医療保険制度改革論議大詰め、「正常分娩の現物給付化＋現金給付」「長期収載品の選定療養拡大」等どう考えるか—社保審・医療保険部会

2025.12.18.（木）

世代間・世代内の医療費負担の公平化を図るとともに、医療保険制度のセーフティネット機能を今後も維持・確保する必要がある―。

このため、医療上の必要性がないにもかかわらず、あえて後発医薬品ではなく先発品（長期収載品）を選択した場合には患者に特別負担を求めているが、これを現在の「先発品（長期収載品）と後発品との差額の4分の1」から「同じく差額の2分の1以上」に拡大すべきではないか―。

また、「標準的な出産費用」については「現物給付」を行い、患者の自己負担無償化を行うとともに、入院準備や医療費自己負担（3割負担）などの様々な出費に充てるための「現金給付」も新たに創設してはどうか―。

他方、高齢者の窓口負担（患者自己負担）の在り方などについては、来年度（2026年度）中に具体案を固めることとしてはどうか―。

12月18日に開催された社会保障審議会・医療保険部会で、こうした議論が行われました。「高額療養費の見直し」「OTC類似薬の保険給付の在り方」などは、与党（自由民主党・日本維新の会）での協議が並行して進んでいること、2026年度予算案と極めて密接に関連することなどから、同日時点ではペンディングとなっています。

今後、2026年度予算編成過程での調整も踏まえて、医療保険部会における「議論の整理」が固められます。

OTC類似薬の保険給付の在り方などは、政治の動きを待ってから方向決定

Gem Medで報じている通り、医療保険制度改革論議が医療保険部会を中心に進められています。議論にあたっては、（1）世代内、世代間の公平をより確保し全世代型社会保障の構築を一層進める（2）高度な医療を取り入れつつセーフティネット機能を確保し命を守る仕組みを持続可能とする（3）現役世代からの予防・健康づくりや出産等の次世代支援を進める（4）患者にとって必要な医療を提供しつつ、より効率的な給付とする—という4つの視点に立って具体的な内容を検討する方針を確認。

今般、この4視点に沿った、これまでの議論の整理案が厚生労働省保険局総務課の姫野泰啓課長から提示されました。次のような改革項目に向けた議論の経過と、対応の方向性が整理されています。なお、▼OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直し▼高額療養費制度の見直し―の2項目については、与党（自由民主党・日本維新の会）での協議が並行して進んでいること、2026年度予算案と極めて密接に関連することなどから、同日時点ではペンディングとなっています。

（1）世代内、世代間の公平の確保
（a）高齢者医療における負担の在り方
→「『強い経済』を実現する総合経済対策」において、「医療費窓口負担に関する年齢によらない真に公平な応能負担の実現」に関して▼本年度（2025年度）中に具体的な骨子について合意する▼来年度（2026年度）中に具体的な制度設計を行い、順次実施する―とされていることから、政党間の議論の状況を注視しつつ引き続き検討する（関連記事はこちら）

（b）医療保険における金融所得の勘案
→「関係省庁と連携した実務的な検討」「金融機関や保険者等の関係者との調整」を丁寧に行った上で、後期高齢者医療制度において法定調書を活用する方法により保険料や窓口負担区分等の決定に金融所得を勘案すべき（関連記事はこちら）

→具体的な保険料や窓口負担への金融所得の反映の方法については、「『強い経済』を実現する総合経済対策」において、「医療費窓口負担に関する年齢によらない真に公平な応能負担の実現」に関して▼本年度（2025年度）中に具体的な骨子について合意する▼来年度（2026年度）中に具体的な制度設計を行い、順次実施する―とされていること、後期高齢者医療制度のシステム改修等に一定の期間が必要となることから、政党間の議論等を踏まえつつ引き続き検討する（関連記事はこちら）

（c）OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直し：ペンディング（関連記事はこちら）

（d）長期収載品の選定療養の見直し
→後発医薬品の供給状況や患者負担の変化にも配慮しつつ、創薬イノベーションの推進や後発品の更なる使用促進に向けて、患者負担の水準を「先発品（長期収載品）と後発品との価格差の2分の1以上」へと引き上げる方向で検討すべき（関連記事はこちらとこちら）

（e）先行バイオ医薬品の薬剤自己負担の在り方
→まず、バイオ後続品使用が進まない要因の１つである「バイオ後続品に対する有効性・安全性への懸念」を払拭するため、バイオ後続品の有効性・安全性について医師や薬剤師、患者向けの普及啓発を行い、バイオ後続品の使用が進む環境整備を行うべき（関連記事はこちらとこちら）

→バイオ医薬品に係る一般名処方のルール整備や、医療機関・薬局 におけるバイオ後続品の備蓄等の体制評価について、2026年度診療報酬改定に向けた中央社会保険医療協議会での議論に期待する

→これらの取組や環境整備の進捗状況を注視しつつ、引き続き検討すべき

（2）セーフティネット機能の確保
▽高額療養費制度の見直し：ペンディング（関連記事はこちら（「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」の意見とりまとめ））

（3）現役世代及び次世代の支援強化
（a）医療保険制度における出産に対する支援の強化（関連記事はこちら）

（出産に対する給付体系の骨格）
→保険診療以外の分娩対応に要する費用について、全国一律の水準で保険者から分娩取扱施設に対して直接支給することにより現物給付化を図るべき
・妊婦・胎児の状況や分娩の経過によって臨床現場で必要な対応は様々であり、▼分娩1件当たりの基本単価を国が設定する▼手厚い人員体制を講じている場合やハイリスク妊婦を積極的に受け入れる体制を整備している場合など、施設の体制・役割等を評価して「基本単価の加算」を設ける―ことが適当である
・分娩を取り扱う病院、診療所、助産所（出張助産を含む）における分娩を対象に、療養の給付とは異なる「出産独自の給付類型」を設け、基本単価（加算を含む）の10割を保険給付とするべきである（保険診療以外の分娩対応に要する費用について、妊婦の自己負担は生じない）

→分娩の経過において必要となる診療行為は、引き続き「従来どおり療養の給付を行う」ことが適当である

→「産科医療補償制度の掛け金」について、引き続き「妊婦の負担のない」形を維持することが適当である

→新たな給付体系において、「分娩1件当たりの基本単価」（上記）とは別に、「全ての妊婦を対象とした現金給付」を設けることが適当である

→妊産婦が納得感を持って出産関連サービス（いわゆるアメニティ部分）を選択できるよう、これらサービスの内容と費用の「見える化」を徹底することが必要であり、「出産なび」への情報掲載を法令上の 義務として、妊産婦の自己決定に一層資するような情報提供ツールとすべく拡充していくべきである
・その場合、妊産婦が自身のニーズに基づきサービスを取捨選択し、自己負担する（新たな給付体系には含まれない）以上、「分娩取扱施設と妊産婦との間の契約関係に基づき、双方の合意と納得の下に自由に設定される」べきである

→「基本単価」や「加算」の給付水準（端的に「何万円」とするか）については、「周産期医療提供体制、とりわけ1次施設を守ることが重要」との認識の下、保険財政と産科医療機関経営の双方に与える影響のバランスを考慮しつつ、保険料を負担する被保険者の理解を得られるか否かという観点も含めて検討することが必要である
・具体的な給付水準は、新たな給付体系導入後も定期的に検証できるよう、「各施設のケア提供内容と費用に関するデータの収集・把握・分析が行える仕組み」を講じることが必要である

（新たな給付体系への移行時期）
→妊婦が希望に応じて施設を選択できるようにした上で、当分の間、施設単位で現行の出産育児一時金の仕組みも併存し、可能な施設から新制度に移行していくことが適当である

→新制度の導入に当たっては、妊産婦や産科医療関係者に混乱が生じることのないよう、国が十分に説明を行うことが求められる

→なるべく多くの施設が早期に新たな給付体系に移行するような方策の検討が求められる

（b）国民健康保険制度における子育て世代への支援拡充
→国保の「未就学児に係る均等割保険料の5割を公費（国1／2、都道府県1／4、市町村1／4）により軽減する措置」（2022年4月より）を「高校生年代まで拡充する」方向で検討するべき
・その際、地方分権の趣旨に反しないこと、国が一方的に議論等を押しつけないことなどの点を十分に尊重すべき

（4）必要な医療の提供と効率的な給付の推
（a）医療機関における業務効率化・職場環境改善の推進（関連記事はこちら）
→「業務効率化・勤務環境改善に積極的・計画的に取り組む病院を公的に認定する仕組み」を医療介護総合確保法に位置づける

→健康保険法上の保険医療機関の責務として業務効率化・勤務環境改善に取り組むよう努める」旨を明確化する

（b）入院時の食費・光熱水費
→入院時の食費について、食事療養基準額（総額）の見直しに関する議論の動向も踏まえつつ、標準負担額（自己負担額）についても同様に引上げの方向で見直しを行うとともに、仮に引き上げる場合には所得区分等に応じて一定の配慮を行うべきである

→入院時生活療養費について、生活療養基準額（総額）の見直しに関する議論の動向も踏まえつつ、標準負担額（自己負担額） についても同様に引上げの方向で見直しを行うとともに、仮に引き上げる 場合には所得区分等に応じて一定の配慮を行うべきである

（5）国民健康保険制度改革の推進
▽地方分権の趣旨に反しないこと、国が一方的に議論等を押しつけないことなどの点を十分に尊重したうえで、次のような対応を検討すべきである
・「未就学児に係る均等割保険料の5割を公費（国1／2、都道府県1／4、市町村1／4）により軽減する措置」（2022年4月より）を「高校生年代まで拡充」する
・都道府県国民健康保険運営方針の中間見直し作業年度に当たる来年度（2026年度）に向けて「保険料水準統一加速化プラン」改定を検討し、納付金ベースの統一や完全統一に係る目標年度の設定や前倒しの検討を含め、保険料水準の統一に向けた議論を積極的に行う
・ 財政安定化基金の本体基金分について、保険料水準の統一や制度改正により納付金（保険料）が著しく上昇する場合や、災害等が発生した翌年度以降に従来の保険料で賦課することが難しい場合に、納付金（保険料）抑制のための取り崩しを認め、従来の積戻し期間（3年間）よりも長い期間での積戻しを可能とする
・市町村の事務負担軽減に向け、都道府県国保連合会の役割を強化するため「国保連を活用した自治体支援の在り方」を検討する
・「資格喪失の原因たる事実が発生した日の翌日に資格を喪失する」が、支障事例が報告されていることを踏まえ、保険者の異動を原因とする資格喪失日を１日前倒し「資格喪失の原因たる事実が発生した日」を資格喪失日とする

医療保険部会で、時間をかけて議論してきた内容であり、上記の内容に明確な異論・反論は出ていません。ただし次のような注文も付いています。

▽高齢者の窓口負担について
・早急に議論を始めるとともに、「現役並み所得者への公費投入」についても確実に議論を行うべき（佐野雅宏委員：健康保険組合連合会会長代理、藤井隆太委員：日本商工会議所社会保障専門委員会委員）
・金融所得の勘案を後期高齢者のみに導入することは好ましくない。全制度で導入すべき（袖井孝子委員：高齢社会をよくする女性の会理事）

▽OTC類似薬の保険給付（裏返せば患者自己負担）の在り方について
・OTC医薬品（市販品）とOTC類似医薬品（医療用医薬品）とでは違いがあり、保険給付からの除外は好ましくない。健康保険法附則の仮にやるとしてもＭとＯＴＣでは違いがある。「強い経済」を実現する総合経済対2002年の改正健康保険法等附則で「7割給付を維持する」とされている点を遵守するとともに、選定療養費（長期収載品で導入）についても「困ったときのツール」「打ち出の小槌」のように用いてはいけない。国民、患者の理解・納得を十分に得る必要がある（林鉄兵委員：日本労働組合総連合会副事務局長）
・OTC類似医薬品に選定療養などを導入する場合でも、「限定的に、段階を追って」実施すべき（城守国斗委員：日本医師会常任理事、藤井委員）

▽長期収載品の選定療養等について
・「医療上の必要性」がある場合には、長期収載品を選択しても選定療養の対象とならない（つまり患者の特別負担は発生しない）が、その内容を詳しく見て、厳格な審査を行うことなども検討すべき（佐野委員）

▽高額療養費見直しについて
・外来特例の対象年齢を「5歳程度引き上げるべき」との意見もあるが、高齢者の特性を踏まえれば安易に引き上げるべきではなく、仮に引き上げるとしても「健康寿命の延伸」の範囲にとどめるべき（城守委員）

▽出産支援について
・現金給付については、医療保険財政への影響も十分に勘案して金額を決定すべき（前葉泰幸委員：全国市長会相談役・社会文教委員／三重県津市長）
・現金給付を行う場合には「公費財源」を投入すべき（佐野委員）
・現金給付を全妊婦へ一律に行うよりも、「帝王切開で医療費自己負担が重くなる妊婦への手厚い給付」などを検討すべきではないか。全妊婦一律の現金給付は、実施するとしても経過的なものとすべき（中村さやか委員：上智大学経済学部教授）
・現金給付は金額によって法的性格も変わってくる。その辺を十分に認識すべき。また、アメニティ部分について完全に「産科医療機関と妊婦との自由契約」に委ねて良いか、もう少し検討すべき（菊池馨実部会長代理：早稲田大学理事・法学学術院教授）
・帝王切開などの異常分娩についても「妊婦の自己負担をゼロ」とする方向で詰めていくべき（島弘志委員：日本病院会副会長）
▽基本単価の設定にあたっては、「全国の産科医療機関が継続運営可能となる」水準をしっかりと確保すべき（城守委員）

▽国保制度改革等について
・自治体、後期高齢者広域連合、地域医療保険者（市町村）、国民健康保険中央会において、広範囲な医療保険制度改革全体に対応するための相当なシステム改修が必要となる。十分な準備期間の確保、財政支援などをお願いする（原勝則委員：国民健康保険中央会理事長）
・生活保護受給者の国保加入措置などは、国保制度を壊してしまうもので反対である（前葉委員）

▽その他
・いわゆる「無価値医療、低価値医療」（効果のないことについてエビデンスのある医療、例えば風邪への抗菌剤投与など）に関する議論も行われており、議論の整理において「今後の検討課題」に位置付けるべき（藤井委員、関連記事はこちらとこちら）

今後の与党協議、2026年度予算編成の中で「OTC類似薬の保険給付の在り方をどう考えるか」「長期収載品の選定療養をどこまで拡大するか」「高額療養費の自己負担限度額をどこまで引き上げるべきか」などが固められていきます。この結果や上記の委員意見等も踏まえて、医療保険部会で「議論の整理」を固めることになります。

「後期高齢者全員への資格確認書」交付をどう見直していくべきか

12月18日の医療保険部会では、マイナ保険証の利用促進に向けて次のような議論も行われています。

▽マイナ保険証の利用率について、現在は「オンライン資格確認件数ベース利用率」（マイナ保険証利用件数÷オンライン資格確認利用件数）としているが、これを「レセプト件数ベース利用率」（マイナ保険証利用人数÷レセプトの発行件数、医療DX推進体制整備加算で用いられている指標）に本年（2025年）12月の利用率公表分から改める
→現在の「オンライン資格確認件数ベース利用率」に比べて、「レセプト件数ベース利用率」では、迅速性では劣る（診療月の翌々月に把握可能）が「どの程度マイナ保険証が使われているか」という点でより実態に近くなる

▽75歳以上の後期高齢者は、新たな機器の取扱いに不慣れである等の理由から「来年（2026年7月末までの間、マイナ保険証の保有状況に関わらず、全員一律に資格確認書を職権交付する）運用を行っているが、同年8月以降は▼85歳以上の者には同じく全員一律に資格確認書を交付する▼84歳未満の者では「マイナ保険証を直近１年間に6回以上利用し、かつ直近3か月における利用実績あり」の者には交付せず（マイナ保険証を利用）、その他の者について資格確認書を交付する―運用とすることを検討する
→ただし後期高齢者医療広域連合サイドからは、「全員一律の資格確認書交付を継続する」か「マイナ保険証を保有しない者等のみに資格確認書を交付する」運用とすべきとの指摘もあり、今後、さらに調整していく

▽若年層（5－19歳）でマイナ保険証の伸び悩みがある（こども医療費等の助成にかかる受給者証が別にあることが大きな要因の1つと考えられる）。スマホマイナ保険証が利用できる医療機関・薬局の環境整備、こども医療費等の医療費助成受給者証とマイナンバーカードの一体化推進などをさらに進めていく

▽スマホマイナ保険証利用への対応について「汎用カードリーダーの導入補助」は来年（2026年）1月末までであることを再周知する

▽次期顔認証付きカードリーダーの開発が進められており、導入に当たっては費用の一部補助を行う

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