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診療報酬改定セミナー2024 能登半島地震 災害でも医療は止めない!けいじゅヘルスケアシステム

2024年度診療報酬改定、本体0.88%の引き上げを行い、うち0.61%は「看護職員等の継続的な給与アップ」に充当する―武見厚労相(1)

2023.12.20.(水)

来年度(2024年度)の診療報酬改定については、診療報酬本体についてプラス0.88%の引き上げを、薬価についてはマイナス0.975%、材料についてはマイナス0.02%の引き下げを行う—。

本体プラス0.88%のうち0.61%分は「看護職員や病院薬剤師などの処遇改善」に、同じく0.06%は「入院の食費増における低所得者支援」に支弁する。また「生活習慣病の管理を評価する診療報酬や調剤報酬の再編」などにより0.25%の適正化を行う。これらを考慮した「実質的な本体プラス」部分は0.46%となる(医科:0.52%、歯科:0.57%、調剤:0.16%)が、この0.46%の中には「40歳未満の勤務医や事務職員などの賃上げ分0.28%程度」が含まれる—。

来年度(2024年度)の予算案編成に向けて、12月20日に武見敬三厚生労働大臣と鈴木俊一財務大臣が折衝を行い、こうした内容が正式決定されました。2024年度の社会保障関係費は、今年度(2021年度)と比べて「3700億円増」に抑えられます(夏の概算要求段階では5200億円増を見込んでいた)。

●改定率に関する厚労省資料はこちら

12月20日に、来年度(2024年度)予算案編成に向けた鈴木財務大臣との折衝を終え、その内容を発表する武見敬三厚生労働大臣

「実質的な本体改定」部分は0.88%プラス、若手勤務医の処遇改善なども目指す

2024年度には診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス報酬のトリプル改定が行われます。本稿では診療報酬を含めた「医療分野」に焦点を合わせ、「介護分野」は別稿で報じます。

まず2024年度の診療報酬改定率を見てみましょう。

診療報酬本体については「プラス0.88%の引き上げ」(国費負担が約800億円増加する)が行われ(2024年6月から実施)、その内訳は次のようになります。項目別に国費がいくら増加するのかは明らかにされていません。

(a)いわゆる「実質的な本体改定」部分:プラス0.46%

(b)看護職員、病院薬剤師、その他の医療関係職種の処遇改善(賃上げ)部分:プラス0.61%

(c)入院時の食費引き上げ部分:プラス0.06%

(d)適正化部分:マイナス0.25%



このうち(a)の「実質的な本体部分」(プラス0.46%)を診療科別に見ると、▼医科:プラス0.52%▼歯科:プラス0.57%▼調剤:プラス0.16%—となっています。で、従前からの「医科:歯科:調剤の比率=1:1.1:0.3」(技術料の比率に応じている)が維持されています。

また、この「実質的な本体部分」(プラス0.46%)の中には「40歳未満の勤務医・勤務歯科医、薬局の勤務薬剤師、事務職員、歯科技工所に勤務する歯科技工士などの賃上げに資する措置分」(プラス0.28%程度)が含まれています。厚生労働省保険局総務課の池上直樹課長は「今後の中央社会保険医療協議会論議を待つ必要がある」と前置きしたうえで、「対象に院長等は含まれない。40歳未満の線引きは『公的保険財源を活用した賃上げ』に相応しいラインを考慮した」と説明しています。

診療報酬の引き上げ(プラス改定)は、患者負担(窓口負担)増・保険料負担増を招きます。医師よりも所得の低い人の負担を引き上げてまで、「一般的に高所得者である医師」の賃上げを行うためには相応の理由が必要となります。この点、公定価格である診療報酬が収益の柱である保険医療機関には「一般企業と同様の賃上げ」を自助努力で行うことは難しいと考えられ、診療報酬による賃上げ措置が行われるのですが、上記の点も考慮し「40歳未満の若手医師」に対象を絞ったものと考えられます。詳細は今後、中医協で検討されます。

看護師等の賃金、ベースアップ部分だけで2024年度に2.5%増、25年度に2.0%増を目指す

また(b)は中医協でも議論されてきた点です。メディカルスタッフはもちろん、看護師や病院薬剤師についても「必ずしも一般企業と比べて給与水準は高くない」「公定価格である診療報酬下では一般企業と同様の賃上げを保険医療機関の自助努力で行うことは難しい」という点を踏まえた賃上げの必要性が中医協でも指摘されたことを踏まえたプラス改定分で、賃金改善措置にのみ、この「プラス0.61%分」を充てることになり、医療機関等の収益増にはつながらない点に留意する必要があります。

武見厚労相・鈴木財務相は、上記対応で「2024年度にベースアップ分で2.5%の賃上げ、25年度に同じく2.0%の賃上げを行う」ことを確認しており、この内容を実現できるような診療報酬上の対応(新加算とするのか、基本報酬の引き上げを行うのかなど)の詳細を、年末年始に「入院・外来医療等の調査評価分科会」で詰め、1月中旬頃から中医協で集中審議することになります。

2023年の春闘の結果をみると、全産業平均で3.58%の賃上げ(ベースアップ+定期昇給)が行われています。上記の「2.5%(2024年度)・2.0%(25年度)のベースアップ」に、病院団体調査による「2023年の定期昇給、平均1.5%」を上乗せすれば「4.0%、3.5%」となります、看護師等について「全産業平均と遜色ない賃上げを行うことができる」と机上では計算できます。

今後検討される「診療報酬による対応」の内容はもちろん、「その成果」(実際にどの程度の賃上げが実現できたのか)にも注目する必要があります。

低所得者の食費負担増軽減を図る、生活習慣病に関する診療報酬の整理統合目指す

入院時の食費については、「患者負担を30円引き上げる」(現在の460円患者負担が490円になる)方向が中医協、社会保障審議会・医療保険部会で固められています。ただし、低所得者(住民税非課税世帯)では「患者負担部分の軽減」が行われており(下図表)、「患者負担増の度合いも低所得者では低く抑えるべき」と判断されました(例えば「住民税非課税世帯は20円増」(現在の210円負担が230円に)、「住民税非課税かつ一定所得以下の70歳以上では10円増」(現在の100円負担が210円に)となるイメージ)。

この場合、「低所得者の患者負担部分の軽減」分を保険給付で補填しなければ、病院サイドが困ってしまうため、(c)でプラス0.06%が見込まれているのです(いわば低所得者の負担増を抑えた部分を補填するプラス改定)。

入院時食事療養費は「患者」と「医療保険」とで按分負担しており、患者の所得で按分状況が変わる(施設入所者の食費)を引き上げ(社保審・医療保険部会(1)2 231108)



ところで、上記(a)(b)(c)のプラス改定は、上述のとおり「患者負担増、保険料負担増」に繋がります。これを緩和するために(d)の適正化(医療費の削減)が行われます。これまでの中医協論議で「生活習慣病の管理を評価する診療報酬について不合理があり、整理・再編を行うべき」「処方箋料の再編なども検討してはどうか」といった意見を踏まえた適正化項目です。

例えば、前者の生活習慣病管理に関しては、支払側委員から「特定疾患療養管理料の適正化」を強く求める声が出ており、こうした声も参考しながら「医療費を0.25%削減できるような診療報酬の整理・合理化(点数の引き下げ、要件の厳格化など)を行う」ことになります。

薬価は全体で0.97%、材料価格は全体で0.02%の価格引き下げ

次に薬価・材料価格については、薬価でマイナス0.97%(医療費を1200億円削減できる)、特定保険医療材料価格でマイナス0.02%(同じく20億円削減できる)の引き下げが行われます(薬価は2024年4月実施、材料価格は2024年6月実施)。両者を合計すると1.0%(端数処理の関係で0.99ではなく1.0%となる)の医療費削減効果があります。

この中には、中医協・薬価専門部会で議論されてきている「イノベーション評価となる革新的新薬の薬価維持、有用性系評価の充実等対応」「急激な原材料費の高騰、後発医薬品等の安定的な供給確保への対応である不採算品再算定の特例対応(約2000品目程度と推測される)」も含まれていますが、後述する「長期収載品の患者特別負担」は含まれていません(上記とは別の医療費削減効果がある)。



なお、前述した診療報酬本体と薬価等を合わせた、いわゆる「ネット改定率」を機械的に計算すると「0.12%のマイナス改定」となります。もっとも実施時期が異なる(本体・材料価格は2024年6月実施、薬価は2024年4月実施)ため、「この計算は不適切である。数字には意味はない」と考えることもできます。

社会保障・税一体改革がスタートした2012年度以降のネット改定率を見ると、次のように推移しています。もっとも、改定ごとに内容は異なり、例えば「処遇改善充当部分は、医療機関の収益にはならない」といった点、2024年度改定分は施行時期がそれぞれ異なる点など踏まえて数字を評価する必要があります。
▼2012年度:プラス0.004%(本体プラス1.379、薬価等マイナス1.375)
▼2014年度:プラス0.1%(本体プラス0.73、薬価等マイナス0.63%)
▼2016年度:マイナス0.84%(本体プラス0.49、薬価等マイナス1.33)
▼2018年度:マイナス1.19%(本体プラス0.55、薬価等マイナス1.74)
▼2020年度:マイナス0.46%(本体プラス0.55、薬価等マイナス1.01)
▼2022年度:マイナス0.94%(本体プラス0.43、薬価等マイナス1.37)
▼2024年度:マイナス0.12%(本体プラス0.88、薬価等マイナス1.00)(ただし、施行時期が異なるため、この数字自体そのものには意味がないとも言える)

長期収載品選択する場合、後発品との価格差の「4分の1」が患者特別負担に

また2024年度から「長期収載品にかかる患者特別負担」が導入されます。

「同じ成分、効能効果で価格の安い後発品」を使用できるにもかかわらず、「あえて高額な長期収載品(先発品)」を選択する患者には、相応の負担(特別負担)をしてもらうという考えに立ち、「長期収載品と後発品との価格差の一部」を保険給付から除外する(全額患者の特別負担とする、選定療養)という仕組みが導入されます。

長期収載品(先発品)と後発品との価格差の一部を選定療養とする仕組みの大きなイメージ(社保審・医療保険部会 231129)



これまでに中医協と医療保険部会で「医療上の必要性がある場合、後発品が入手困難な場合には患者に特別負担を求めない」「対象となる長期収載品は、後発品が上市されてから5年を経過した、あるいは後発品置き換え率が50%以上となったものとする(2023年度ベースでは660成分、徐々に増えていく)」などの方針が固められ、「患者の特別負担をどの程度にするか」(上記の「長期収載品と後発品との価格差の一部」をどの程度にするか(2分の1とするか、4分の1とするか・・・)が注目されていました(関連記事はこちらこちら)。

この点について武見厚労相・鈴木財務相は、▼価格差の4分の1を患者特別負担とする▼この仕組みは2024年10月から導入する—ことを決定しました。急激な患者負担増を避けるために「低い割合の患者特別負担」とし、医療機関・薬局の準備、国民への説明のための時間を確保する内容と言えます。これにより、2024年度に180億円(10月診療分からのみ対象)、25年度に420億円(1年度すべてが対象)の医療費削減が見込まれています。この削減分は「画期的な医薬品開発に向けたイノベーション評価」「後発品の安定供給確保策」などに充当されます。

ちなみに長期収載品500円、後発品250円で、3割負担の場合には、次のように患者負担額が変わります。

【現在】
▽後発品:75円(250円×0.3)
▽長期収載品:150円(500円×0.3)

【2024年10月から】
▽後発品:変わらず75円(250円×0.3)
▽長期収載品:200円で現在よりも50円増
(計算方法)
・選定療養部分:68.75円
→[500円(長期収載品価格)-250円(後発品価格)]×4分の1=62.5円が選定療養となり、ここに消費税(10%)が上乗せされる(保険外診療の部分には消費税が課される)
・3割負担部分:131.25円
→500円(長期収載品価格)から62.5円(選定療養部分)を除外した437.5円の3割(あるいは「後発品価格(250円)」+「価格差(500円-250円)から選定療養部分(62.5円)を除外した部分(このケースでは187.5円)」の合計の3割、と考えることもできる)

・両者を合計した患者負担総額:200円

選定療養を導入した場合の、患者負担への影響(機械的試算)(社保審・医療保険部会(1)3 231208)



本制度の導入による「混乱」を心配する声も多く、十分かつ丁寧な説明・周知が求められます。



このほか、診療報酬改定を含めた医療分野について次のような対応方針が武見厚労相・鈴木財務相の間で確認されています。

▽良質な医療を効率的に提供する体制の整備等の観点から、中医協論議も踏まえて▼医療DXの推進による医療情報の有効活用等調剤基本料等の適正化—などを進める

▽薬剤自己負担について、「定額一部負担」「薬剤種類数に応じた自己負担」「市販品類似薬の保険給付の在り方」なども引き続き検討する(関連記事はこちら

▽医療法人の経緯情報に関するデータベースについて、2024年3月に決算を迎える医療法人からの報告状況などを踏まえ必要な対応を検討する(関連記事はこちら

▽こども医療費助成について、2024年度から「国民健康保険の国庫負担の減額調整措置」を廃止する(関連記事はこちら



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費用対効果評価に基づく価格調整をより広範囲にすべきか、介護費用削減効果を医薬品・医療機器の価格に反映させるべきか―中医協
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2024年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、物価急騰への対応や医療保険制度の持続可能性確保など重視―社保審・医療保険部会(1)
小児薬開発促進のため新薬創出等加算の積極的活用を、企業の予見可能性確保のため市場拡大再算定見直しを―中医協・薬価専門部会
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がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会(1)
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ/ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題!訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会(3)
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会(2)
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は?加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会(1)
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会(2)
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会(1)
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会(3)
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会(2)
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会(1)
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会(2)
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会(1)
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会(5)
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会(4)
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会(3)
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会(2)
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会(1)

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響?僻地での訪問看護+オンライン診療を推進!—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須!「頻回な訪問看護」提供への工夫を!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協(1)