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【2020年度診療報酬改定答申4】リハビリが必要な患者に適切なリハが実施されるよう、回復期リハ病棟入院料や疾患別リハ料見直し

2020.2.12.（水）

Gem Medでお伝えしているとおり、2020年度診療報酬改定の答申が2月7日の中央社会保険医療協議会・総会で行われました。Gem Medでは、何回かに分けて新点数や施設基準・算定要件などを探っていきます（2020年度診療報酬改定答申の関連記事はこちら（地域包括ケア病棟）とこちら（働き方改革関連）とこちら（急性期一般病棟入院料関連））。

本稿では、「回復期リハビリ病棟入院料」に焦点を合わせ、関連して疾患別リハビリテーション料の見直しにも触れることとします。

2月7日に開催された第451回中央社会保険医療協議会・総会で、田辺国昭会長（東京大学大学院法学政治学研究科教授、中央左側）から小島敏文・厚生労働大臣政務官（中央右側）に2020年度診療報酬改定の答申書が手渡された。

1 リハビリ実績指数の基準値を、入院料1で40、入院料3で35に引き上げ
2 疾患別リハビリ料、「リハ実施から計画作成までの間隙」をなくす

リハビリ実績指数の基準値を、入院料1で40、入院料3で35に引き上げ

回復期リハビリテーション病棟入院料については、次のような見直しが行われます（関連記事はこちら）。

（1）入院料1・入院料3におけるリハビリテーション実績指数の基準値を引き上げる（入院料1：37→40、入院料3：30→35）
（2）リハビリテーション実績指数のベースとなるFIMについて、入院時・目標・退院時のそれぞれで「リハビリテーション実施計画書」を用いて説明し、計画書を交付する
（3）重症者の定義として、日常生活機能評価に代えてFIM総得点を用いてもよいこととする
（4）入院料1では常勤の管理栄養士1名を専任配置とし、入院料2－6では常勤の管理栄養士1名の配置が「望ましい」との施設基準を追加する

回復期リハビリ病棟については、▼重症者の受け入れ状況（日常生活機能評価）▼リハビリの効果―の2軸で6種類の入院料が設定されています（入院料1－6）。後者のリハビリの効果は、「入棟時のADL状況（FIM評価）と退棟時のADL状況（FIM評価）との差（FIM利得）」をベースにした「リハビリテーション実績指数」として把握します（リハビリ実績指数の値が低い場合、「効果の低いリハビリを漫然と続けている」と判断される）。

このリハビリ実績指数の基準値について、「緩やかすぎてカットオフ値機能を果たしていない」「入院料3と5で同じ値となっている」という問題的が指摘され、次のような厳格化が行われます。現場では「入院料3の引き上げが厳しいのではないか」と見ており、今後の動向を注意深く見ていく必要があるでしょう。
▽入院料1：（現行）37 → （改定後）40
▽入院料3：（現行）30 → （改定後）35

また、リハビリ実績指数のベースとなるFIM評価について、一部に「不適切な操作」（例えば入院時のFIM評価を実際よりも低く記録するなど）があると見られており、（2）のような説明等義務が課されることになりました。患者や家族が「先生、記録では『〇〇ができない』となっていますが、私はできます」などとチェックすることで、記録の正確性確保を狙うものです。

さらに、現場の▼重症者の受け入れ状況を「日常生活機能評価」で評価する▼リハビリの効果をFIMで評価する―という負担を軽減するために、重症者の受け入れ状況を「FIM」を用いて評価することも可能となります。

疾患別リハビリ料、「リハ実施から計画作成までの間隙」をなくす

関連して、疾患別リハビリテーション料などについて次のような見直しが行われます（関連記事はこちらとこちら）。

▽疾患別リハビリ実施から原則7日以内、遅くとも14日以内に「リハビリテーション実施計画」（ADL項目にはBIまたはFIMを用いる）を作成することとし、作成前のリハビリ実施は、「医師の具体的な指示の下で行われる場合」に限って疾患別リハビリテーション料を算定できることを明確化するとする（現在は、医師による指示でリハビリが開始されるが、リハビリ実施計画作成までは、厳密には疾患別リハビリ料が算定できないという「間隙」が生じてしまっている）。

▽呼吸器リハビリテーション料について、嚥下機能の低下した患者等に十分なリハビリが行えるよう、「言語聴覚士」（ST）でも実施可能なように改める

▽難病患者リハビリテーション料の施設基準に言語聴覚士を追加する

▽脳血管疾患等リハビリテーション料（II）の施設基準に「言語聴覚療法のみを実施する場合」の規定を設ける

▽外来リハビリテーションを実施している患者に、医師によるリハビリに関する包括的診察を実施しやすくするため、算定要件にある「医師とリハビリスタッフによるカンファレンス」について、「リハビリスタッフから医師への報告」に代えることを可能とする

▽がん患者リハビリテーション料の算定対象患者について、現在は「対象疾患」等で区分しているが、リハビリが必要ながん患者にもれなくリハビリが提供されるように、「実施される治療」等による区分に見直す

▽リンパ浮腫指導管理料・リンパ浮腫複合的治療料の算定対象患者について、最新の学術研究結果を踏まえて「鼠径部、骨盤部もしくは腋窩部のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍に対する手術を行った患者」または「原発性リンパ浮腫と確定診断された患者」に変更する。また、リンパ浮腫複合的治療料「1」の「重症の場合」の対象患者について、病期分類II期以降の患者に変更する

▽摂食機能療法の経口摂取回復促進加算について、多職種チームによる介入を評価できるよう、▼名称の変更（【経口摂取回復機能加算】→【摂食嚥下支援加算】）▼要件の変更（摂食機能療法を算定し、摂食嚥下の専門知識を有する多職種チーム（摂食嚥下支援チーム）の介入で摂食嚥下機能の回復が見込まれる患者に対し、多職種共同で必要な指導管理を行う）▼評価の変更（現行の加算1（185点）・加算2（20点）を「加算」（200点）に組み替える）

より現場の実態を踏まえ、「リハビリが必要な患者に、適切なリハビリが提供される」ことを目指すものです。