移植提供の推進を目指し、例えば「脳死下での臓器提供」実績をDPCの機能評価係数IIで評価してはどうか—中医協総会（2）

2023.12.28.（木）

「脳死下での臓器提供」実績をDPCの機能評価係数IIで評価し、臓器提供の推進を図ってはどうか—。

訪問看護の管理者が兼務可能な事業所の規定などを、医療保険と介護保険とで揃えるべきか、異なる取扱いを認めるべきか—。

12月27日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論も行われています（同日の「在宅医療におけるDXの推進」「医療安全の確保」「敷地内薬局」「診療側・支払側意見」に関する記事はこちら）。

「脳死下での臓器提供」実績をDPCの機能評価係数IIで評価してはどうか

12月25日の中医協総会では、（1）在宅医療におけるDXの推進（2）臓器移植の評価（3）医療安全の確保（4）医療と介護における訪問看護の整合性（5）敷地内薬局（6）算定件数が著しく少ない技術料の整理（7）新たな選定療養、第1段階評価時点でのプログラム医療機器の評価（8）訪問診療等における距離要件の考え方—などが議題となりました。本稿では、このうち（2）臓器移植の評価（4）医療と介護における訪問看護の整合性（6）算定件数が著しく少ない技術料の整理（7）新たな選定療養、第1段階評価時点でのプログラム医療機器の評価（8）訪問診療等における距離要件の考え方—に焦点を合わせます（（1）在宅医療におけるDXの推進（3）医療安全の確保（5）敷地内薬局—などに関する記事はこちら）。

まず（2）の「臓器移植の評価」について見てみましょう。

1997年に臓器移植法が制定、2010年に改正法が全面改正され、我が国でも臓器移植が推進されていますが、次のような課題が指摘されています。

▽日本は諸外国に比べて人口100万人当たりの脳死・心停止ドナー数が少ない

▽臓器提供施設が限定されている（大学附属病院、日本救急医学会指導医指定施設、日本脳神経外科学会基幹施設・連携施設、救命救急センター、日本小児総合医療施設協議会会員施設（以下、5類型施設）の半数程度）

▽脳死下臓器提供数は多くとも年間100件程度で、５類型施設（本年（2023年）3月末時点で895施設）でも、脳死下臓器提供の経験施設は各年60施設前後にとどまっている

しかし近年、臓器提供希望者は増加しており、2021年の世論調査では「39.5％」にのぼっています（若人で特に多く、18－29歳では57.5％が提供希望あり）。

希望者は少なくないにもかかわらず、実際の臓器提供が少ない背景には「医療者から家族への『臓器提供という選択肢があります』という呼びかけが重要であるが、医療サイドには患者家族への説明、脳死判定、ドナーの全身管理、関係者との調整などの負担が大きく、選択肢提示が難しい」という事情があるようです。このため、2022年度に脳死判定されたケースのうち、家族へ臓器提供に関する情報提供がなされた割合は25.2％にとどまっています。

こうした医療サイドの負担を軽減するための診療報酬での対応が考えられ、例えば2022年度の前回改定では、患者の治療に直接関わらない専任の「入院時重症患者対応メディエーター」を配置し、医療職とともに患者・家族等に対して治療方針・内容等の理解および意向表明を支援する体制を敷くICU等について評価する【重症患者初期支援充実加算】（1日につき300点を、入院日から起算して3日算定可）が新設されました（関連記事はこちら）。メディエーターには、家族への「臓器移植の選択肢」提示も期待されています。

2024年度の次期改定でも「臓器提供を一層推進する観点から、脳死判定や臓器提供実施の評価、臓器提供の実績評価」などが考えられないかと厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は中医協に問いかけています。

この点について診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）は「移植医療のコスト等を考慮すれば、相応に評価することが考えられるが、それを臓器提供者（ドナー）に求めることが難しい」と指摘。支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）も同じ考えを述べています。患者が死に直面し、悲嘆に暮れている家族に「臓器提供のためのコストを負担してほしい」と求めることは酷です。

そこで浮上してきたのが、移植医療のコストを「入院患者全体に広く、薄く負担してもらう」ことはできないか、という考え方です。具体的には、DPCの機能評価係数II（このうち地域医療指数・係数の「体制評価指数」）の中で「臓器提供実績」などを評価してはどうか、というものです。

すでにDPC改革論議の中でも示されており（関連記事はこちらとこちら）、松本委員はこの考えに賛同。診療側の長島委員もこの考えに理解を示しましたが「DPC病院における臓器提供の実績（大学病院本院群（旧I群）で46.3％、特定病院群（旧II群）で24.9％、標準病院群（旧III群）で2.9％）を見ると、丁寧な検討が必要である」と注文を付けています。今後、DPC改革全体とも絡めて検討していくことになるでしょう（関連記事はこちらとこちら）。

また、移植医療においては「抗HLA抗体が陽性の症例は拒絶反応発症リスクが高い」ことから、2018年度診療報酬改定では「移植後の抗HLA抗体検査」を保険適用し、続く2020年度改定では「移植実施前の抗HLA抗体検査」への保険適用拡大が行われています。

さらに、今般、▼臓器移植「待機期間が長期化」すると抗HLA抗体獲得リスクが上がる→▼待機中の「抗HLA抗体高値」患者などへ脱感作療法を行うことで、臓器移植を行うことができ、生着率の向上につながる—との研究結果を踏まえ、眞鍋医療課長は「抗HLA抗体検査の対象者を臓器移植待機患者のスクリーニングに広げ」てはどうかと提案しました。

支払側の松本委員は、移植成績向上に向けてこの提案に賛同していますが、診療側の長島委員は「現在の移植実施割合などを見ながら考えるべき」と注文を付けています。両意見を勘案しながら保険適用拡大なようを詰めていきます。

訪問看護の管理者兼務規定など、医療・介護で統一すべきか、異なる取扱いを認めるべきか

次に（4）の「医療と介護における訪問看護の整合性」について見てみましょう。

2024年度には介護報酬改定も行われ、社会保障審議会・介護給付費分科会では全サービスの管理者について、▼責務を「利用者へのサービス提供の場面等で生じる事象を適時かつ適切に把握しながら、職員・業務の一元的な管理・指揮命令を行う」ことと明確化する▼兼務できる事業所の範囲を「責務を果たせる場合には、同一・隣接敷地内における他の事業所、施設等ではなくても差し支えない」（遠隔地でも良い）旨を明確化する—方針が決定されました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

この点、医療保険サービスと介護保険サービスを同時に提供する訪問看護については、医療保険の規定も上記と合わせなければ、介護報酬改定を行う意味がなくなってしまいます（介護報酬の規定に基づいて他事業所との兼務を行おうとしても、医療保険の規定でそれが不可となってしまう）。

このため眞鍋医療課長は、医療保険の訪問看護の規定を介護保険にあわせるような見直しを行ってはどうかと提案。これに支払側の松本委員は賛同しました。

しかし、診療側からは「介護では効率性重視・生活支援という特性があるが、医療では安全性重視・健康生命の維持という特性があり、両者の責務は異なる。遠隔地の事業所と兼務した場合、緊急時に対応できるのか懸念がある。介護とは別の視点で検討すべき」（長島委員）、「医療保険の訪問看護では緊急対応の頻度も高い。訪問看護の多くは規模も小さく、管理者が現場業務を行っているところも少なくない。そうした点も加味した検討が必要である」（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）など慎重意見を示しました。

また松本委員も、賛意を示す一方で「遠隔地の事業所との兼務で、サービスの質が確保されるのかが気になる。こうしたケースは兼務OK、こういったケースは兼務NGなどの一定程度の明確化を行ってはどうか」と注文しています。

こうした声も踏まえ、また介護サイドとも調整を行いながら、詳細を詰めていきます。

第1段階承認中のプログラム医療機器など、評価療養として保険診療との併用可能にする

また（7）では次のような方針が了承されました。いずれも保険診療と保険外診療との併用を認めるものです。後者のプログラム医療機器について診療側の長島委員は「評価療養として保険外併用療養が認められる期間を限定すべき」と注文しています。

【新たな選定療養】
▽高血圧治療補助アプリ等の「主に患者自ら使用するプログラム医療機器」（SaMD）に係る保険適用されている期間を超えた使用
▽保険診療で対象とならない患者に対する間歇スキャン式持続血糖測定器の支給
▽不妊症治療における医学的理由ではない患者都合による精子凍結・融解
▽長期収載医薬品と後発品との価格差の4分の1部分（関連記事はこちらとこちらとこちら）

【プログラム医療機器】（関連記事はこちら）
次のものについて保険診療との併用を認め、保険外併用療養費制度のうち「評価療養」（保険導入を目指す）として実施可能とする
▽臨床的意義は確立されていないものの、非臨床試験等により示すことのできる使用目的・効果の範囲に限定した薬事上の「第１段階承認」を取得しているが保険適用がされていないもので、臨床現場で使用された経験を踏まえながら市販後に臨床的エビデンス（製造販売後臨床試験、リアルワールドデータを含む）が確立された後に承認事項一部変更承認申請等を行うことで「第２段階承認」を取得し、保険適用を目指しているもの
▽既に保険適用されているが、「保険適用されていない範囲での使用に係る有効性」に関し、チャレンジ申請により再評価を受けることを目指すもの

また（6）では「複数年にわたって算定件数が著しく少なく、他技術に置き換えられている医療技術」について、関係学会等の意向を踏まえつつ、また経過措置を十分においたうえで「診療報酬点数表から削除する」方針も決まりました。なお支払側の松本委員は「効果の乏しい医療の、保険診療上の取り扱いを検討する仕組み」を求めています。

16km離れた医療機関からの訪問診療が認められるケースを明確化へ

さらに（8）では「訪問診療等における距離要件の考え方」を整理・明確化する方針が確認されました。

訪問診療等は「医療機関所在地と患家所在地との距離が16km以内」であることが求められ、それを超える往診は次のような「絶対的な理由」がある場合にのみ認められます。

▽患家所在地から16km以内に「患家の求める診療に専門的に対応できる医療機関」が存在しない
▽患家所在地から16km以内に「患者の求める診療に専門的に対応できる保険医療機関」が存在しているが、当該医療機関が在宅医療を行ってない

▽重症児の在宅医学管理時や、訪問型病児保育中に必要となった場合の小児科の診療など、往診等に対応できる保険医療機関の確保が特に難しい専門的な診療を要する場合で、近隣に対応できる保険医療機関を患者自らが見つけられず、往診等を依頼された医療機関側も患者の近隣に対応できる保険医療機関を実態上知らない場合など
→ただし、患者が施設等に居住する場合は、施設等が「予め、往診等を行う協力医療機関を得るよう努める」べきで、単に患者や医療機関が「往診等を行う他医療機関を知らない」ことをもって絶対的な理由には該当しない
→施設等や往診等を行う医療機関が「施設等から16km以内の医療機関に個別に、又は、当該地域の医師会に、往診等を行う保険医療機関があるか」を予め確認する必要がある

この点、規制改革推進会議から「絶対的な理由」の明確化が求められており、「往診等の依頼を受けた医療機関が、かかりつけの医療機関がないかを患者等に確認することが重要である。かかりつけの医療機関がある場合には、依頼を受けた医療機関から連絡したうえで往診等の対応を行うべきである」（診療側の長島委員）、「往診等は、まずかかりつけの医療機関が対応すべきであり、それが不可能な際に例外的に遠方の医療機関等による往診等を認めるべき」（支払側の松本委員）といった中医協での意見も踏まえながら、上記「絶対的な理由」の明確化を早急に行うことになります（早ければ本年（2023年）中）。

なおGem Medではオンラインの改定セミナーで詳細な解説を行っており、また年末年始を利用してこれまでの論議を総点検する記事を掲載します。是非、ご活用ください。

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乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）