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外来化学療法の拡大やがんゲノム医療の推進等を診療報酬でサポート、「効率的な透析医療」の評価をどう考えるべきか―中医協総会（3）

2025.11.6.（木）

外来腫瘍化学療法診療料について、新たに「皮下注製剤」も算定対象にしてはどうか。またがんゲノム医療の進展に伴って「専門家による最適な抗がん剤選択の会議」（エキスパートパネル）の負担が重くなっていることを踏まえて、一定の症例では「会議開催を省略する」ことが今後、認められる。それに伴って「がんゲノムプロファイリング評価提供料」についても、エキスパートパネルを省略する場合の対応（要件見直し）を行ってはどうか—。

人工腎臓については「効率性」を踏まえた評価（効率性が高い場合には低い点数）を行っているが、この点をどう考えるべきか。また、地域の医療機関が連携して「透析患者のシャントトラブル対応」を行うことや、「腹膜透析患者の管理」を行うことを診療報酬で評価していってはどうか—。

緩和ケア病棟入院料の算定対象に「透析を中止した末期の腎不全患者」を加え、あわせて同入院料で包括評価されている「神経ブロック」について出来高算定を認めてはどうか—。

11月5日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論も行われました。（同日の包括期入院医療に関する記事はこちら、入退院支援、看護職員確保や人員配置基準の在り方、負担軽減に関する記事はこちら）。

外来腫瘍化学療法診療料、新たに「皮下注製剤」も算定対象に
エキスパートパネルを省略する場合の「がんゲノム医療」の評価方法を整理
人工腎臓の「場合1」、極めて算定回数が多いケースは点数を適正化すべきか
より幅広い疾患の患者に対する「緩和ケア」を診療報酬で評価へ

外来腫瘍化学療法診療料、新たに「皮下注製剤」も算定対象に

2026年度の次期診療報酬に向けた議論が中医協総会で精力的に進められています。11月5日には▼包括期入院医療▼入退院支援▼看護職員確保や人員配置基準の在り方、負担軽減▼—という広範な領域を議題としました。本稿では「がん医療や難病医療の評価」（がん、難病、透析、緩和ケア）に焦点を合わせます。

まず「がん」対策について見てみましょう。

がんは男性では我が国の死因第1位、女性では死因第2位を占めています（女性の死因第1位は老衰、関連記事はこちらとこちら）。このため「がんによる死亡率低下」を目指した「がん対策推進基本計画」に沿って、がん予防（生活習慣の改善、検診等）・がん医療・がんとの共生（仕事と治療の両立など）施策が進められています。

また最近では、がん患者の遺伝子変異に応じた抗がん剤等を選択し、効果的かつ効率的ながん医療（がんゲノム医療）も進められています。

診療報酬でもこうした取り組みの下支えが行われており、2026年度診療報酬改定に向けて（1）外来化学療法（2）がんゲノム医療（3）放射線療法（4）意思決定支援（5）抗がん剤の取り扱い―の5つの論点が厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長から提示されました。

まず（1）の化学療法については、患者のQOL向上や効率的な医療提供などの面から「入院から外来へのシフト」が推進されており、例えば医療費適正化計画における「外来移行」推進も図られています。

また診療報酬では【外来腫瘍化学療法診療料】が2022年度診療報酬改定で創設され、2024年度の前回診療報酬改定で「より質の高い外来がん化学療法の推進」・「外来がん化学療法の裾野拡大」対応が図られています。

ところで、この【外来腫瘍化学療法診療料】の対象となる化学療法は「静脈内、点滴注射、中心静脈注射、植込型カテーテルによる中心静脈注射等」とされ、「皮下注製剤」は含まれていません。

外来腫瘍化学療法診療料（中医協総会（3）1　251105）

しかし、皮下注製剤には、静脈注射等に比べて「治療時間の短縮」という大きなメリットがあります。

皮下注製剤（中医協総会（3）3　251105）

そこで中医協では「【外来腫瘍化学療法診療料】の対象に皮下注射も加える」ことに診療側・支払側の双方が同意しています。ただし支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「治療時間の短縮を評価（点数）にも反映させよ」と注文を付けており、今後の点数設定に注目が集まります。

また、【外来腫瘍化学療法診療料】には「患者の急変時の緊急事態等に対応するための指針が整備されていることが望ましい」旨の施設基準が設けられています。「抗がん剤投与の副反応への体制」が整備されていることで、患者が安心して「外来」で抗がん剤治療を受けられるようになるためです。

外来腫瘍化学療法診療料（中医協総会（3）2　251105）

この点、診療料1を算定する医療機関では、指針整備が相当程度進んでいる（8－9割）ことが分かり、指針作成を現在の「望ましい要件」から「義務・必須事項」に引き上げてはどうかと林医療課長は提案。この方向に診療側・支払側の双方が賛同していますが、診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は「義務化に当たっては十分な経過措置を設けてほしい」と、支払側の松本委員は「診療料2・3についても義務化を検討すべき」と注文しています。

このデータからは「診療料2・3を算定する医療機関」では指針整備が5－8割にとどまっており、2026年度の次期改定での「義務化への格上げ」は少し難しいかもしれません。

外来腫瘍化学療法における指針策定状況（中医協総会（3）4　251105）

エキスパートパネルを省略する場合の「がんゲノム医療」の評価方法を整理

また、（2）のがんゲノム医療は「個々のがん患者の遺伝子変異情報をベースに、患者に最適な抗がん剤等投与を行う」もので、診療報酬や医療保険では▼多くの遺伝子変異を一度に解析できる「遺伝子パネル検査」の保険適用等（D006－19【がんゲノムプロファイリング検査】など）▼遺伝子パネル検査の結果を踏まえた「最適な抗がん剤」選択結果の説明の評価（B011－5【がんゲノムプロファイリング評価提供料】—などが行われています（関連記事はこちら）。

国立がん研究センターが「本年（2025年）3月末（2024年度）時点で、C－CAT（がんゲノム情報管理センター」に登録された患者総数が10万123例となった）ことを明らかにするなど、がんゲノム医療は着実に普及してきています。

多くのがん患者が「最適な抗がん剤にたどり着ける」環境が整備されてきている点は大変喜ばしいのですが、「症例の増加に伴って、各病院のエキスパートパネル（遺伝子変異情報をもとに最適な抗がん剤を選択する専門家会議）の負担が重くなり、抗がん剤選択までに時間がかかってしまっている」といった問題も浮上してきています。

そこで、「がんゲノム医療中核拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ」では、エキスパートパネルについて「持ち回り協議で実施し、構成員の意見が一致する」場合には、「省略を認める」方針を固めています。これにより、エキスパートパネルが「難しい症例」に集中し、より短時間で「最適な抗がん剤を選択できる」ようになると期待されるのです。

エキスパートパネル省略可能な症例の考え方（案）

エキスパートパネル省略（中医協総会（3）6　251105）

ところで、遺伝子パネル検査の結果を踏まえた「最適な抗がん剤」選択結果の説明を評価するB011－5【がんゲノムプロファイリング評価提供料】では、「エキスパートパネルの開催」を要件としており、現在の要件のままでは「エキスパートパネルを省略した場合には、同評価料を算定できない」ことになってしまいます。

がんゲノムプロファイリング検査等の診療報酬上の評価（中医協総会（3）5　251105）

そこで中医協では、B011－5【がんゲノムプロファイリング評価提供料】の要件を見直し、「エキスパートパネルを省略」した場合でも、同評価料を算定可能とする方向を固めました。

なお、「エキスパートパネルを省略」した場合には、その分、病院サイドの労力が減ることになるため、「点数が低く設定される」可能性もあります。今後の動きを見守る必要があるでしょう。

ほか、次のような方向が中医協で概ね固められています。

（3）M001【体外照射】の「3 強度変調放射線治療（IMRT）」（3000点）では「放射線治療を専ら担当する常勤医師2名以上配置」を施設基準としているが、▼放射線治療を専ら担当する常勤の医師が「配置されていない」施設における緊急時の放射線照射計画立案等を評価するM000【放射線治療管理料】の【遠隔放射線治療計画加算】が設けられたこと▼「医師2名のうち1名が遠隔でIMRTの治療計画を策定した場合でも、放射線治療計画の品質に差が無い」との研究結果が得られていること—を踏まえ、医師配置要件を見直す（例えば「1名は遠隔でよしとする」など）

IMRT等（中医協総会（3）7　251105）

IMRT等の評価（中医協総会（3）8　251105）

（4）B001の23【がん患者指導管理料】について次の方向で見直しを検討する
▽「イ」（医師が看護師と共同して診療方針等について話し合い、その内容を文書等によ患者に提供する場合）は「患者1人につき1回の算定」になっているが、がん患者では診断時のみではなく転移・再発等により根治不能な状況と判断され診療方針を大きく変更する必要がある場合等においても重要な意思決定が必要であること踏まえ、「算定回数」要件を見直す（支払側の松本委員は「算定のタイミング、回数上限を設定すべき」と注文している）

▽指導の具体的内容の中に「アピアランスケア」等（例えばウィッグ使用など）を明記する

▽医師、看護師、または公認心理師と必要に応じて共同する職種として、新たに「社会福祉士」を明記する

（5）細胞毒性を有する抗がん剤は取扱に注意する必要があり、▼本邦調査で「母親が妊娠中に抗がん剤を職業的に取り扱った場合、３歳までの小児の白血病発症リスクが7.99倍となる」などの報告がある▼CSTD（閉鎖式薬物移送システム）の使用で抗がん剤による環境汚染が低減するとの報告がある—ことなどを踏まえ、G020【無菌製剤処理料】等で抗がん剤投与時のばく露予防を評価する（診療側の小阪真二委員（全国自治体病院協議会副会長）は「抗がん剤投与患者の尿からのばく露予防」も検討すべきと要望）

抗がん剤投与時のばく露対策（中医協総会（3）9　251105）

人工腎臓の「場合1」、極めて算定回数が多いケースは点数を適正化すべきか

透析医療のうち、まずJ038【人工腎臓】について見てみましょう。

人工腎臓の点数は、「施設の効率性の観点を踏まえた評価」が行われており、効率性の高い順に「場合3＜場合2＜場合1」という点数設定がなされています。

人工腎臓の評価区分（中医協総会（3）12　251105）

ただし、高い点数が設定されている「場合1」の中でも、算定回数が非常に多い医療機関が一定数存在することが分かりました。

慢性期維持透析の実施状況（中医協総会（3）13　251105）

上記の「効率性」を踏まえれば、こうした「算定回数が非常に多い医療機関」は「効率的な透析医療を提供している」と考えられ、適正化（つまり低い点数設定）を行っていくことが考えられます。

この点について支払側の松本委員は「適正化」方向を強く要請しましたが、診療側の太田圭洋委員（日本医療法人協会副会長）は「効率的な医療提供を行うことは悪いことなのだろうか？現在は『効率性が高い』場合（場合2、場合3）は低い点数が設定され、これによって『場合2、場合3の対象にならないように、患者が多い場合には別施設で透析治療を行う』ような弊害・副作用も出てしまっている。『効率性が高い＝悪』ではなく、むしろ患者にとっては『良い』ことである。場合2・場合3の廃止も含めた検討が必要である」と適正化方向に強く反対しています。また診療側の江澤委員も現在の点数設定方法（効率性の高い施設で低い点数とする仕組み）に疑問を呈し、「医療機関の経営状況も踏まえて、点数設定方式の妥当性を検証すべき」と注文しています。

意見は大きく割れており、今後の調整に注目が集まります。

ほか、人口腎臓については次のような論点提示と議論が進められています。

▽「災害時の透析医療継続」のための対策について、個別の対策の位置づけや日本透析医会災害時情報ネットワーク等への登録、自治体等との連携体制の確保を評価してはどうか
↓
（中医協論議）
・特段の医療・反論は出されず

▽「腎代替療法に関する情報提供」について、腎代替療法の3つの選択肢（血液透析、腹膜透析、移植）を提示している医療機関が半数程度にとどまっており、また腎代替療法に係る治療手段の検討は導入期以外にも発生することを踏まえ、情報提供に係る評価のあり方をどう考えるか（現在はJ038【人工腎臓】の【導入期加算】でのみ評価）
↓
（中医協論議）
・導入期だけでなく、維持期における「腎代替療法に関する情報提供」を評価すべき（診療側の太田委員）
・情報提供はまだ不十分であり、導入期以外での評価も検討の余地がある（支払側の松本委員）

▽シャント閉塞などの「シャントトラブル」に対し、▼自院で治療する施設▼事前に連携している医療機関に紹介する施設▼連携していない医療機関に紹介する施設—がある点を踏まえて、「慢性維持透析患者のシャントトラブルへの対応に関する評価」のあり方をどう考えるか（K616－4【経皮的シャント拡張術・血栓除去術】を、医療機関の対応状況別に区分して点数設定する（連携なし医療機関への紹介は低い点数とするなど）ことが考えられる）
↓
（中医協論議）
・シャントトラブルは患者の生命にもかかわる問題であり、自院または連携医療機関での対応を推進すべき（診療側の江澤委員、支払側の松本委員）

シャントトラブルの評価（中医協総会（3）14　251105）

シャントトラブルへの対応状況（中医協総会（3）15　251105）

▽【経皮的シャント拡張術・血栓除去術】の算定回数は増加傾向にあるが、算定回数に地域差が見られる
▽現在「初回実施後3か月以内に実施する」場合は、「透析シャント閉塞」などの場合に限り算定可能としていることを踏まえ、評価のあり方をどう考えるか
↓
（中医協論議）
・患者によっては「頻回なシャントトラブル」となるケースもあり、必ずしなければならない（対応しなければ命にかかわる）。評価の在り方（点数算定は原則「3か月に一度」、「3か月以内の実施は一定ケースのみ」としている）が妥当なのか、3か月以内のシャントトラブルの状況把握とともに行うべき（診療側の江澤委員）
・地域差の原因は明らかでなく、「議論の素材」が足りておらず、現時点で是非などの判断はできない（診療側の太田委員）

また、血液透析に比べて生活の制限や通院回数が少なく、患者の自由度が比較的高い「腹膜透析」（PD）については、▼患者の管理に地域差がある▼一部地域では、病診連携により腹膜透析導入後も「かかりつけ医による診療」を継続しつつ、合併症治療や入院管理を要する場合には「基幹病院」で対応する事例がある—点を踏まえた、C102【在宅自己腹膜灌流指導管理料】の算定要件見直しが論点となりました。

現在、C102【在宅自己腹膜灌流指導管理料】は「自院で管理を行う」こととされており、上述のような「かかりつけ医療機関と基幹病院との連携による管理」などは算定対象となっていないのです。

この点については、▼「かかりつけ医療機関と基幹病院との連携による管理」を診療報酬で評価することにより、幅広い医療機関の参加が見込まれ、腹膜透析の浸透にもつながると期待できる（診療側の太田委員）▼地域差解消の方向に進むのであれば「基幹病院等での算定」をありうる（支払側の松本委員）—などの意見が出ており、算定要件を見直す方向に中医協として賛同していると考えられます。

腹膜透析の課題（中医協総会（3）16　251105）

このように、診療側・支払側で意見が「一致している」部分と「割れている」部分とがあり、さらに議論が深められます。

より幅広い疾患の患者に対する「緩和ケア」を診療報酬で評価へ

また緩和ケアに関しては、次のような論点提示と議論が進められています。

▽A310【緩和ケア病棟入院料】（緩和ケアを要する悪性腫瘍および後天性免疫不全症候群（エイズ）の患者が対象）では、「緩和的放射線照射」は包括範囲外（出来高算定○）だが、「神経ブロック」は包括範囲内（出来高算定×）となっている点を見直してはどうか（神経ブロックの疼痛緩和効果は大きく、出来高算定を認めることが考えられる）
↓
（中医協論議）
・異論・反論は出されず

緩和ケア病棟入院料（中医協総会（3）17　251105）

緩和ケア病棟入院料の包括範囲（中医協総会（3）18　251105）

▽「末期呼吸器疾患患者」「終末期の腎不全患者」に対する緩和ケア診療の評価をどう考えるか（一般病棟での緩和ケアを評価するA226－2【緩和ケア診療加算】や、入院以外の患者への緩和ケア提供を評価するB001の24【外来緩和ケア管理料】などの算定対象に加えることが考えられる）
▽「透析を中止した末期の腎不全患者」は、末期がん患者と同様に急速に身体機能が悪化し密度の高い緩和ケアを要することを踏まえ、A310【緩和ケア病棟入院料】の対象患者に加えてはどうか
↓
（中医協論議）
・緩和ケア評価の対象拡大に異論はない。なお「透析を中止した腎不全患者」が「透析の再開」を希望するケースもあり、そうした場合には柔軟に対応してほしい（診療側の江澤委員）

緩和ケア診療加算（中医協総会（3）19　251105）

外来緩和ケア管理料（中医協総会（3）20　251105）

疾患群別の予後経過（中医協総会（3）21　251105）

腎疾患の経過等（中医協総会（3）22　251105）

▽療養病棟における「悪性腫瘍以外の医療用麻薬による疼痛コントロールを要する病態」について医療区分をどう考えるか（がん以外の病態で麻薬による疼痛コントロールが必要な患者も「医療区分2」とすることなどが考えられる）
↓
（中医協論議）
・異論・反論は出されず

療養病棟の医療区分（中医協総会（3）23　251105）

また難病対策については、▼新たに指定難病に指定された疾患（シャルコー・マリー・トゥース病、レット症候群、先天性魚鱗癬など）の確定診断等に必要な遺伝学的検査を保険適用する（関連記事はこちら）▼「遺伝カウンセリング加算」は検体検査判断料に対する加算であり「検査実施後に1回に限り算定できる」とされているが、適切な情報提供等の結果「検査に至らなかった場合」や、ライフステージの変化に応じて改めて情報提供等を行った場合にも算定可能とする—などの方向が固められています。