転院搬送評価する【救急搬送診療料】で「平時からの連携＋搬送」要件化すべきか、救急医療管理加算の対象患者限定すべきか—中医協総会（1）

2023.12.6.（水）

高齢の救急搬送患者などを「より適切な病棟で受け入れる」ために、例えば高次救急から地域包括ケア病棟などへの「下り搬送」が重要となる。そうした転院搬送は、現在【救急搬送診療料】などで評価されているが、「平時からの搬送元・搬送先連携」と「転院搬送」をセットで求めて評価することとしてはどうか—。

救急医療管理加算において、例えば「JCSゼロ（意識清明）の患者」などを算定対象から除外すべきか？また加算2の対象である「その他の重篤な状態」については、実態を踏まえて対象から除外すべきか—。

12月6日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が行われました。同日には「高度急性期入院医療」「感染症対策」なども議論されており、別稿で報じます。

「平時からの搬送元・搬送先連携」と「転院搬送」をセットで求めて評価しては？

救急医療については、（1）転院搬送（2）救急医療管理加算—の大きく2点について議論が行われました。

まず（1）は、これまでも中医協で議論されてきた「高齢の救急搬送患者対応」関する論点です。高齢者が救急搬送が増加する中、「急性期病棟に搬送された場合、介護力・リハビリ力が相対的に弱いことから安静臥床となり、ADL低下により寝たきりや要介護度の悪化などが生じてしまう」という課題が重視され、例えば▼急性期病棟における介護力・リハビリ力を向上させる（関連記事はこちら）▼介護力・リハビリ力が比較的手厚い地域包括ケア病棟での救急搬送患者受け入れを強化する（関連記事はこちら）—といった手法が検討されてきました。両者ともに推進する必要がありますが、前者には「介護分野でも人手不足が大きな中、急性期病棟への介護福祉士配置強化などは極めて困難である」との問題点が、後者には「13対1看護がベースとなる地域包括ケア病棟では、重篤な状態の患者対応が困難である。地域包括ケア病棟への搬送か、急性期病棟への搬送化のトリアージ負担が極めて大きくなる」という問題点もあり、この2方策だけで事態を解決することは困難です。

そこで、急性期病棟に搬送された患者の中でも「地域包括ケア病棟等での対応が可能な患者」については急性期病棟から地域包括ケア病棟等への「転送」（下り搬送）を推進することが重視されています。「搬送時の振り分け」ではなく、「搬送後に患者状態などを十分精査したうえで、適切な加療病棟を選択する」というイメージです。これにより多忙を極めて高次救急医療機関（救命救急センターなど）の業務負担軽減・出口問題（回復した患者でベッドが埋まり、新たな重症患者を受けられない事態）解消が可能となり、「真に重篤な患者」への対応に注力する環境も整えられます。

この点、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は、現場での取り組み状況を踏まえて、次のような要件を付したうえで「救急医療機関等を受診後に他医療機関でも対応可能な患者を転院搬送する取り組み」を評価する考えを提案しました。現行の転院搬送を評価する【救急搬送診療料】や【夜間休日救急搬送医学管理料】などについて、下記の要件強化を行うことなどが考えられます。

（追加要件案）
▼搬送元医療機関における救急搬送の受入実績が一定程度以上ある
▼搬送元医療機関の救急外来から直接・または入院後速やかに転院搬送を行い、搬送先の医療機関に入院した場合を評価の対象とし、その際「救急外来から直接転院した場合」をより高く評価する
▼搬送元医療機関において、受入先候補医療機関（搬送先医療機関）を事前にリスト化する（候補医療機関が受け入れ可能な疾患や病態について各医療機関や地域のメディカルコントロール協議会と協議のうえで作成）
▼搬送先からの相談に応じる体制・搬送先で患者が急変した場合等に再度患者を受け入れる体制がある
▼搬送先医療機関等と定期的に救急患者の受け入れについて協議を行うとともに、搬送した患者のその後の診療経過について共有を受ける
▼搬送元医療機関と搬送先医療機関が特別の関係（開設者が同一など）にない

平時からの「搬送元と搬送先とで連携関係」構築と、「実際の転院搬送実施」とをセットで求め、評価するもので、これにより「地域医療機関の連携関係が深まり、より円滑に転院搬送がなされる環境が整う」と期待できる画期的な内容と思われます。

この点、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「高齢の救急搬送患者にも早期リハビリが重要であり、リハビリ機能等を持つ病院への転院搬送が現実的な選択肢としてありうる。診療報酬でも『搬送元と搬送先との連携』『速やかな転院搬送』を評価することが考えられる。その際、示されたように『救急外来からの転院搬送』＞『入院してからの転院搬送』という具合にメリハリをつけた評価が求められる」と述べ、眞鍋医療課長提案に賛意を示しました。

これに対し診療側委員も「下り搬送（転院搬送）が求められるケースは理解する」としたうえで、「全国には様々な下り搬送形態がある。提示された要件案が全国各地で機能するかは不透明である。また、『下り搬送のみを評価する』となれば、『まず3次救急などに搬送し、そこから下り搬送を行おう』という流れが生じないかも懸念される。より広範に下り搬送の実態を踏まえて要件を考えるべきである」（長島公之委員：日本医師会常任理事）、「下り搬送では、搬送元病院の負担があるので評価すべきだが、、厚労省提案のような詳細な要件を課すべきかは疑問だ。地域の救急医療提供体制に大きな影響を与えないような配慮がいる」（太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）、「下り搬送には様々な形態がある。例えば大阪では急性期病院と慢性期病院とが連携した下り搬送を進めているが、そこにはメディカルコントロール協議会は関与していない。厚労省提案の要件はやや細かすぎるのではないか」（池端幸彦委員：日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）といった意見が出されました。

今後、診療側・支払側双方の意見を踏まえて、具体的な点数・要件設定などを進めていくことになるでしょう。

なお、眞鍋医療課長は「例えば、転院搬送を評価する【救急搬送診療料】では『医師の同乗』が要件となっており、医師でなく『看護師や救急救命士が同乗』した場合には評価対象になっていない」ともコメントしており、こうして要件の見直しも検討される可能性があります。

急性期病院→急性期病院の転院搬送患者、一定要件下で在宅復帰率計算から除外へ

ところで、「A急性期病院→B急性期病院」へと入院後早期に転院させた場合、A急性期病院の「在宅復帰率」が低下してしまいます。例えば、急性期一般1の在宅復帰率（80％以上が必要）は「他の保険医療機関（地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟入院料、特定機能病院リハビリ病棟、療養病棟、有床診療所を除く）に転院した患者以外の患者」の割合として計算されるため、高度急性期医療を提供するA病院が「一般急性期を担うB急性期病院でも対応可能であろう」として、多くの患者を転院搬送すれば、A病院の在宅復帰率が下がり「高い入院基本料を取得できなくなる」事態が生じかねません。

この点について支払側の松本委員は「在宅復帰率の基準によって転院搬送が阻害されるのであれば、（上記のようなケースについて）在宅復帰率の計算からの除外を検討する余地がある。ただし、その際でも『●日以内の転院に限り除外する』などの限定を行うべき」との考えを示しました。「A病院での長期入院」を是正する必要があるためです。

診療側からは特段の意見は出されておらず、今後、「在宅復帰率からの計算除外」ルールの詳細を詰めていくことになるでしょう。

救急医療管理加算の算定対象から「JCSゼロ（意識清明）」などの患者を除外すべきか？

（2）の救急医療管理加算は、「一般病棟等で重篤な救急搬送患者を受け入れる場合のコスト増を経済的に評価する」という趣旨で設けられています。重篤な状態の患者が救急搬送された場合、多くの検査・処置等を入院初期に行うことが求められ、スタッフの負担も大きくなります。こうした点を診療報酬で評価することで「救急患者の円滑な受け入れ」を促進することを目指すものです。

しかし、従前より「入院時に「重篤である」患者が算定対象となるルールだが、算定患者の中には『必ずしも重篤でない患者』も含まれている」との問題点があり、2022年度の前回診療報酬改定では「患者の状態を詳細に把握する」ことなどを目指した次のような見直しが行われました（関連記事はこちら）。

●救急医療管理加算1：（現在）950点（7日まで）→（見直し後）1050点（7日まで）
【対象患者】
以下のア－サのいずれかで、緊急に入院が必要と認められた重症患者
ア 吐血、喀血または重篤な脱水で全身状態不良の状態
イ 意識障害または昏睡
ウ 呼吸不全または心不全で重篤な状態
エ 急性薬物中毒
オ ショック
カ 重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）
（改）キ 広範囲熱傷、「顔面熱傷または気道熱傷」
ク 外傷、破傷風等で重篤な状態
ケ 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査またはt－PA療法を必要とする状態
（新）コ　消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態
（新）サ　蘇生術を必要とする重篤な状態

●救急医療管理加算2：（現在）350点（7日まで）→（見直し後）420点（7日まで）
【対象患者】
以下のア－サのいずれかに準ずる状態で、緊急に入院が必要と認められた重症患者
ア 吐血、喀血または重篤な脱水で全身状態不良の状態
イ 意識障害または昏睡
ウ 呼吸不全または心不全で重篤な状態
エ 急性薬物中毒
オ ショック
カ 重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）
（改）キ 広範囲熱傷、「顔面熱傷または気道熱傷」
ク 外傷、破傷風等で重篤な状態
ケ 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査またはt－PA療法を必要とする状態
（新）コ　消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態
（新）サ　蘇生術を必要とする重篤な状態
（改）シ　その他重篤な状態

●「イ 意識障害または昏睡」では「JCSゼロ」、「ウ 呼吸不全または心不全で重篤な状態」では「NYHA分類1、またはP／F比400以上」、「キ 広範囲熱傷、顔面熱傷または気道熱傷」では「Burn Indexゼロ」の場合に「緊急入院が必要と判断した医学的根拠」を新たにレセプトの摘要欄に記載することが求められます。

こうした見直しの結果「入院時に重篤とは言えない患者」の状況は改善（例えば、「意識障害・昏睡」により加算を算定する患者のうち、JCSゼロの割合の減少など）しましたが、依然として次のような問題点のあることも再確認されました（同様のデータが「呼吸不全・心不全」「広範囲熱傷」でも確認されています）。

▽「意識障害・昏睡」により加算を算定する患者のうち「JCSゼロ」の割合は大きくバラついている（加算1では「5％以下」の医療機関が64％を占めるが、「20％以上」の医療機関も11％ある、加算2では「5％以下」の医療機関が46％を占めるが、「20％以上」の医療機関も8％ある）

▽「意識障害・昏睡」により加算1を算定するが「JCSゼロ」である患者に対して人工呼吸や非開胸的心マッサージが実施される割合は2022→24年度には低下し、「JCS1以上」とは大きく異なっている（JCS1以上のほうが当該処置患者割合が高い）

▽「意識障害・昏睡」で加算を算定する患者について、「JCS100－200、JCS300で加算2を算定する患者」のほうが、「JCSゼロ－30で加算1を算定する患者」よりも死亡率が高い

▽「意識障害・昏睡」により加算1を算定する割合は、特にJCSゼロ－200では、医療機関間のばらつきが大きい

▽JCSゼロの患者でも一定数が死亡に至っている

▽「意識障害又は昏睡」で救急医療管理加算1を請求する割合は都道府県間でばらつきがある

▽JCSゼロで救急医療管理加算1を請求する割合が高い自治体では、JCS1－3で救急医療管理加算1を請求する割合も高い（NYHA分類でも同様の傾向あり）

こうしたデータを踏まえ、入院・外来医療等の調査評価分科会では、▼「JCSのスコアが低い患者では、重篤でないケースが多い」ことや、「救急医療管理加算で求められる『重篤』との判断と、JCSスコアとの間に大きな乖離がある」ことなどが伺え、例えば「加算算定患者の範囲をより明確にするために、JCS●以上等の明確な基準を設けるべきではないか▼基準の精緻化が必要であるが、JCS等だけでなく、疾患・状態を勘案した現場にマッチする基準を設けるべき▼審査のバラつきが大きなことも考えれば、基準の明確化が必要である▼JCSゼロでも一定数の患者は死亡しているなど、患者の状態は様々で、早急に『JCSゼロは加算1算定を認めない』などのルールを設けることは好ましくない—など、さまざまな意見が出されています（関連記事はこちら）。

12月6日には中医協でも「救急医療管理加算の基準明確化」論議が行われ、診療側委員は「JCSなどだけでは患者の重篤度・重症度を正確に把握することはできない。JCSゼロでも死亡に至った患者もおり、除外することは甚だ危険である。高齢の救急搬送患者が増加し、2次救急等での受け入れが重要となる中で、その対応を評価する、つまり救急医療管理加算の算定対象を狭める議論は容認できない。またJCSなどの評価・測定に関する運用面での整理（処置前後のいずれで評価・測定するのかの明確化など）も必要である」（長島委員）、「JCSゼロ患者でも傷病名から重篤と判断できるケースが少なからず含まれており、安易な除外は適切ではない」（太田委員）と指摘し、「入院・外来医療等の調査評価分科会で、救急搬送患者の状態を評価する適切な指標を検討・研究してはどうか」と提案しました。

これに対し支払側の松本委員は、「救急医療管理加算は『入院時に重篤な患者』を対象としており、『入院後に重篤になった患者』は対象外である。こうした点数設計や、データを踏まえれば、少なくとも加算1の算定対象から『JCSゼロ』などの患者は除外すべきであろう」と反論しています。

両者の見解には大きな乖離があり、今後、どのように議論を進めていくのか注目する必要があります。

救急医療管理加算2の「その他の重篤な状態」、項目から削除すべきか？

また救急医療管理加算２では、上述のように「その他の重篤な状態」の患者が算定対象となっています。重篤な状態を全て列挙することは困難なための規定です。

しかし、意識障害や呼吸不全、心不全などには該当しないものの「重篤な状態」である患者も、適切に2次救急病院など、その他のさらに厚労省は、「加算2における『その他の重篤な状態』の患者の多くは、重篤な状態であれば『意識障害・昏睡』『救急手術、緊急カテーテル治療・検査、t－PA両方を必要とする状態』『呼吸不全・心不全で重篤な状態』『ショック』などに該当する』とのデータも示あります。

このデータを踏まえて支払側の松本委員は「救急医療管理加算2の算定患者の95％以上、中には100％が『その他の重篤な状態』である病院も一部にある。厚労省データを踏まえれば、『その他の重篤な状態』は削除すべきであろう。具体的な重篤な状態である長良、それを項目化すればよい」と厳しき指摘しました。上記のデータを見れば、「『その他の重篤な状態』として加算2を算定する患者の多くは、実は重篤ではなく、救急医療管理加算の算定にはならないのではないか」という疑問もわいてくるためです。

しかし、診療側委員はこの指摘にやはり反論。「『その他の重篤な状態』は、ほかの項目に該当するとの指摘もあるが、患者の状態は様々であり、具体的な項目に当てはまらないケースもある。すべての事例をリスト化することは不可能であり、『その他の重篤な状態』を削除せよとの指摘は暴論である」（長島委員）、「救急医療現場では、患者の状態をどの項目に該当させるか悩むケースが少なからずあり、そうした場合に『その他の重篤な状態』が選ばれる。これが削除されれば現場が困ってしまう。『その他の重篤な状態』は維持し、引き続き、具体事例の分析を進めてはどうか」（太田委員）、「一部の例外的なアウトライヤー病院（『その他の重篤な状態』が極めて多い病院）の例を持ち出して、診療報酬の規定見直しを考えるべきではない」（池端委員）とコメントしています。

この点についても、両者の見解には大きな乖離があり、今後、どのように議論を進めていくのか注目する必要があります。

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入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会（3）
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会（2）
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は？加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）