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「看護職員など医療従事者全体の賃金を2024年度に2.5％、25年度に2.0％引き上げる」診療報酬対応の検討開始―入院・外来医療分科会

2023.12.22.（金）

2024年度の診療報酬改定において「医療従事者の処遇改善を診療報酬で手当てする」ことが決まっている。その際、すべての医療機関等を対象に、幅広い職種の賃上げを実施するため、【看護職員処遇改善評価料】のような細かな対応は難しい。例えば「入院基本料などの基本診療料の引き上げ」で対応することになると思われるが、人員配置状況などは医療機関ごとに極めて大きなバラつきがあり、どこまでのバラつきを許容するのかが今後の議論の重要ポイントになるのではないか—。

12月21日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、分科会）で、こうした議論が始まりました。年末年始に分科会で集中的に技術的な検討を行い、1月中旬頃から中央社会保険医療協議会で詰めの議論を行うことになります。

1 医療機関等全体、すべてのメディカルスタッフを対象とするため、細かな対応は困難
2 入院料ごとに処遇改善の上乗せをする手法では、オペ室スタッフなどの対応が困難に
3 「病院ごとに一律の点数を上乗せする手法」も考えられるが、バラつきをどこまで認めるか
4 いずれの手法でもバラつきが生じる、どこまでのバラつきを許容するかが最重要ポイント

医療機関等全体、すべてのメディカルスタッフを対象とするため、細かな対応は困難

2024年度の予算案編成に向けた武見敬三厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣の折衝により「看護職員、病院薬剤師、その他の医療関係職種の処遇改善（賃上げ）に向けて0.61％の診療報酬プラス改定を行う。2024年度にベースアップ分で2.5％の賃上げ、25年度に同じく2.0％の賃上げを行う」旨が決まりました。

この決定に沿い、▼分科会で技術的な検討を行う（診療報酬での対応としてどのような方法が考えられるのか、加算での対応、基本料での対応などにどういったメリット・デメリットがあるのか、など）▼分科会の検討内容をもとに中医協総会で、具体的な診療報酬での賃上げ方法を決める—という流れで議論が進みます。2月上旬の答申を行うために、年末年始に集中的な議論が行われます。

ただし、今回の議論は非常に難しいものとなりそうです。

まず医療機関等によって「どのような職種が、何名勤務しているのか」は全く異なるため、「医療従事者の給与を2.5％・2.0％引き上げる」ために必要な財源も千差万別となります。「入院1床当たり」で見ても、「外来」で見ても、この構造は変わりません。処遇改善のために必要となる財源は、医療機関等によって全く異なり、これを診療報酬でどう手当てするのかは非常に悩ましい問題です。

また、仮に「医療従事者の給与を2.5％引き上げる」ために必要な財源が一定の範囲に収まったとしても、医療機関等によって「診療報酬の算定内容、算定回数」は全く異なり、さらに同一医療機関でもその内容・回数は毎月異なるため、「ある診療報酬項目に●点を設定する」などの対応をとっても、必ずしも必要な財源医療機関等に届け出られるとは限らないのです（必要額よりも多くなるケース、必要額に届かないケースが必ず出てくる）。

この点、2022年度に創設された【看護職員処遇改善評価料】は165種類の点数を用意し、病院に過不足のない対応を行うことが実現できました。今回もそうした対応をとることも考えられますが、▼今回は「すべての医療機関等が対象になる」（看護職員処遇改善評価料では一部の急性期病院のみが対象）▼今回は「すべての医療従事者が対象になる」（同じく一部の看護職員のみが対象）—ため、「極めて複雑であり、看護職員処遇改善評価料のような細かな対応は非常に難しい」状況です（何千種類もの点数を用意しなければならなくなる）。分科会でも、まずこの点が確認されています。

すると、例えば「基本診療料（すべての医療機関等が算定する初診料・再診料・入院料など）に上乗せを行う」などの手法をとらざるを得ないでしょう。この点、上述したように「必要額よりも多くなるケース、必要額に届かないケース」が必ず生じ、それゼロにすることは不可能であることから、例えば山本修一分科会長代理（地域医療機能推進機構理事長）や猪口雄二委員（日本医師会副会長）、牧野憲一委員（日本病院会常任理事、旭川赤十字病院院長）、鳥海弥寿雄委員（東京慈恵会医科大学医療保険指導室室長）らは「必要額よりも多くなるケース、必要額に届かないケースをどこまで許容するか」が最重要ポイントになる旨の考えを述べています。

入院料ごとに処遇改善の上乗せをする手法では、オペ室スタッフなどの対応が困難に

では、どのような手法をとった場合に、程度のバラつきが出るのか？これを厚労省が一定の仮定を置いて試算した結果をもとに眺めてみましょう。

まず、入院料・特定入院料の種類ごとに「ある病棟のスタッフにどの程度の給与が支払われているのかを算出し、これを●％引き上げるにはどの程度の入院料引き上げが必要か」を考える手法が考えられます。病院の中で「急性期一般病棟では●点の上乗せ、ICUでは●点の上乗せ・・・」と細かく対応していくイメージです。

例えば、166の急性期一般1病棟について、「医療従事者の賃金を1％アップ」するために「何点を入院基本料に上乗せすればよいか」を計算すると、次のように大きくバラつきました（下図表の上段左）。急性期一般1では「7対1以上の看護師配置」が求められますが、実際の看護配置は様々で、他職種（看護補助者、リハビリ専門職、技師など）の配置も非常に多様なためです。ここから「同じ程度の賃上げを行うために必要な財源は、同じ種類病棟でも極めて大きく異なる」ことが確認できます（他の病棟や治療室でも同様である）。

▽20点以下：4病棟
▽20－30点：61病棟
▽30－40点：34病棟
▽40－50点：23病棟
▽50－60点：18病棟
▽60－70点：9病棟
▽70－80点：8病棟
▽80－90点：3病棟
▽90－100点：2病棟
▽100－110点：2病棟
▽110－120点：0病棟
▽120－130点：0病棟
▽130－140点：1病棟
▽140－150点：0病棟
▽150－160点：0病棟
▽160－170点：1病棟

（上段）急性期一般1病棟での1％賃上げに必要な点数（左）と、36点を上乗せした場合の賃上げ状況（右）（入院・外来医療分科会6　231221）

同じ急性期一般1病棟でも、病棟によって「1床当たりの実スタッフ配置数」は大きく異なる1（入院・外来医療分科会2　231221）

同じ急性期一般1病棟でも、病棟によって「1床当たりの実スタッフ配置数」は大きく異なる2（入院・外来医療分科会3　231221）

同じ急性期一般1病棟でも、病棟によって「1床当たりの実スタッフ配置数」は大きく異なる3（入院・外来医療分科会4　231221）

次に、上記の中央値が35.5である点に注目し「仮に36点（35.5点を整数化）を急性期一般1入院料に上乗せした場合に、各病棟で何％の賃上げが可能になるのか」を見ると下記のようにやはり大きなバラつきがあることが分かりました（下図表の上段右）。1.0％に満たない病棟では「必要な財源が確保できない」（1.0％の引き上げを行うためには医療機関が自前で補填しなければならない）ことを、1.0％を超える病棟では「もらいすぎ」なことを意味します。「一律点数の上乗せ」では対応不可能なことが確認できます。

▽0.2％－0.3％アップ：2病棟
▽0.3％－0.4％アップ：7病棟
▽0.4％－0.5％アップ：8病棟
▽0.5％－0.6％アップ：16病棟
▽0.6％－0.7％アップ：11病棟
▽0.7％－0.8％アップ：13病棟
▽0.8％－0.9％アップ：16病棟
▽0.9％－1.0％アップ：11病棟
▽1.0％－1.1％アップ：8病棟
▽1.1％－1.2％アップ：21病棟
▽1.2％－1.3％アップ：16病棟
▽1.3％－1.4％アップ：14病棟
▽1.4％－1.5％アップ：13病棟
▽1.5％－1.6％アップ：5病棟
▽1.6％－1.7％アップ：0病棟
▽1.7％－1.8％アップ：2病棟
▽1.8％－1.9％アップ：2病棟
▽1.9％－2.0％アップ：1病棟

（上段）急性期一般1病棟での1％賃上げに必要な点数（左）と、36点を上乗せした場合の賃上げ状況（右）（入院・外来医療分科会6　231221）

また、この「入院料に着目した手法」によれば、比較的均質な「入院料ごとの対応」が可能になります（例えば看護配置などは施設基準が設定されているため一定の範囲に収まる）が、「施設基準で定められてないスタッフの配置状況はバラバラであり、そこには十分に対応できない」「病棟以外のスタッフ（手術室ナース、管理部門、事務部門など）への対応は一定の仮定（例えば●病棟に●％勤務、■治療室に■％勤務などの仮定）を置いて実施しなければならない」という問題もあります。

さらに、多くの病院では、様々な入院基本料・特定入院料を取得しているため、「入院料ごとの上乗せ」では非常に複雑な仕組みとなる（例えば急性期一般1でA点の上乗せ、ICUでB点の上乗せ、HCUでC点の上乗せ、地域包括ケア病棟でD点の上乗せ・・・など）という弊害もありそうです。

「病院ごとに一律の点数を上乗せする手法」も考えられるが、バラつきをどこまで認めるか

そこで、これまでの診療報酬制度から考えるとやや違和感がありますが、「病院ごとに上乗せ点数を設定する」という考え方もありえそうです。シンプルな手法である、病棟に所属しないスタッフへの対応も適切に対応できる、などのメリットがあります。

取得する入院料・特定入院料の種類に関係なく、「病院ごとにスタッフ全員の給与を算出し、そこに●％の上乗せをするためには、何点が必要なのか」を計算し、既存診療報酬への上乗せや、新点数の設定などを行うという手法がイメージできます。

891の病院を対象に、この手法を用いて「医療従事者に1％の賃上げを行うために必要な点数」を計算すると、次のようになりました。やはり大きなバラつきがありますが、でこぼこのない二項分布に近い姿となっています。

▽5点以下：2病院
▽5点－10点：23病院
▽10点－15点：50病院
▽15点－20点：61病院
▽20点－25点：73病院
▽25点－30点：84病院
▽30点－35点：86病院
▽35点－40点：82病院
▽40点－45点：72病院
▽45点－50点：63病院
▽50点－55点：71病院
▽55点－60点：55病院
▽60点－65点：46病院
▽65点－70点：27病院
▽70点－75点：20病院
▽75点－80点：11病院
▽80点－85点：11病院
▽85点－90点：8病院
▽90点－95点：1病院
▽95点－100点：1病院
▽100点－105点：4病院
▽105点－110点：1病院
▽110点－115点：1病院
▽115点－120点：5病院
▽120点－125点：3病院
▽125点－130点：1病院
▽130点－135点：1病院
▽135点－140点：1病院
▽140点－145点：1病院
▽145点－150点：1病院
▽150点－155点：1病院
▽155点－160点：0病院
▽160点－165点：0病院
▽165点－170点：2病院
▽170点－175点：2病院
▽175点－180点：1病院
▽180点－185点：2病院
▽185点－190点：2病院
▽190点－195点：0病院
▽195点－200点：0病院
▽200点超：14病院

病院ごとに「1％の賃上げ」に必要な点数を計算すると2項分布に近くなる（入院・外来医療分科会5　231221）

次に、上記の中央値が39点である点に注目し「39点を入院基本料に一律に上乗せした場合に、各病院で何％の賃上げが可能になるのか」を見ると下記のようになっています（下図表の上段）。やはり「バラつきがあるものの、でこぼこのない二項分布に近い姿」になっています。

▽0.0％－0.1％アップ：5病棟
▽0.1％－0.2％アップ：18病棟
▽0.2％－0.3％アップ：14病棟
▽0.3％－0.4％アップ：10病棟
▽0.4％－0.5％アップ：36病棟
▽0.5％－0.6％アップ：71病棟
▽0.6％－0.7％アップ：93病棟
▽0.7％－0.8％アップ：90病棟
▽0.8％－0.9％アップ：63病棟
▽0.9％－1.0％アップ：70病棟
▽1.0％－1.1％アップ：48病棟
▽1.1％－1.2％アップ：49病棟
▽1.2％－1.3％アップ：43病棟
▽1.3％－1.4％アップ：28病棟
▽1.4％－1.5％アップ：34病棟
▽1.5％－1.6％アップ：24病棟
▽1.6％－1.7％アップ：28病棟
▽1.7％－1.8％アップ：14病棟
▽1.8％－1.9％アップ：16病棟
▽1.9％－2.0％アップ：15病棟
▽2.0％－2.1％アップ：8病棟
▽2.1％－2.2％アップ：8病棟
▽2.2％－2.3％アップ：13病棟
▽2.3％－2.4％アップ：7病棟
▽2.4％－2.5％アップ：7病棟
▽2.5％－2.6％アップ：6病棟
▽2.6％－2.7％アップ：6病棟
▽2.7％－2.8％アップ：5病棟
▽2.8％－2.9％アップ：8病棟
▽2.9％－3.0％アップ：3病棟
▽3.0％－3.1％アップ：4病棟
▽3.1％－3.2％アップ：5病棟
▽3.2％－3.3％アップ：6病棟
▽3.3％－3.4％アップ：3病棟
▽3.4％－3.5％アップ：0病棟
▽3.5％－3.6％アップ：0病棟
▽3.6％－3.7％アップ：5病棟
▽3.7％－3.8％アップ：3病棟
▽3.8％－3.9％アップ：0病棟
▽3.9％－4.0％アップ：3病棟
▽4.0％－4.1％アップ：3病棟
▽4.1％－4.2％アップ：3病棟
▽4.2％－4.3％アップ：2病棟
▽4.3％－4.4％アップ：2病棟
▽4.4％－4.5％アップ：2病棟
▽4.5％－4.6％アップ：1病棟
▽4.6％－4.7％アップ：0病棟
▽4.7％－4.8％アップ：1病棟
▽4.8％－4.9％アップ：0病棟
▽4.9％－5.0％アップ：0病棟
▽5.0％超アップ：8病棟

病院全体で「39点の上乗せ」を行ったには、賃上げ状況には大きなバラつきが出る（入院・外来医療分科会6　231221）

もともとの想定である「1％の賃上げ」に近い「0.7％から1.3％アップ」のゾーンには40.7％の病院が該当し、残りの60％の病院では「想定よりも3割以上低い財源しか得られない」あるいは「想定よりも3割超（最大は5倍超）もの財源を得てしまう」という状況です。

いずれの手法をとったとしても、1.0％に満たない病棟では「必要な財源が確保できない」（1.0％の引き上げを行うためには医療機関が自前で補填しなければならない）ことを、1.0％を超える病棟では「もらいすぎ」なことを意味します。1種類の診療報酬では対応できず「複数の診療報酬を用意しておく」必要性を再確認できます。

いずれの手法でもバラつきが生じる、どこまでのバラつきを許容するかが最重要ポイント

こうした点を踏まえると、例えば「病院ごとの賃上げに必要な額を計算し、それに対応できる診療報酬を何種類か設定する」という手法が考えられそうです。しかし、上述のとおり、どれだけ多くの診療報酬を設定しても「バラつき」が出ることは避けられません。このため、やはり上述のとおり「どこまでのバラつきを許容できるか」が議論の最重要ポイントとなりそうです。

医療機関等の「消費税補填」（消費税による医療機関等のコスト増を、特別の診療報酬プラス改定で補填している）でも同様の問題（補填の過不足）が生じており、これを解消できないことはGem Medで繰り返し報じているとおりです（関連記事はこちら）。

「どの程度の過不足であれば許容できるのか」が今後の議論の重要ポイントになりますが、山本分科会長代理は「『1％の賃上げ』を行う予定だが0.5％の賃上げ可能分しか財源が確保できない場合には、その分を医療機関が自前で補填しなければならない。例えば300床規模・年間50億円程度の収益がある病院では、6割の30億円程度が人件費となる。その0.5％は1500万円だ。病院が年間1500万円を自前で負担しなければならないとなれば、これは非常に大きな負担である」と例をあげ、「パーセンテージだけでなく、実際にどの程度（何円）の過不足が生じるのかをしっかり見極めなければならない」と強調しています。

また、「審議時間も限られており、医療機関等のわかりやすさも考えると、できるだけシンプルな仕組みが求められる」（中野惠委員：健康保険組合連合会参与）、「病院には外来機能もあるが、その点をどう考えるのかも整理する必要がある」（牧野委員）、「過不足の度合いが非常に大きな病院について、どのような特性があるのかを見る必要がある」（小池創一委員：自治医科大学地域医療学センター地域医療政策部門教授）といった意見も出ています。

なお、Gem Medでは「病院」「入院」に焦点を併せましたが、例えば無床のクリニックでは「初診料や再診料」などへの上乗せを考えることになります。また訪問看護ステーションでは「介護報酬での対応と診療報酬での対応が混在する」ため、どういった役割分担をするのかなども今後考えていく必要があります（関連記事はこちら）。

議論は始まったばかりですが、「処遇改善に必要な額を病院ごとに計算し、何種類かの診療報酬を設定して、これに対応（上乗せ）を行う」「その際、どうしても必要額に満たないケース（医療機関等の損失が生じる）、必要額を超過してしまうケース（医療機関等が過剰な利益を得てしまう）が出てくるが、どこまでを許容範囲として認めるかを慎重に検討する」といった大きな方向が見えてきたと言えそうです。

上述したように、武見厚労相・鈴木財務相の合意では「2024年度にプラス2.4％のベースアップ、2025年度にプラス2.0％のベースアップを行う」方針が明示されており、今後、この数字にマッチするような試算結果（2.5％・2.0％の賃上げのためには、何点の診療報酬が必要となるのかの試算）も見ながら、具体的な「処遇改善の診療報酬」を議論していくことになります。なお、既存の【看護職員処遇改善評価料】は、新たな仕組みとは別に継続される見込みです。