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自治体病院での医師働き方改革が相当程度進んでいるが、「宿日直許可取得」「複数主治医制」などまだまだ不十分な項目も―全自病

2023.7.14.（金）

自治体病院における「医師働き方改革」の取り組み状況をみると、「宿日直許可の取得」「労働と研鑽との切り分け」「タスク・シフト」などが相当程度進んでいるが、中小病院を中心に「複数主治医制」など一部の取り組みが遅れている部分もあり、周知・注意喚起をさらに進めていく—。

また、医師働き方改革は極めて重要であるが、経験症例数の減少により「医師の質、医療の質が低下してしまう」ことも懸念され、自己研鑽をこれまで以上に積極的に進めなければならない—。

全国自治体病院協議会が7月13日に開催した定例記者会見で、こういった調査結果が報告されました。小熊豊会長（砂川市立病院名誉院長）は「いわゆる36協定締結や、労働と自己研鑽の切り分けについてまだ不十分な病院も一部あり、改めて注意喚起を行う。あわせて、例えば地域で『救急搬送するまでもない患者の救急搬送』をなくしていくような取り組みも必要となる」との考えを、望月泉副会長（八幡平市病院事業管理者、八幡平市立病院統括院長）は「働き方改革は進めなければならないが、同時に『医師の質、医療の質』も確保しなければならない」との考えを強調しています。なお、同日には2024年度の次期診療報酬改定に向けた追加要望なども明らかにされています。

小熊豊会長（砂川市立病院名誉院長）

7月13日の全国自治体病院協議会定例記者会見に臨んだ執行部。前列向かって左から田中一成副会長（静岡県立病院機構理事長）、望月泉副会長（岩手県立中央病院名誉院長・岩手県八幡平市病院事業管理者）、小熊豊会長（砂川市立病院名誉院長）、竹中賢治副会長（熊本県・天草市病院事業管理者）、小阪真二常務理事（島根県立中央病院院長）、後列左から谷口健次常務理事（小牧市民病院院長）、末永裕之参与（愛知県・小牧市病院事業管理者）、松本昌美副会長（奈良県・南和広域医療企業団南奈良総合医療センター院長）

1 自治体病院で勤務医の時間外労働が増えているように見えるが、「透明化」の結果と推測も
2 自治体病院での「働き方改革」に向けた取り組みが相当程度進んでいる
3 宿日直許可の取得が進んでいるが、4分の1近くの病院が取得していない
4 労働と研鑽の区分け、大規模急性期病院では進むが、中小病院ではまだまだ不十分

自治体病院で勤務医の時間外労働が増えているように見えるが、「透明化」の結果と推測も

Gem Medで繰り返しお伝えしているとおり、2024年4月から勤務医の新たな労働時間規制がスタートします（医師の働き方改革）。

原則として休日・時間外労働は年間960時間以下とされ（A水準）、▼救急医療など地域医療に欠かせない医療機関（B水準）▼研修医など集中的に多くの症例を経験する必要がある医師（C水準）—など限られた医療機関・医師についてのみ年間1860時間以下という別基準が適用されます。あわせて、一般労働者と比べて「多くの医師が長時間労働に携わらなければならない」状況に鑑みた追加的健康確保措置（▼28時間までの連続勤務時間制限▼9時間以上の勤務間インターバル▼代償休息▼面接指導と必要に応じた就業上の措置（勤務停止など）―など）を講じる義務が医療機関の管理者に課されます。

医師働き方改革の全体像（中医協総会1　210721）

この新たな時間外労働規制のスタートまで、わずか8か月となり、全国の病院では▼労務管理の徹底（労働時間・研鑽時間の把握、36協定の締結、宿日直許可の取得など）▼労働時間の短縮（労働時間と研鑽時間の明確化、タスク・シフティングの推進など）—を進め、院内に1人でも「960時間の時間外労働をする医師」が出現する可能性のある病院では、B水準・連携B水準・C水準などの指定を受ける必要があります（指定を受けなければ960時間を超える残業は認められない）。

全自病では「会員の自治体病院が、医師働き方改革に向けた準備をどの程度進めているのか」を調べるために実態調査を行っており、今回は「今年（2023年）2月末時点の状況」が明らかにされました。1年前（2022年4月）に「2021年末の状況」調査結果が報告されており、併せて見ていきます。調査サンプルが異なる（2021年末の状況は355病院・全体の41.2％、2023年2月末の状況は245病院・同じく28.6％）ため、単純比較は困難ですが「医師働き方改革に向けた取り組みが進んでいる」ことが分かります。

まず、医師の働き方の実態（時間外労働が2022年の1年間にどの程度発生したか）を見ると、次のような状況です。
▼960時間以下（A水準相当）：92.0％（前回調査95.0％から3.0ポイント減）
▼960時間超1860時間以下（BC水準相当）：7.6％（同4.9％から2.7ポイント増）
▼1860時間超（2024年度以降は違法相当）：0.4％（同0.1％から0.3ポイント増）

医師の時間外労働の状況2（全自病会見2　230713）

次に病院単位で見ると、次のような状況が明らかになりました。
▼すべての医師が960時間以下（A水準相当）：65.4％（前回調査64.8％から0.6ポイント増）
▼960時間超1860時間以下の医師がいる（B水準相当）：34.2％（同34.3％から0.1ポイント減）
▼1860時間超の医師がいる（2024年度以降違法）：3.3％（同3.2％から0.1ポイント増）

医師の時間外労働の状況1（全自病会見1　230713）

長時間の時間外労働をする医師が増えているように見えますが、谷口健次常務理事（小牧市民病院院長）は「各病院で勤怠管理の精緻化（正確な時間把握、労働と自己研鑽との峻別など）が進んでおり、労働時間が細かく積算された結果ではないか」と分析しました。従前「ざっくりと労働時間をカウントしていた」が、労働と研鑽との切り分けを明確にした結果、「この部分は以前研鑽と扱っていたが、労働とカウントすべきであろう」という判断がなされ、労働時間が増えている可能性があります。医療事故やヒヤリハット事例について報告件数が増加していますが、その背景には「包み隠さず報告する」環境が整い透明性が増していると分析されています。医師働き方改革、労働時間の把握という面でも、同様に「透明性が増している」と考えることができそうです。

また、病床規模別にみると「大規模病院で、長時間の時間外労働をする医師が多い」ことが確認できます（960時間超1860時間未満の医師割合は200床台：4.7％、300床台：5.7％、400床台：6.3％、500床以上：10.3％）。

自治体病院での「働き方改革」に向けた取り組みが相当程度進んでいる

「960時間超の医師がいる病院」では、B・連携B・C水準の指定を目指すことになります。指定申請等の予定状況（自院がA・B・連携B・Cのいずれを選択するか）は次のような状況です。
▼A水準：76.3％（前回調査66.9％から6.4ポイント増）
▼B水準（救急病院など）：23.7％（同30.2％から2.9ポイント減）
▼連携B水準（大学等から医師派遣を受け地域医療を守る病院）：1.6％（同5.0％から3.4ポイント減）
▼C1水準（臨床研修医、専門医を目指す専攻医）：6.9％（同12.6％から5.7ポイント減）
▼C2（より高度な技術獲得を目指す専門医等）：1.6％（同2.9％から1.3ポイント減）

2024年度以降の指定水準見込み（全自病会見3　230713）

また、主に地域の急性期医療の基幹的役割を担う大病院ではB・C水準を目指す割合が多く、200床台以上病院では次のような状況です。

▽200床台
▼A：71.4（前回調査から19.2ポイント増）▼B：28.6％（同10.5ポイント減）▼連携B：0％（同4.3ポイント減）▼C1：3.6％（同9.4ポイント減）▼C2：7.1％（同2.8ポイント減）—

▽300床台
▼A：69.4％（前回調査から14.4ポイント増）▼B：30.6％（同14.4ポイント減）▼連携B：2.8％（同0.3ポイント減）▼C1：8.3％（同6.7ポイント減）▼C2：2.8％（同2.2ポイント減）—

▽400床台
▼A：45.5％（前回調査から1.1ポイント増）▼B：54.5％（同6.4ポイント増）▼連携B：0％（同18.5ポイント減）▼C1：9.1％（同31.6ポイント減）▼C2：4.5％（同6.6ポイント減）—

▽500床台
▼A：34.2％（前回調査から7.8ポイント増）▼B：65.8％（同4.0ポイント減）▼連携B：7.9％（同1.5ポイント減）▼C1：28.9％（同8.8ポイント減）▼C2：0％（同3.8ポイント減）—

全体でみると「A水準が増加し、B水準などが減少している」ことが分かります。各病院で「労働時間把握の精緻化、労働時間の短縮（業務内容の整理、タスク・シフト推進など）、宿日直許可の取得、医師働き方改革の制度理解などが進んだ結果、『B水準ではなく、A水準で行けそうだ』と考える病院が増えた」と見ることができそうです。今後、さらなる取り組みが進み「A水準がさらに増加し、B水準などが減少していく」可能性があります。

ただし、やはり大規模病院（主に地域の急性期入院医療の基幹的役割担う）ではB・C水準等を検討する病院の割合が高くなっています。

宿日直許可の取得が進んでいるが、4分の1近くの病院が取得していない

次に「宿日直許可の取得状況」を見てみましょう。宿日直許可が得られなければ、夜間に行う業務などは「夜勤」、つまり「労働時間」（時間外労働）と扱われ、960時間・1860時間の上限内に収めることが難しくなってきます。

宿日直許可の状況を見ると、次のようなことが明らかになりました。
▼すべての診療科で得ている：41.0％（前回調査43.9％から2.9ポイント減）
▼一部の診療科で得ている：10.2％（同6.2ポイント増）
▼まったく得ていない：23.0％（同10.4ポイント減）

「宿日直許可を全く得ていない病院」の減少は好ましいと言えますが、「まだ4分の1もある」と見る必要もあるでしょう。

宿日直許可の取得状況（全自病会見4　230713）

宿日直許可を得ていない理由としては、「労働基準監督署が許可してくれない」が多くなっていますが（38.7％、前回調査から12.3ポイント減）、「失念していた」（0.9％、同8.9ポイント減）、「知らなかった」（6.6％、同1.9ポイント減）などの声も依然としてあります。

小熊会長、望月副会長は「改めて宿日直許可取得を各病院に呼びかける。取得可能な病院は相当程度、取得が進んでおり、今後『取得が困難な病院』への対応が重要ポイントになってくる」と見ています。なお、竹中賢治副会長（天草市病院事業管理者）は「労働基準監督署と協力して『時間帯を限定した宿日直許』（深夜12時から朝まで、それ以外の時間は『労働』にカウント）を得るなどの工夫も行っている」旨を紹介しています。

ところで、宿日直許可を得られているかどうかは「大学病院からの医師派遣」にも大きく関係してきます。医師の労働時間は派遣先や兼業・副業先についても「通算」されるため、大学病院側は「宿日直許可を得ていない病院への派遣等中止を検討せざるを得ない」ケースが出てくると考えられるのです。大学病院から医師派遣を受けている病院に限定すると、「宿日直許可を得ている病院」は52.8％にとどまります。前回調査（48.8％）に比べれば宿日直許可取得病院は増加していますが、「半数程度にとどまっている」ことは心配です。つまり、半数強の病院では「今のままでは、大学病院からの派遣医師引き揚げが行われる」危険性があると竹中副会長らは警鐘をならしています（関連記事はこちら）。

宿日直許可の取得状況（全自病会見4　230713）

もっとも、大学病院の勤務医にとっては「他病院での副業・兼業がなければ生活が成り立たない」という面もあり、「すぐさま大学病院が派遣医の引き揚げがなされ、地域医療が混乱する状況にはないのではないか」と望月副会長や谷口常務理事は見ています。もっとも、個別ケースでは「派遣引き揚げ」がなされることも十分に考えられ（実際に「派遣引き揚げ」打診もなされている）、大学等から医師派遣を受けている場合には、「宿日直許可を得る」など受け入れ態勢を整えておくとともに、派遣先（大学病院など）とのさらなる関係強化を進める必要があります。

なお、望月副会長はGem Medに対し「大学病院は、勤務医の生活を守るために医師派遣を即座にストップすることは難しいであろう。その場合、大学病院での勤務時間を調整せざるを得なくなり、今後、大学病院の診療機能などに低下が生じないか心配される」とのコメントを寄せています。

労働と研鑽の区分け、大規模急性期病院では進むが、中小病院ではまだまだ不十分

上述のとおり「病院にいる時間＝労働時間」ではありません。「労働」と、医師が自身の知識・スキル向上のために行う「自己研鑽」とは可能な限り区分けすることが必要となります。

この点、「労働と研鑽との区分け」状況を見ると、次のような点が明らかになりました。
▼区分けを文書で明確化している（あるべき姿）：41.9％（前回調査29.6％から12.3ポイント増）
▼現在検討中：32.3％（同30.6％から1.7ポイント増）
▼検討していない：24.4％（同13.8ポイント減）

労働時間と自己研鑽との区分け1（全自病会見9　230713）

▼研鑽時間は自己申告→上長承認で、労働と区分けしている：51.1％（前回調査から15.4ポイント増）
▼労働と研鑽との区分けができていない：37.9％（同49.3％から11.4ポイント減）

労働時間と自己研鑽との区分け2（全自病会見10　230713）

「労働と研鑽との区分け」は、医師働き方改革の最重要ポイントの1つです。前回調査に比べて進んでいますが、「まだ4割近くが区分けができておらず、4分の1近くが検討もしていない」状況は危険でもあります。小熊会長や望月会長は「中小規模病院で取り組みが遅れているが、そうした病院Ａ水準が多く、区分けなどに気が回っていない可能性もある。今後、しっかりと周知啓発、注意喚起を行っていく」考えを示しています。

このほか、医師働き方改革に向けて次のような状況も明らかになっています。

▽いわゆる36協定を労使間で締結していない病院が一部にある（99床以下）。36協定締結がなければ時間外労働が認められなくなるため、注意喚起をはかる

36協定の状況（全自病会見11　230713）

▽院長等のトップマネジメント研修への参加状況をみると、大規模病院では参加率が高いが、中小規模病院では参加率が芳しくない。「病院長の意識改革」をさらに進めていく必要がある

医師働き方改革トップマネジメント研修等の参加状況（全自病会見12　230713）

▽B・C水準指定等で必須となる医師労働時間短縮計画について、作成済が52.2％（前回調査20.2％から32.0ポイント増）、準備中が28.7％（同39.3％から10.6ポイント減）、策定しない13.0％（同31.5％から18.5ポイント減）となった

医師労働時間短縮計画の状況（全自病会見6　230713）

▽タスク・シフティングを進めるために、医師事務作業補助者を配置する病院は89.9％（前回調査96.9％から7.0ポイント減）、特定行為研修修了看護師を配置する病院は52.2％（同43.8％から8.4ポイント減、大規模の急性期病院で多い）、宿日直体制等の見直しを行う病院は41.3％（同31.8％から9.5ポイント増）となった

医師働き方改革に向けた取り組み1（全自病会見7　230713）

▽主治医制の見直し（複数主治医制の導入など）を行っている病院は全体の29.7％（前回調査31.8％から2.1ポイント減）だが、500床以上の大規模病院では54.8％（同50.0％から4.8ポイント増）にのぼる

医師働き方改革に向けた取り組み2（全自病会見8　230713）

▽家族への病状説明を「診療時間内」に行うことを徹底している病院は全体の42.8％（前回調査35.4％から7.4ポイント増）だが、500床以上の大規模病院では61.3％（同56.5％から4.8ポイント増）にのぼる

医師をはじめとする医療従事者の働き方改革を実現するためには「患者、地域住民の協力」が欠かせません。患者・地域住民が「空いている夜間の救急外来にかかろう」などと考えたのでは、どれだけ医療機関サイドで働き方改革に取り組んでも、医療従事者の負担は一向に減らないでしょう。「適切な医療機関受診」に国民自身がつとめる必要があり、小熊会長も「患者、地域住民の協力」を求めています。

こうした状況を踏まえて全自病幹部からは、「救急医療の充実と働き方改革との両立が難しい。地域医療連携を強化し、必要性の低い患者は救急搬送せず、かかりつけ医が対応するような体制を構築することが重要である」（小熊会長）、「医師働き方改革に向けた取り組みは全体として進んでいるが、複数主治医制など進捗が遅れている部分もある（複数主治医制を敷かなければ、土日の患者急変時に呼び出しがあり、週1回以上の公休設定が困難となる）。さらに周知に向けた取り組みを進めていきたい」（望月副会長）、「以前は医師の子弟が医学部に入学するケースが多く、親の背中を見て『医師は長時間働くものだ』と認識していたが、ずいぶん意識が変わってきている。その点も考慮しなければならない」（田中一成副会長：静岡県立病院機構理事長）、「そもそも業務量とマンパワーとのバランスがとれておらず、そこが働き方改革が思うように進まない根本原因である。病院単位で出来る部分は限られており、地域の行政、複数医療機関の協力をさらに進めなければならない」（谷口常務理事）などの考えが示されています。

望月泉副会長（岩手県立中央病院名誉院長・岩手県八幡平市病院事業管理者）

谷口健次常務理事（小牧市民病院院長）

なお、望月副会長は「医師働き方改革が『働かない改革』になってはいけない。とりわけ若手の医師は集中的に症例を経験することが必要だが、働き方改革で経験症例数が減り、医師の質、医療の質が低下することが懸念される。そこが一番怖い。自己研鑽を妨げず、積極的に進めるべきである。そうでなければ医療の質を担保することができなくなる」と強調。谷口常務理事も「働き方改革を進め、勤務環境を改善するとともに、しっかりとした研修が行える病院でなければ、研修医等が集まらなくなる」と指摘しました。

「医師の健康・生命の確保」（医師働き方改革）と「医療の質の確保、地域医療の確保」との両立に向けた取り組みに期待が集まります。

なお、全自病から厚生労働省に対し、2024年度の次期診療報酬改定に向けて、▼物価高騰などに対応するための入院料や入院時食事療養費の適切な水準への引き上げ▼新型コロナウイルス感染症治療への適切な対応を可能にする診療報酬設定▼医師働き方改革を推進するための、中小規模病院向けの「地域医療体制確保加算2・3」の創設▼精神科急性期医師配置加算のクロザピン投与要件見直し▼画像診断管理加算1・2の外注化容認▼DPCにおける病理診断の出来高評価、遺伝子検査費用の標本作成料新設▼医療DX、サイバーセキュリティ対策への診療報酬対応」などを改めて厚労省に要望していることが、小熊会長・小阪真二常務理事（島根県立中央病院長）から報告されています（関連記事はこちら）。