医療上の必要性なく長期収載医薬品を希望する場合、後発品との差額の「2分の1以上」を患者特別負担としては―中医協総会

2025.12.17.（水）

昨年（2024年）10月から、医療上の必要性がないにもかかわらず、あえて高額な長期収載医薬品（先発品）使用を希望する患者には、「長期収載品（先発品）と後発品との差額の4分の1」を患者に特別負担してもらう仕組みが稼働している―。

今後、この患者特別負担を、例えば「長期収載品（先発品）と後発品との差額の2分の1以上」とする方向で検討を進めてはどうか―。

12月17日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした議論が行われました。患者の特別負担をどの程度にするべきかは「公費支出の増減」と深く関連するため、年末の2026年度予算案の編成過程での議論（厚生労働大臣と財務大臣との折衝）内容も踏まえて決定されます。

なお、同日にはDPCの機能評価係数IIの計算に当たって、大災害に被災した医療機関への配慮を行う方針も固められています。

患者の特別負担が大きくなるのは「長期処方など薬剤量が多い」ケース

Gem Medで繰り返し報じているとおり、医療技術の高度化（例えば超高額医薬品の保険適用など）や人口の高齢化などによりに医療費が高騰していきます。その一方で、支え手となる現役世代人口は2025年度から2040年度にかけて急速に減少していきます。

「減少する一方の支え手」で「増加する一方の高齢者・医療費」を支えなければならないために医療保険の制度基盤が極めて脆弱になり、さらに今後も厳しさを増していくと考えられるのです。

このため医療保険制度改革や医療費適正化の取り組みを続け、「医療費の伸びを、我々国民が負担できる水準に抑える」ことが求められています。診療報酬でも医療費適正化が重要視点の1つとなります（関連記事はこちら（2026年度診療報酬改定基本方針に関する医療保険部会論議とこちら（同じく医療部会論議）。

医療費適正化策の1つとして、昨年（2024年）10月から「長期収載品の選定療養」制度が導入されています。医療上の必要性がないにもかかわらず、患者が「安価な後発品」ではなく、「高額な先発品（長期収載品）」を使いたいと希望した場合には、両者の差額の4分の1を患者自身に負担してもらうものです。同じ効能・効果が認められている「安価な後発品」があるにもかかわらず、あえて「高額な先発品」を希望する場合には、負担の公平性を確保するために「差額の一定部分を患者自身に負担してもらう」という趣旨です。

Gem Medでも報じているとおり、この長期収載品の選定療養が導入された2024年10月に後発医薬品使用割合が跳ね上がっており、「後発品の使用促進」に大きく貢献しています。

この点に関連して▼選定療養の対象を拡大すべきか（「医療上の必要性がなく長期収載品を患者が希望する場合」を対象としているが、これでよいのか？）▼患者の特別負担を拡大すべきか（長期収載品と後発品の差額の4分の1が患者特別負担だが、これでよいのか？）—という議論が進んでいます（関連記事はこちら（社会保障審議会・医療保険部会でも同じ議論が並行して行われている）。

12月17日の中医協総会では、このテーマをさらに深堀りする議論が行われました。

厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室の吉田拓野室長は、この点に関連して次のようなデータを提示しました。

▽2024年11月に選定療養の対象となった（あえて高額な長期収載品を希望した）レセプトは全体の4.9％で、患者が負担した特別料金は1000円未満が90.0％、2000円未満が98.3％、3000円未満が99.8％で、「1万円超」となったケースが322件あった（11月14日の会合で示された資料）

▽患者の特別負担が1万円以上となったケースを分析すると、価格差の4分の1（つまり患者の特別負担）の平均は136.2円、投薬総量の平均は298.0個であった
→つまり「1剤当たりの特別負担はそれほど大きくないが、薬剤の量が多い（長期処方）ために患者の特別負担が大きくなっている」と考えられる

▽「長期収載品の選定療養の対象」となっている医薬品（1006品目）の1剤当たりの「長期収載品と後発品との価格差の4分の1」の分布を見ると、100円未満が90.3％（908品目）、200円未満が93.6％（942品目）、300円未満が96.0％（966品目）であり、「1000円以上」は13品目である（いずれも注射剤だが、うち1品目は在宅自己注射指導管理料の対象薬剤）
→なお「在宅自己注射指導管理料の対象薬剤」も選定療養の対象となるが、外来や往診・訪問診療での「注射薬」は選定療養の対象外（つまり先発品を選択しても、患者に特別負担は生じない）となる

また、2026年度薬価制度改革に向けた議論の中で「長期収載品の価格引き下げをさらに推進し、後発品との価格差をより小さくしていく」方向が固められつつあります（関連記事はこちらとこちら）

こうした状況（長期収載品と後発品の1剤当たりの価格差は大きくなく、今後、さらに縮小していく見込み）を踏まえれば、「患者の特別負担」を大きくしたとしても「患者の負担が極端に重くなることはないのではないか」と考えられそうです。

そこで吉田保険医療企画調査室長は、「医療上の必要がある場合や、後発品の在庫状況等から後発品提供することが困難な場合には、これまでどおり選定療養の対象外とする」（つまり長期収載品を使用しても患者に特別負担は生じない）ことを前提として、患者の特別負担を「長期収載品と後発品の価格差の2分の1以上」とする方向で検討してはどうかと提案しました。つまり「患者の特別負担を現在の2倍以上にしてはどうか」という内容です。

この点について診療側委員からは、▼患者が長期収載品を選択する理由として「後発品に不安あり」「先発品（長期収載品）のほうが効果が高いと思う」などが相当程度ある。長期収載品と後発品との価格差の4分の1が1剤あたり500円を超えるものが28品目あり、患者の特別負担を2倍以上とすれば「1剤あたり1000円超」と大きな負担になる。患者が苦慮しないか慎重に検討すべきではないか。また一般に薬剤の単価が高い小児用医薬品・希少疾病用医薬品・難病治療薬・在宅自己注射指導管理料の対象薬剤などへの配慮も必要ではないか（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）▼患者の理解はまだ十分に進んでおらず、医療機関や薬局での窓口での説明負担が重くならないように留意すべき。また後発品の安定供給確保を進める必要がある（大杉和司委員：日本歯科医師会常務理事）▼選定療養導入からまだ1年あまりしか経過していない。患者の負担、後発品の安定供給、医療機関・薬局への影響（説明負担、在庫管理など）を見て慎重に検討すべき（森昌平委員：日本薬剤師会副会長）—との声が出ています。

これに対し支払側からは、▼選定療養の導入は「高額な先発品（長期収載品）から安価な後発品への切り替えを進め、医療保険財政を安定させる」ことにあり、患者が、あえて高額な先発品（長期収載品）を希望した場合には「負担を感じてもらう」ことも重要な要素と考える。1剤当たりの価格差はそれほど大きくなく、今後、その差がさらに縮小していく状況に鑑みれば、後発品使用促進のインセンティブとして「患者の特別負担」は引き上げるべき。もっとも、患者サイドには「後発品に不安あり」「先発品（長期収載品）のほうが効果が高いと思う」との声もあり、「後発品への信頼感をさらに高める」取り組みも重要である。なお、今後「医療上の必要性から選定療養とならなかったケース」の詳細も明らかにしてほしい（松本真人委員：健康保険組合連合会理事）▼後発品使用が可能であるにもかかわらず、あえて高額な長期収載品（先発品）を患者自身が希望した場合には、後発品を使用する患者との公平性を考慮して「価格差の全額」を患者自身が負担すべきと考えている。1剤当たりの価格差はそれほど大きくなく、今後、その差がさらに縮小していく状況に鑑みれば今般の制度改革でもなるべく「高い負担割合」を設定すべき（鳥潟美夏子委員：全国健康保険協会理事）▼患者負担増への影響を踏まえながら、後発品に関するより丁寧な説明を進めるべき。後発品の安定供給確保にもさらに力をいれてほしい（永井幸子委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局長）—などの考えが示されました。

具体的に「患者負担をどう考えるか」（「2分の1以上」を「2分の1」とするのか、「4分の3」とするのか、「1分の1」（つまり全額）とするのかなど）は「公費をどう考えるか」という問題に直結し（医療費の4分の1は公費であるため、患者負担を増やせば公費支出が減り、患者負担を小さくすれば公費支出が増える関係にある）、中医協だけで決定することはできません（財政を預かる財務省との調整が必要となる）。

このため吉田保険医療企画調査室長は「具体的な割合については、年末の2026年度予算編成過程を経た上で取りまとめる」考えを示しています（現在の患者負担を「長期収載品（先発品）と後発品との差額の4分の1」とすると決定した際の記事はこちら（財務大臣と厚生労働大臣との折衝））。

なお、この点について「医療上の必要性がある場合には患者に特別負担は発生しない。また後発品の在庫がない場合などにも患者に特別負担は発生しない。患者に特別負担が発生するのは、患者が『後発品よりも先発品（長期収載品）のほうが良い』と言う場合、言葉を選ばずに述べれば『いわば駄々をこねている』場合のみである。そうした場合にまで『患者負担が重くなってしまうことをどう考えるか』などと逡巡する必要があるのだろうか？端的に後発品と長期収載品（先発品）との差額『全額』を患者の特別負担とすべきではないか」と指摘する識者も少なくありません。今後、どういった議論が進むのか要注目です。

DPCの機能評価係数IIの計算、災害に被災した期間への配慮を実施

12月17日の中医協総会では、DPC機能評価係数IIについても議題としています。

急性期入院医療を包括評価するDPC制度では、次のように包括評価部分と出来高評価部分を組み合わせて入院収益を算定します。
▽包括評価部分（入院料や検査、薬剤等）
▽出来高部分（手術、麻酔等）

前者の包括評価部分は、「DPC点数×医療機関別係数×在院日数」で計算されます。

DPC点数は、入院患者の傷病名や治療内容（手術を行ったか否か、副傷病があったか否かなど）に応じて一律の点数が設定されるため、重症患者を多く受け入れる病院などが不利にならないように「医療機関別係数」を乗じて「医療機関の投下するコスト」や「頑張り度合い」を評価します。

医療機関別係数は「基礎係数＋機能評価係数I＋機能評価係数II＋救急補正係数＋激変緩和係数（改定年度のみ）」で計算され、このうち機能評価係数IIは「重症患者の受け入れや地域医療への貢献などに関する病院の頑張り度合い」を評価するものです（関連記事はこちら）。

機能評価係数Ⅱは毎年度見直され、2026年度には「2024年10月－2025年9月」の診療実績データを使用して「2026年6月1日に見直し」が行われる予定です（通常のスケジュール）。

ところで昨今、本邦を豪雨や暴風雨などの大きな災害が襲い、医療機関も大きな被害を受けています。この場合、被災した期間などは「診療を停止する・通常と異なる診療体制を敷く」ことがあり、診療実績データをそのまま使用した場合にDPC病院が不利になる可能性があります。

そこで、こうした状況に対する「配慮措置」をこれまでも行っており、上記期間（2024年10月－2025年9月）にも次のような配慮措置を適用してはどうかと厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長が提案しました（2025年度の機能評価係数II計算においては能登半島地震などへの配慮を実施）。

▽機能評価係数IIの「診療実績に基づく指数」については、過去の事例も踏まえ2024年 10月以降に発生した災害（下表）に被災した地域に所在する病院においては、次のいずれかの値を比較して「より高い値」に基づいて算出する
▼通常と同様の取扱いとした場合
▼下表に定める対象期間の診療実績データを、それ以外の月の診療実績データの平均値 に置き換えて算出した場合

この提案に異論・反論は出ておらず、了承されています。

このほか12月17日の中医協総会では、次の「新たな医療機器」を保険適用することも了承しています（来年（2026年）3月保険適用予定）。

▽環境音、語音の聴き取り能力改善のため、聴覚障害のうち少なくとも一側の骨導閾値が正常ないしは軽度障害である症例に対し振動を骨に直接伝える骨固定型の骨導補聴器である「Osiaシステム」（OSI200インプラント：74万4000円、Osia2サウンドプロセッサ：32万5000円）

▽心臓の電気生理学的マッピングおよび薬剤抵抗性の再発性症候性発作性心房細動、薬剤 抵抗性の症候性持続性心房細動、通常型心房粗動の治療に用いるカテーテルである「Sphere－9カテーテル」（88万3000円）

▽対照血管径4m以上7mm以下の浅大腿動脈及び・または膝窩動脈における180mm以下の新規病変または非ステント留置再狭窄病変を有する患者の経皮的血管形成術（PTA）に おいて使用する「カンシャス」（19万2000円）

▽小径腎悪性腫瘍または肝腫瘍、標準治療に不適・不応の肺悪性腫瘍・悪性骨腫瘍・類骨骨腫・骨盤内悪性腫瘍・四肢、胸腔内および腹腔内に生じた軟部腫瘍・結節性硬化症に伴う腎血管筋脂肪腫に対し、生体組織を凍結・壊死させる冷凍手術器である「冷凍手術器 Visual－ICE」（特定保険医療材料としては設定せず新規技術料にて評価する、K773－4【腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）】5万2800点を準用予定）

▽内視鏡的切除後の辺縁遺残や瘢痕上または近傍の再発で、内視鏡的切除が困難である異形成または粘膜内にとどまる食道がん病変を有する患者に当該病変を内視鏡下に冷凍アブレーションすることを目的に使用する「C2 CryoBalloonシステム」（38万9000円）

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「土日祝日のリハビリ実施・入院（発症・受傷）から3日以内のリハビリ実施」をどのように促していくべきか―入院・外来医療分科会（2）
ベースアップ評価料、「2024・25年度で4.5％の賃上げ」を目指しているが、現状では「3.4％の賃上げ」にとどまる―入院・外来医療分科会（1）

自治体病院の9割近くが経常赤字という異常事態の中、入院基本料の大幅引き上げ、緊急の経営支援などを要望—全自病・望月会長
2026年度診療報酬改定に向け入院料引き上げ、救急搬送を多く受け入れる地域包括ケア病棟の評価充実等検討を―地ケア推進病棟協・仲井会長
費用対効果評価制度、「保険償還の可否判断に用いない、価格調整範囲は加算部分のみ」との現行制度を見直すべきか―中医協
物価高騰・円安で「医療機器の逆ザヤ」（償還価格＜購入価格）問題が拡大、2026年度材料価格制度改革での対応は？―中医協・材料部会
2026年度薬価制度改革に向けた論点が出揃う、イノベーション評価・皆保険の持続可能性・安定供給の3本柱—中医協・薬価専門部会
認知症治療薬レケンビの費用対効果評価、介護費縮減効果は勘案せず、2025年11月から薬価を15％引き下げ―中医協総会（2）
2024年度、自治体病院の86％が経常赤字、95％が医業赤字と「過去最悪」、大規模急性期病院では9割超が経常赤字—全自病・望月会長
2026年度診療報酬改定に向け「集約化すべき急性期入院医療の内容はどこか」などをより詳しく分析・検討せよ―中医協総会（1）
急性期入院医療の評価指標、包括期入院医療の評価指標、看護必要度における内科評価などをさらに詳しく分析・検討—入院・外来医療分科会（4）
診療報酬で医師働き方改革をどう支援すべきか、医師事務作業補助者の確保をどう促進すべきか—入院・外来医療分科会（3）
「人生の最終段階でどういった医療を受けたいか」の意向確認、身体拘束最小化をさら進めるために何が必要か—入院・外来医療分科会（2）
外科医不足解消に向け、「急性期入院医療・高難度手術の集約化」や「外科医の給与増」などを診療報酬で促進せよ—入院・外来医療分科会（1）

2026年度診療報酬改定や病院経営維持に向け、8月下旬の概算要求に間に合う形で政府に具体的な要望を行う—日病・相澤会長
地域包括医療病棟と地域包括ケア病棟の「中間評価」創設を、急性期病棟とのケアミクスは柔軟に認めよ―地ケア推進病棟協・仲井会長
効率的で質の高い入院医療提供のため、「病院・病床の機能分化、集約化」だけでなく「病院経営の維持」を実現せよ―中医協総会（1）
白内障手術など「入院」から「外来（短期滞在手術等基本料1）」への移行をさらに進めるために何が必要か―入院・外来医療分科会（4）
病院におけるポリファーマシー対策などの前提となる「病院薬剤師の確保」を診療報酬でどう進めていけば良いか―入院・外来医療分科会（3）
2026年度診療報酬改定、内科症例の看護必要度評価の見直し、地域包括医療病棟の施設基準緩和などを実施せよ—日病協
特定機能病院で「再来患者の逆紹介」が進まない背景に何が？連携強化診療情報提供料の要件を緩和すべきか？―入院・外来医療分科会（2）
2024年度の自治体病院決算は85％が経常赤字、95％が医業赤字の異常事態、診療報酬の大幅引き上げが必要—全自病・望月会長
地域包括医療病棟と急性期２－５のケアミクス、「内科が不利にならない」ような配慮等をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果評価制度で「介護費用」の取り扱いをどう考えるのか、評価結果を診療ガイドライン等にどう反映させるべきか―中医協
外来医療ニーズ減少の中で「クリニックの在り方」をどう考えるか、かかりつけ医機能を診療報酬でどう評価するか—中医協総会
2024年度薬価制度改革から1年余りで画期的新薬の開発進む、2026年度改革でもイノベーション評価医の充実を—中医協・薬価専門部会
救急患者の「高次救急→一般病院」転院搬送、受け入れ側の一般病院に対する経済的評価も検討してはどうか―入院・外来医療分科会（4）
DPC、複雑性指数をより急性期入院医療を適切に評価する内容に見直し、入院期間IIをより短く設定してはどうか―入院・外来医療分科会（3）
看護必要度、内科系症例でA・C項目が低くなりがちな点をどう考えるか？B項目の取り扱いをどう考えるか？―入院・外来医療分科会（2）
一般的・拠点的「急性期機能病院」の診療報酬評価、救急受け入れ・全身麻酔手術・総合性の3軸中心に検討―入院・外来医療分科会（1）

院外リハや退院前訪問指導、早期リハ、管理栄養士の活躍、適切な入院時の食事提供に向け診療報酬で何ができるか―入院・外来医療分科会（3）

2026年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、「購入価格＞償還価格（薬価、材料価格）」となるケースにどう対応するか—中医協

看護師確保が困難となる中、ICT利活用や看護補助者へのタスク・シフト等による業務負担軽減が必要不可欠―入院・外来医療分科会（2）
早期の退院・円滑な在宅復帰を目指す「入退院支援加算」等はどうあるべきか、病棟別の要件設定など検討すべきか―入院・外来医療分科会（1）
2026年度診療報酬改定、診療側は「病院経営の安定」を、支払側は「最適な医療資源の配分、医療機関の機能分化」など重視—中医協総会

骨太方針2025の「経済・物価動向に相当する増加分加算」方針を評価、2026年度診療報酬の大幅プラス改定と改定前の対応に期待—日病協

健全なオンライン診療の普及、「D to P with D」や「D to P with N」の利活用促進などに向けて何が考えられるか―入院・外来医療分科会（4）
かかりつけ医機能の体制を評価する【機能強化加算】、「かかりつけ医機能報告制度」踏まえて施設基準など見直しては―入院・外来医療分科会（3）
生活習慣病の治療・管理を途中で中断してしまう患者が相当程度いる、患者は定期受診のために「予約診療」を重視―入院・外来医療分科会（2）
外来データ提出加算等の届け出は低調、データ作成・提出の負担軽減に向け「提出データの項目整理」など検討―入院・外来医療分科会（1）

骨太方針2025の「経済・物価動向に相当する増加分加算」方針を歓迎、2026年度診療報酬改定に反映されるよう活動を続ける—四病協

2026年度診療報酬改定、「人員配置中心の診療報酬評価」から「プロセス、アウトカムを重視した診療報酬評価」へ段階移行せよ—中医協（1）
包括期入院医療のあるべき姿はどのようなものか、実質的な医療・介護連携を診療報酬でどう進めるかを更に議論―入院・外来医療分科会（4）
療養病棟における「中心静脈栄養からの早期離脱、経腸栄養への移行」が2026年度診療報酬改定でも重要論点―入院・外来医療分科会（3）
回復期リハビリ病棟の「リハ効果」に着目し、「ADLが低下してしまう患者」割合が一定以下などの新基準設けるか―入院・外来医療分科会（2）

骨太方針2025を閣議決定、医療・介護の関係予算について「人件費・物価高騰」や「病院経営安定」などを勘案した増額行う

地域包括医療病棟、急性期病棟とのケアミクスや地域包括ケア病棟等との役割分担、施設基準の在り方などどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）

病院従事者の2025年度賃上げ率は平均「2.41％」どまりで一般産業の半分程度、早急に「十分な賃上げ」を可能とする環境整備を—四病協
物価・人件費の急騰に対応できる診療報酬の「仕組み」を創設せよ、2025年度における病院スタッフの賃上げ実態を調査—四病協

2026年度の診療報酬改定、「過去のコスト上昇補填不足分」など含め、病院について10％以上の引き上げが必要—医法協・加納会長と太田副会長

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続、診療所の良好経営踏まえた診療報酬改定を—財政審建議
社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

【リハビリ・栄養・口腔連携体制加算】や【救急患者連携搬送料】など、取得・算定率改善に向けた要件見直し論議を―入院・外来医療分科会（4）
ICUを持つが「救急搬送受け入れも、全身麻酔手術実施も極めて少ない」病院が一部にあることなどをどう考えるか―入院・外来医療分科会（3）
「小規模なケアミクス病院のDPC参加」「特定病院群では急性期充実体制加算などの取得病院が多い」点をどう考える―入院・外来医療分科会（2）
新たな地域医療構想で検討されている「急性期拠点病院」、診療報酬との紐づけなどをどう考えていくべきか―入院・外来医療分科会（1）

物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の引き上げ・消費税補填点数の引き上げ・ベースアップ評価料の見直しなど必要—日病
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、窮状を打破するため「診療報酬も含めた経営支援策」を急ぎ実施せよ—九都県市首脳会議
少子化の進展で医療人材確保は困難、「人員配置によらないプロセス・アウトカム評価の導入」を今から研究・検討せよ—日病協
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の大幅引き上げ・人員配置によらないアウトカム評価の導入などが必要—日病協

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

ICTで在宅患者情報連携進める在宅医療情報連携加算の取得は低調、訪看療養費1の障壁は同一建物患者割合70％未満要件—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、診療側は「診療報酬の大幅引き上げによる病院等経営維持」を強く求めるが、支払側は慎重姿勢—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「外科医療の状況」「退院支援の状況」「医療・介護連携の状況」などを詳しく調査—入院・外来医療分科会
リフィル処方箋の利活用は極めて低調、バイオシミラーの患者認知度も低い、医師・薬剤師からの丁寧な説明が重要—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、物価急騰等により医療機関経営が窮迫するなど従前の改定時とは状況が大きく異なる—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「新たな地域医療構想、医師偏在対策、医療DX推進」なども踏まえた調査実施—入院・外来医療分科会

医療機関経営の窮状踏まえ、補助金対応・2026年度改定「前」の期中改定・2026年度改定での対応を検討せよ—6病院団体・日医
2024年度診療報酬改定後に医業赤字病院は69％、経常赤字病院は61.2％に増加、「物価・賃金の上昇」に対応できる病院診療報酬を—6病院団体