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「リハビリ、栄養管理、口腔管理の一体的実施」を診療報酬でも強力に推進、医療・介護間のリハビリ・栄養情報共有が重要—中医協総会（3）

2023.12.4.（月）

2024年度の診療報酬改定の重要ポイントの1つである「リハビリ、栄養管理、口腔管理の一体的実施」を診療報酬でも強力に進めていく。その際、医療・介護間での「リハビリや栄養関連情報の共有」を診療報酬・介護報酬の両面で進めていくことが重要である—。

12月1日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした議論も行われています（同日の薬価・材料価格調査結果に関する記事はこちら、医療DX推進に関する記事はこちら）。同日にはほかに「小児・周産期」「長期収載品の患者負担」「医療経済実態調査の評価」といった議論も行われており、これらは別稿で報じます。

1 疾患別リハビリ料、認知症患者等への対応を手厚く評価すべきか
2 医療・介護間のリハ情報共有に向けて、リハビリの通則に「リハ情報提供」を記載へ
3 がん患者に「術前の呼吸リハビリ提供」が有効
4 栄養管理、口腔管理の重要性を再確認、診療報酬での評価充実も検討
5 ADL維持向上等体制加算、どのように充実・改善を図っていくべきか

疾患別リハビリ料、認知症患者等への対応を手厚く評価すべきか

リハビリの効果は患者の栄養状態に大きく左右され、栄養状態改善のためには「口からの食物摂取」が重要であることが指摘されており（関連記事はこちら）、2024年度は診療報酬、介護報酬等の同時改定が行われることから、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長はリハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施を報酬面でも強く推進していく考えを表明。中医協に（1）リハビリ（2）栄養管理（3）口腔管理（4）急性期入院医療における栄養・口腔の管理—などをどう進めていくべきかの議論を要請しました。

まず（1）のリハビリについては【疾患別リハビリテーション料】の見直しが論点にあがっています。

2006年度にリハビリの評価が▼心大血管疾患等▼脳血管疾患等▼運動器▼呼吸器—の「疾患別」に整理され、順次「早期からのリハビリ効果に着目した早期加算、初期加算の設定」「廃用症候群の特性を踏まえたリハビリ料の設定」「リハビリデータ提出の評価」などが行われ、医療機関における急性期・回復期リハビリの充実が図られてきています。

2024年度改定でもリハビリの充実が目指されますが、眞鍋医療課長は▼「ADLが低い」「認知症が重症である」といった患者▼「ICU用の重症度、医療・看護必要度A項目」に該当する患者—への疾患別リハビリでは、「複数人による訓練提供」や「医師・看護師等の情報共有など『訓練提供』時間以外に10分以上の時間を要する」度合が高い（つまり手間・コストがかかっている）ことに着目しました。

認知症患者などではリハビリ提供に手間がかかっている（中医協総会（3）1　231201）

ICUの看護必要度A項目該当患者などではリハビリ提供に手間がかかっている（中医協総会（3）2　231201）

こうした患者にこそ適切なリハビリ提供を行い、機能回復を図ることが強く求められるため、通常よりも多くなる手間・コストを診療報酬でも評価していくことが重要と考えられます（例えば加算の設定や、高いリハビリ料を算定できる区分設定など）。

この点、診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）からは「一定の手厚い対応が必要な状態の患者へのリハビリを手厚く評価する方向が期待される。もし、こうした患者に十分なリハビリが行われていないとすれば、その原因を十分に分析する必要がある」と訴えましたが、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「手厚い対応が必要な患者へのリハビリには、さまざまな手間・コストがかかっている状況は理解できた。しかし、『複数人による訓練提供』は短時間で済んでいるし、また『医師・看護師等の情報共有』などはリハビリ提供に当たって当然に必要となる業務ではないだろうか」と慎重姿勢を見せています。

リハの追加対応の状況（中医協総会（3）10　231201）

今後、さらに調整を続けながら評価すべきか否か、評価するとして具体的にどのような内容とするかを詰めていきます。

また、疾患別リハビリにおけるリハビリ専門職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）がそれぞれどのようなケアを提供しているのかをより正確に把握するための方策も導入される見込みです。松本委員は、将来に向けて「疾患別リハビリ料を職種別の評価体系にする」ことも検討課題の1つにあげています。具体的な方策としては、例えば「上述したリハビリデータの記載事項に職種別のケア提供追加などを加える」ことなどが思い浮かびますが、データ提出は本年（2023年）10月5位置時点で52医療機関にとどまっており、「データ提出の普及・推進」も課題の1つとなります。

医療・介護間のリハ情報共有に向けて、リハビリの通則に「リハ情報提供」を記載へ

またリハビリについては「医療・介護間で情報共有が上手く進んでいない」という課題が浮上しています。

例えば、▼医療保険でのリハ（疾患別リハ）→介護保険のリハがシームレスに行われることが効果的であるものの、疾患別リハ計画書を入手しているケースは介護保険リハの利用者ベースで44％にとどまっている▼介護保険リハビリ利用者の28％について、リハビリ提供者が医療機関における疾患別リハビリテーションの分類を把握していない—ことが分かっています。

医療リハと介護リハの情報連携は十分にはなされていないようだ（医療・介護意見交換会1　230315）

こうした事態を解消・改善するために、介護報酬面では▼通所リハビリや訪問リハビリの基本報酬算定要件に、「医療機関のリハ計画書を入手した上で、リハ計画を作成する」旨を加える（つまり義務化）▼「入院医療機関と通所リハ事業所との連携」を進めるために、「通所リハ・訪問リハ事業所の理学療法士等が、入院医療機関における『利用者の退院前カンファレンス』に参加し、退院時共同指導を行う」ことを新たな加算で評価する—といった検討が進められています（関連記事はこちらとこちら）。

眞鍋医療課長は、この介護報酬対応に呼応する形で、診療報酬面でも次のような対応を行ってはどうかと提案しました。

▽医療機関から介護保険事業所等へリハビリ実施計画書を提供することを疾患別リハビリ料の「通則」に位置づける

▽【退院時共同指導料2】（入院中の患者に、当該医療機関の医師、看護師等、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士が、退院後の在宅療養上必要な説明・指導を、在宅療養担当医療機関の医師や、当該医師の指示を受けた看護師等、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士、当該医師の指示を受けた訪問看護ステーションの看護師等、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士と共同して行い、文書で情報提供することを評価）の、共同指導参加職種に「老人保健施設、介護医療院などの訪問リハビリ事業所の医師・理学療法士等が参加することが望ましい」旨を明確化する

医療・介護双方で「リハビリの情報連携」を進める提案内容で、支払側の松本委員や診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は強く賛意を示しましたが、診療側の長島委員は「通則にリハビリ実施計画書提供を盛り込めば、正当な理由で情報提供を行えない場合に疾患別リハビリ料を算定できなくなるといった支障が出る。別の方法を考えるべき」との考えを示しました。

この点「医療機関から介護事業所へリハビリ実施計画書を提供できないケースなどは想定できないのではないか」と冷静に見る識者も少なくありません。今後、調整が進められます。

また、障害福祉サービスでのリハビリ推進に向け「医療機関が障害福祉サービスの自立訓練（機能訓練）を提供する際、理学療法士等の人員配置基準や面積などの施設基準について医療機関利用者に支障のない範囲で共用などを認める」方針が概ね了承されています。

がん患者に「術前の呼吸リハビリ提供」が有効

がん患者へのリハビリ提供を評価する【がん患者リハビリテーション料】が2010年度の診療報酬改定で創設され、2020年度改定では、算定対象患者の要件を「疾患等」から「実施される治療等」に見直すなどの改善が図られています（関連記事はこちら）。

ところで、昨今、手術後などのリハビリにとどまらず、手術前からのリハビリ（プレハビリテーション、術前リハビリテーション）の効果に注目が集まっています。例えば、術後合併症の減少、入院日数短縮の効果があることから術前の呼吸リハが診療ガイドラインで推奨され、また、大腸結腸がん、卵巣がん、膵がんへの術前リハビリにより、術後合併症の減少、在院日数の短縮、ADL悪化予防の効果があるとの研究報告もあります。

術前リハビリの有効性1（中医協総会（3）4　231201）

術前リハビリの有効性2（中医協総会（3）5　231201）

この点、現在の【呼吸器リハビリ料】でも、「食道がん、胃がん、肝臓がん、咽・喉頭がんなどの手術前後の呼吸訓練を要する者」が算定対象となっていますが、上記の「術前リハビリの有効性」に鑑みて、眞鍋医療課長は「術前の呼吸器リハビリ料の対象となる疾患の明確化」を図ってはどうかと提案し、概ね了承されました。

呼吸器リハビリ料の概要（中医協総会（3）3　231201）

より多くのがん患者が術前リハビリを受けられる環境が整うと期待されます。

栄養管理、口腔管理の重要性を再確認、診療報酬での評価充実も検討

また（2）の栄養管理に関しては、▼入院時・定期の評価による栄養管理で全死亡率等が低下するなどの効果があるものの、「全患者に栄養スクリーニングを実施している病院」は約８割にとどまる▼入院患者の栄養・摂食嚥下状態を把握できるデータが十分に揃っていない▼医療機関間、医療・介護間での栄養関連情報の共有が十分に進んでいない—という課題があります。

入院料では「栄養管理実施」が要件となっている（中医協総会（3）6　231201）

栄養管理が不十分な病院も一部にある（中医協総会（3）7　231201）

医療・介護間の栄養関連情報連携は十分とは言えない（中医協総会（3）8　231201）

そこで、眞鍋医療課長は「入院患者への適切な栄養管理推進、栄養・摂食嚥下状態の定期的な把握のために、DPCデータ（様式１）の活用などを進める」、「医療機関と介護保険施設の栄養情報連携を推進する」考えを提示。例えば「DPC様式1における栄養関連項目の拡充」や「医療・介護間での栄養関連情報共有を新加算などで評価する」といった方策が考えられそうです。

この点については、「DPC様式1の活用は、まず特別な栄養管理が必要な者（低栄養患者など）から進めるべきである。また医療・介護間の栄養関連情報共有も重要で、管理栄養士間の情報共有を評価すべきである。なお、『入院患者全員への栄養スクリーニングを実施』は、現場の実現可能性も考慮して検討すべき」（診療側の長島委員）、「栄養管理の実施は入院料の通則に規定され、各種入院料の要素として評価されており、栄養管理実施が不十分な病院へは厳しい対応を図る必要がある。医療・介護間の栄養関連情報共有については、リハビリの情報連携と同様に『通則への規定』により進めるべきである」（支払側の松本委員）といった声が出ています。

目指す方向性は同じですが、「加算などでの評価」を求める診療側と、「要件とすべき」と求める支払側との間には一定の温度差があります。今後、具体的な評価方法（新加算？要件化？）を詰めていくことになります。

他方（3）の口腔管理に関しては、▼現在のリハビリ実施計画書に「口腔状態」の記載項目が含まれておらず、情報連携・共有が十分には進みにくい状況になある▼とりわけ回復期リハビリ病棟において「歯科の連携」がADL改善などに効果的である—といった点を踏まえ、例えば「リハビリ実施計画書に「口腔状態」の記載項目追加」や「回復期リハビリ病棟と歯科医療機関との連携を診療報酬で評価する」などの方向に診療側・支払側双方が賛意を示しています。

ADL維持向上等体制加算、どのように充実・改善を図っていくべきか

2024年度診療報酬改定論議の中では、急性期入院医療において「高齢患者が一定期間の安静臥床をすることでADLが低下してしまう、要介護状態が悪化してしまう」ことが問題視されています（いわゆる医原性の寝たきり）。

このため、例えば「介護力、リハビリ力が比較的充実している地域包括ケア病棟での受け入れを促進していく」（関連記事はこちら）ことが検討されるとともに、「急性期病棟における介護力・リハビリ力の向上」も重要な検討課題の1つにあがっています。

後者については、例えば「急性期病棟でも介護福祉士などの配置を評価してはどうか」「ADL維持向上等体制加算の大幅な評価拡充を行ってはどうか」といった様々な意見が出ています。

眞鍋医療課長は、急性期病棟において▼理学療法士等の配置、リハビリ提供の推進▼土日祝日のリハビリ提供▼患者の状態に応じた速やかな食事の提供・変更等を含めた栄養管理の強化▼リハビリ、栄養管理、口腔管理の一体的な運用—をどのように進めるべきかの議論を改めて中医協に要請しました。

この点については、「ADL維持向上等体制加算の評価が低いために、取得状況は極めて低調である（2022年度は95医療機関にとどまる）。評価の充実を図るべき」（診療側の長島委員）、「高度急性期入院医療のリハビリ・栄養管理などは評価が進んでいる（早期離床・リハビリテーション加算、早期栄養介入管理加算）は、急性期病棟での評価はADL維持向上等体制加算にとどまっており、コストに見合った評価へ充実していくことや、疾患別リハビリ料との併算定を認めるなどの見直しが必要がある。なお、急性期患者の状態が改善すれば、後方病床へ転院状況なども変わっていく（ADL状態の良い患者等の回復期リハビリ病棟入院などが増加する）。その点も総合的考えていくべきである」（診療側の太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）、「ADL維持向上等体制加算の根本的な見直しが必要であろう。また栄養管理については管理栄養士に、まず役割をしっかり果たしてもらうことが必要である」（支払側の松本委員）などの声が出ています。

例えばADL維持向上等体制加算については「見直すべき」との声が診療・支払双方から出ており、今後、具体的な見直し内容を詰めていくことになります。どういった視点での見直しが行われるのか、注目が集まります。