診療料】について、規制改革推進会議の決定(4月7日)を受けて、新型コロナウイルス感染症の対応下において「オンライン診療実施医療機関における1月当たりのオンライン診療料の算定回数割合の制限」(1か月当たりの再診料等(電話等再診は除く)・オンライン診療料の算定回数に占めるオンライン診療料の割合が1割以下)を臨時特例的に停止することになりました。



これ以外の【オンライン診療料】に関する規定は見直されておらず、患者要件(日常的に通院や訪問診療夜対面診療を行ってきた患者に限るなど)や事前のオンライン診療計画作成、計画に基づく実施などが必須となります。継続的な対面診療を行っていない患者やオンライン診療計画を作成していない患者に対して、【オンライン診療料】を算定することはできず、上述の「電話・情報通信機器等による臨時特例的な初診や再診」の規定に沿うことになります。

ただし、【オンライン診療料】では「対面診療+オンライン診療の組み合わせ」が求められます(オンライン診療のみを継続することはできない)が、このうちの対面診療は臨時特例的に「電話・情報通信機器等を用いた診療」に読み替えることが可能となっています(臨時特例的に「電話・情報通信機器等による診療+オンライン診療の組み合わせ」が可能となっている)。



このように電話・情報通信機器等による初診が「診療録等を作成していない、まったくの初対面の患者」にも臨時特例的ながら認められていますが、誤診や見逃し等のリスクが大きすぎ、どこまで実施されるのかは未知数です。多くの医師は「一度も診察したことのない患者から電話等で『頭痛があるので鎮痛剤を処方してほしい』『発熱があるので解熱剤を処方してほしい』などと要望されても、診断等のしようがない。医師であれば、直接の医療機関受診を勧める(受診勧奨)にとどめることになるのではないか」と見通しています。

オンライン診療や電話・情報通信機器等による診療には、上述のようなリスクがあり、その拡大は「段階的に、安全性や有効性を確認しながら検討していく」ことが必要でしょう。今般の措置は、新型コロナウイルスへの感染リスクを考慮した、臨時的特例的な対応にすぎない点には最大限の留意が必要です。


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