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外来医師「過多」区域での新規開業医、「地域で不足する機能」を提供しない場合に診療報酬上のペナルティを課すべきか―中医協総会

2025.12.25.（木）

外来医師「過多」区域において新規開業を行う医師には「地域で不足している機能」の実施等が要請され、これに従わない場合には「地域医療への貢献」に問題があると考え、地域包括診療料などの算定等でペナルティを課してはどうか―。

オンライン診療が医療法に位置づけられ、新たに「オンライン診療受診施設」を公民館や郵便局などに設置することが可能となる。その際、保険薬局（調剤薬局）の中にオンライン診療受診施設を設置することをどう考えるかべきか。医薬分業の趣旨に反する恐れがあるのではないか―。

医療費適正化、確実な治療効果の確保、ポリファーマシー対策など、さまざまな点で「残薬の解消」が求められるが、診療報酬でどのように対応すべきか―。

オンラインでの心大血管リハビリを保険診療の中で認めるべきか―。

12月24日に開かれた中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が行われました。

外来医師「過多」区域における診療報酬上のペナルティを検討
調剤薬局内に「オンライン診療受診施設」設置を認めるべきか？医薬分業に反しないか？
オンラインでの心大血管リハビリを保険診療の中で認めるべきか？

外来医師「過多」区域における診療報酬上のペナルティを検討

改正医療法が成立し、施行に向けた準備が厚生労働省で進められており（関連記事はこちら）、中医協でも次の2点について検討を行う必要があります。

（1）外来医師過多区域における診療報酬上の対応
（2）オンライン診療に関する総体的な規定の創設に伴う対応

まず（1）は、外来医師がとても多い地域で新規開業するクリニックに「地域で不足する機能」（例えば夜間対応や学校保健など）提供を求め、それに従わない場合には一定のペナルティを課す仕組みです（関連記事はこちら）。

このペナルティの1つとして保険医療機関の指定機関を、通常「6年」のところ、「3年」または「2年」に短縮するものがあり、この短縮期間中は「地域医療への貢献が十分ではない」と判断され、▼医療機関名等の公表▼保健所等による確認▼診療報酬上の対応▼補助金の不交付—という一種の制裁を科すことも検討されています（関連記事はこちら）。

外来医師「過多」区域での、新規開業希望者に対する「地域で不足する機能」提供要望の仕組み（中医協総会1　251224）

厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長は、「【機能強化加算】や【地域包括診療加算】などのかかりつけ医機能や地域医療提供体制への貢献に関する評価が含まれる診療報酬の評価をどう考えるか」という論点を提示しました。

この点について支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「医師偏在対策は多数区域へのペナルティと少数区域へのインセンティブとを組み合わせて行うことが大事である。外来医師過多区域での新規開業クリニックに対する措置は『地域で不足する機能を果たしてもらう』ことや『外来医師が不足するなどの区域で開業してもらう』ことを狙うもので、ペナルティが発動されるのは何段階もの措置を重ねてからである。こうしたペナルティを発動しなくとも済ように強いディスインセンティブを設けるべきである。したがって、かかりつけ医機能を評価する診療報酬や、地域医療貢献に関する診療報酬は、要請に従わない場合には算定不可とする、あるいは減算することが妥当である」と進言。

また、同じく支払側の鳥潟美夏子委員（全国健康保険協会理事）も「要請に応じたない場合には、機能強化加算や地域包括診療料など、かかりつけ医機能を評価する診療報酬や、地域医療貢献に関する診療報酬の算定は不可とすべき」と指摘しています。

一方、診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は「地域で不足する機能への対応を求めることの重要性は認識しており、要請に従わない新規開業医に対して『かかりつけ医機能を評価する診療報酬や、地域医療貢献に関する診療報酬』でペナルティを設けることは理解できるが、それ以外にもペナルティを広げるべきかは、よくよく整理して検討すべき。例えば初診料や再診料を減算すれば、患者負担も低くなり、かえって患者が増加してしまう可能性も考えられる。政策目的に合致する効果が現れるかどうかを見て検討すべき、合致した手段、効果を見て検討すべき」との考えを示しました。

「機能強化加算や地域包括診療料など、かかりつけ医機能を評価する診療報酬や、地域医療貢献に関する診療報酬」についてペナルティを設ける方向で検討が進みそうです。2026年度予算編成に向けた上野賢一郎厚生労働大臣と片山さつき財務大臣との折衝事項にも盛り込まれている内容です。

調剤薬局内に「オンライン診療受診施設」設置を認めるべきか？医薬分業に反しないか？

また（2）は、医療法に「オンライン診療」に関する規定を位置づけ、▼「オンライン診療を行う医療機関」を医療法上明確化し、届け出などを義務付ける▼特定多数人にオンライン診療を提供する施設を「オンライン診療受診施設」として医療法上明確化し、オンライン診療を行う医療機関による監督等を求める—ことなどにより、オンライン診療の「適正な拡大」を図るものです（関連記事はこちら）。

オンライン診療を医療法に法制化する（社補審・医療部会（1）3　241030）

その際、調剤薬局（保険薬局）内にこの「オンライン診療受診施設」を開設した場合、薬局内でオンライン診療を受けた患者には、基本的には当該薬局で調剤を行うことになるでしょう。この場合、▼保険医療機関と保険薬局との独立性▼特定保険薬局への誘導▼経済上の利益提供による自薬局への誘引—という点をどう考えるかという問題が出てくるのです。

保険薬局内のオンライン診療受診施設設置の場合の問題点（中医協総会2　251224）

林医療課長は、▼医薬分業に関するこれまでの取り扱いとその趣旨（上記の独立性など）を踏まえ、保険診療の受診が可能なオンライン診療受診施設の「保険薬局内への開設のあり方」について、その是非や取り扱いを含めてどう考えるか▼医療資源が少ない地域の医療提供体制の確保等を踏まえた配慮についてどう考えるか―を議論してほしいと中医協に要請しています。

この点について支払側の松本委員は「これまでの保険薬局の動向を見ると、オンライン診療受診施設を薬局内に設けた場合には『特定の医療機関との結びつき』が現れる可能性がある。独立性・特定の保険薬局への誘導・利益供与による誘引といった課題が解決されない限り、薬局内のオンライン診療受診施設設置には賛同できない。医療資源の乏しい地域での特例は理解できるが、公民館や郵便局への設置をまず考慮すべき」と指摘。

また、診療側からも▼医療資源の乏しい地域での活用は考えられるが、一般に薬局内のオンライン診療受診施設設置は独立性・特定の保険薬局への誘導・利益供与による誘引といった課題が生じ、ありえないと考える。医療資源の乏しい地域での配慮については、申請事例が上がってきた段階で個別に判断すべきであろう（江澤委員）▼薬局内のオンライン診療受診施設設置については、独立性・特定の保険薬局への誘導・利益供与による誘引といった課題をまず整理する必要がある。また薬局にも様々な形態があり、不適切が事例が生じないようなルールを明確化すべきである。また薬局内でのオンライン診療受診施設でオンライン診療を受けた場合には、当該薬局で処方箋を受け付けることになる。敷地内薬局の取り扱いなども参考に対応を検討すべき（森昌平委員：日本薬剤師会副会長）—といった考えを示しています。

「薬局内でのオンライン診療受診施設」設置そのものに対し、診療側・支払側の双方が反対意見を示している点が注目されます。

オンラインでの心大血管リハビリを保険診療の中で認めるべきか？

このほか、技術的事項（その2）として次のような論点が提示され、議論が行われています。

【骨密度検査】
▽関連学会のガイドラインでは、▼一般的に開始１年後、治療法が確立された後は１年間以上の間隔でよい▼年に1回以上の測定を要する場合としては「新規の骨折が発生した場合」や「ビスホスホネート薬治療を一時的に中止する可能性を検討する場合」など―とされている
▽D217【骨塩定量検査】は、患者1人につき「4か月に１回」の算定を可能としている点をどう考えるか
↓
（中医協論議）
・学会ガイドラインを踏まえ、算定頻度を「原則年に1回」とし、例外についても明確化するべき。その場合（連携）でも頻回算定は認めるべきではない（支払側の松本委員）
・学会ガイドラインなどに検査のタイミングや頻度が示されている。ただし、必ずしも「学会ガイドライン＝保険診療ルール」とするのではなく、医師が個々の年齢や疾患、状態、服用薬剤などを踏まえて柔軟に検査を行うようにすべき（診療側の江澤委員）

骨粗鬆症と骨密度検査（中医協総会3　251224）

【情報通信機器を用いた心大血管疾患リハビリテーション】
▽専用のエルゴメータとウェアラブル心電計を併用し、「遠隔で在宅の患者を最大8名同時にモニタリングし、遠隔で心臓リハビリテーションを実施するプログラム医療機器」が薬事承認されており、「外来での心臓リハビリ」と劣らない効果のあることが示されている
↓
▽心大血管リハビリテーション料の算定要件や施設基準には、対象患者の安全管理に関する規定や施設に備えるべき装置等についての規定が設けられている
▽関連学会の指針では、緊急時対応の観点で「ケアギバー（患者をサポートする者）が状況把握できることが望ましい」とされている
▽現時点では情報通信機器を用いた場合の規定は示されていない
↓
▽評価の在り方をどう考えるべきか
↓
（中医協論議）
・製品との因果関係は否定されているものの、有害事象発生割合がオンラインでは41.9％と高い点が気になる。外来でも35.7％であるが、病院ゆえ「迅速な対応」が可能である。現在の診療報酬による心大血管リハビリ料の要件や、学会による遠隔リハビリの要件などを見ると、「保険適用して広範な医療機関で実施されること」に不安を覚える。まず遠隔リハビリの安全な運用の仕組みを確立し、その後に保険適用論議をすべきではないか（支払側の松本委員）
・オンライン診療の原則である「有効性、必要性、安全性」を最優先に検討すべき。本来、心大血管リハビリは病院においても一定面積以上の機能訓練室・酸素供給措置、除細動器などの機器設置・緊急の手術・検査体制などが求められる「リハビリの中でもとりわけ安全性への配慮」が求められるものである。医師による在宅での実施についても点数や基準すらいまだに設けられていない。それを飛び越えて、一気にオンラインでの実施を認めることは時期尚早であろう。因果関係は否定されているが有害事象が多い点が気になる。病院では迅速対応が可能だが、オンラインではタイムラグが生じ、危険である。まずは「在宅で心大血管リハビリを実施する際の基準」などを学会の見解、各種臨床データをもとに検討していくべき（診療側の江澤委員）

オンラインによる心大血管リハビリ1（中医協総会4　251224）

オンラインによる心大血管リハビリ2（中医協総会5　251224）

【入院料等における新型コロナウイルス感染症の扱い】
▽2023年5月に新型コロナウイルス感染症が「5類感染症」へと位置づけされた（2024年度改定のデータ対象期間中の位置づけ変更であり、従前どおり「DPC等において出来高算定とする」とされた）
↓
▽2026年度の次期診療報酬改定におけるDPC点数表改定に用いるデータの対象期間中には感染症法上の位置づけの変更等は行われていない
↓
▽新型コロナウイルス感染症に係る診断群分類の検討をどう行うべきか
▽2024年4月以降、「通常の医療提供体制へ移行している」ことを踏まえ、その他の入院料を算定する患者や入所中の患者における新型コロナウイルス感染症に対する抗ウイルス剤に係る薬剤の算定方法の「特例的な取扱い」を終了することをどう考えるか
↓
（中医協論議）
・特例期間を終えており、DPCでは他疾患と同様に「診断群分類」などを設定すべき。回復期リハビリ病棟や地域包括ケア病棟では、コロナ感染症治療薬を投与するケースは限られており、包括評価の対象とすべき（支払側の松本委員）
・回復期リハビリ病棟や地域包括ケア病棟でコロナ感染症治療薬が包括評価されれば、高額薬剤ゆえに「投与に慎重になる」ケースが出て、治療が遅れてしまわないかが心配である。「治療に支障は出ないか」という観点で包括評価とすべきか？出来高算定を認めるか？を検討すべきである（診療側の江澤委員）
・コロナ感染症治療薬は非常に高額である。病院経営が厳しい状況にある中では「投与をためらってしまう」施設が出ることを危惧する。同じ抗ウイルス薬であるインフルエンザ治療薬などの使用実態も参考にしながら、評価の在り方を検討していくべき（診療側の太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）
・DPC制度における診断群分類について、「臓器不全のみ」の診断群と、「臓器不全＋コロナ感染症」の診断群とで同じ点数設定となると病院サイドは困ってしまう。現在、コロナ感染症治療薬投与は「臓器不全」などで重篤化しやすいケースに限られており、そうした点を勘案した検討を進めてほしい（小阪真二委員：全国自治体病院協議会副会長）