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診療報酬改定セミナー2024 看護モニタリング

2024年度介護報酬改定、プラス1.59%改定+αで「介護職員処遇改善」を強力推進、訪問看護やケアマネにも配慮—武見厚労相(2)

2023.12.20.(水)

来年度(2024年度)の介護報酬については1.59%のプラス改定を行い、このうち0.98%は「介護職員等の処遇改善」に充てられ、残り0.61%が「実質的な本体プラス」部分となる。なお、この0.61%の中で「看護職員やケアマネジャーなどの処遇改善」対応を行うこととする—。

なお、介護職員等の処遇改善については2年後に「期中の改定」も視野に入れて検討する(2027年度の次期介護報酬改定の1年前に見直しを行う可能性がある)—。

懸案となっている事項の1つ「介護医療院、老健施設での多床室に関する入所者負担」(室料負担)については、2025年度を目途に「1か月当たり8000円程度」の負担をお願いする—。

またもう一つの懸案事項であった「介護保険の利用料を2割とする者」の範囲拡大については、引き続き検討することとし、3年度までに結論を出す—。

来年度(2024年度)の予算案編成に向けて、12月20日に武見敬三厚生労働大臣と鈴木俊一財務大臣が折衝を行い、こうした内容も正式決定しました(診療報酬改定等に関する記事はこちら)。

●改定率に関する厚労省資料はこちら

12月20日に、来年度(2024年度)予算案編成に向けた鈴木財務大臣との折衝を終え、その内容を発表する武見敬三厚生労働大臣

2024年度介護報酬改定率、訪問看護やケアマネ等の処遇改善も検討等

2024年度には診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス報酬のトリプル改定が行われます。本稿では介護に焦点を合わせます(診療報酬改定等に関する記事はこちら)。。

まず2024年度の介護報酬改定率は「プラス1.59%」(国費負担が約432億円増加する)に設定されました。その内訳は次のとおりです。

(a) いわゆる「実質的な本体改定」部分:プラス0.61%(居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリ、通所リハビリでは2024年6月施行、他のサービスは2024年4月施行

(b) 介護職員の処遇改善部分(2024年6月施行):プラス0.98%(5月までは補正予算で対応、関連記事はこちら



このうち(a)の「実質的な本体部分」(プラス0.61%)をもとに、社会保障審議会・介護給付費分科会で議論されている各種の見直し(新加算の創設、加算の引き上げなど)が行われます(関連記事はこちらこちらこちらこちらこちらこちら)。

ところで、後述する(b)「介護職員等の処遇改善」の中には、例えば訪問看護事業所やケアマネ事業所などは含まれません(関連記事はこちら)。しかし、訪問看護事業所に勤務する看護職員や、ケアマネ事業所の勤務するケアマネジャーについても「賃上げ」の必要性は極めて高いのが実際です。介護報酬は公定価格であり、その中で「自助努力で看護職員やケアマネジャーの賃金を引き上げよ」と求めることは酷です。このために、例えば「ケアマネジャー給与が上がらず、介護職員よりも給与が低い」「他産業に比べて給与が低い」などの事態が生じ、例えば看護職員・ケアマネジャーの成り手確保が困難になっています。

こうした事態を打開するために、武見厚労相・鈴木財務相は、この0.61%の中で「介護職員以外の処遇改善を実現する」ことを求めています。例えば「訪問看護や居宅介護支援などの基本報酬等引き上げ→各事業所の判断による看護職員・ケアマネジャーの給与引き上げ」などが行われることに期待が集まります。

介護職員処遇改善に向け「プラス0.98%」の改定を実施

また(b)は、深刻な介護職員不足を改善するために「処遇改善の充実」を目指すものです。例えば各加算(2012年度からの介護職員処遇改善加算、2019年度からの特定処遇改善加算、2021年度からの介護職員等ベースアップ等支援加算)の単位数引き上げなどにつながると期待されます。

ところで、2024年度介護報酬改定論議を行う社会保障審議会・介護給付費分科会では「3つの処遇改善加算の一本化」方針も固めており(1年間は3加算と一本化加算が並走)、この一本化により「処遇改善に係る加算の取得が進む」「さらに上位の処遇改善加算取得につながる」などの効果が期待されています。これはつまり「多くの介護事業所が加算を取得することによって介護費が0.45%増大すると見込まれる」ことを意味し、「改定率に換算するとプラス0.45%に相当する」と見込まれます。

2024年度介護報酬改定の「1.59%のプラス改定」と、この「処遇改善加算の一本化等による効果(0.45%相当)」とを合わせれば、実質「2.04%のプラス改定になる」と見ることもできます。武見厚労相・鈴木財務相は「これにより、2024年度にベースアップ分で2.5%の賃上げ、25年度に同じく2.0%の賃上げを行う」ことを確認しています。

今後、詳細を介護給付費分科会で詰めていきますが、この「ベースアップ2.5%・2.0%」を実現できるような加算率・要件(「最も低い加算の2分の1相当部分」の加算収益を月額賃金改善に充てることを求めるなど)が設定されます。

処遇改善加算の一本化には「プラス0.45%改定」に相当する効果があると見込む

ところで、この処遇改善の背景には「原価の他産業の賃金増」の影響もあります。介護分野では、他産業の賃金増(2023年の春闘の結果では、全産業平均で3.58%の賃上げ(ベースアップ+定期昇給))に追いつかず、結果「介護人材が他産業に移ってしまっている」と分析され、「他産業に匹敵するような賃金増を可能とする処遇改善」が介護報酬改定の中で行われるのです。

しかし、他産業の賃金上昇は将来も継続するかは見通せません(さらに伸びる可能性もあれば、それほど伸びない可能性もある)。このため武見厚労相・鈴木財務相は▼2024年度の介護報酬改定では、処遇改善分について2年分を措置する▼3年目の対応(2026年度)については、処遇改善の実施状況等や財源とあわせて2026年度予算編成過程で検討する—ことを確認しました。

つまり上記の処遇改善は「2024年度・25年度には実施する」が、「26年度分は改めて検討する」ということです。ここから、2027年度の介護報酬よりも1年前の「2026年度に処遇改善に関する臨時の介護報酬改定を行う」考えが導かれます。イレギュラーな対応が予想され、今後の介護給付費分科会論議などに注目する必要があります。

介護医療院・老健施設の一部で「月8000円」程度の室料負担を2025年度にも設定

ところで、2024年度の介護報酬改定および介護保険制度改革においては、2つの懸案事項があります(介護報酬・介護制度ともに3年毎に見直しが検討される)。

1つは「介護医療院・老健施設の一部において、多床室の室料負担を入所者に求めるべきか」という問題、もう一つは「介護保険の利用者負担を2割とする人の範囲をどう考えるか」という問題です。

昨年度(2022年度)から団塊世代が75歳以上の後期高齢者となりはじめ、2025年度には全員が後期高齢者となります。高齢者の増加は「要介護・要支援高齢者の増加」を意味し、結果「介護費の増加」を招きます。

その一方で、支え手となる現役世代人口は2025年度から2040年度にかけて急速に減少していきます。

「減少する一方の支え手」で「増加する一方の高齢者・介護費」を支えなければならないために介護保険制度の制度基盤が極めて脆弱になり、今後も厳しさを増してきます(医療保険制度でも同様の構造にある)。

このため「介護費の伸びを我々国民が負担できる範囲に抑える」方策(適正化)が強く求められ、「能力のある人には相応の高い負担をしてもらうべきではないか」「利用者負担の公平性を確保すべきではないか」という議論が常に行われ、上記2つの論点も浮上してきたものです。

まず前者の「介護医療院・老健施設の一部において、多床室の室料負担を入所者に求めるべきか」という問題については、次のような結論が出されました。

▽▼「その他型」および「療養型」の介護老人保健施設▼「II型」の介護医療院—について、月額8000円相当」の室料負担をお願いする

▽そのうえで、引き続き、在宅との負担の公平性、各施設の機能や利用実態等を踏まえ、更なる見直しを含め必要な検討を行う



「新たな室料負担」の導入時期は「2025年度中」とされ、まだ確定していません。今後、詳細を介護給付費分科会で詰めていくことになるでしょう。

介護保険の利用者負担を「2割」とする人の範囲は結論出せず、3年後に向けて議論

一方、後者の「介護保険の利用者負担を2割とする人の範囲をどう考えるか」という問題については「引き続き検討する」ことになりました。武見厚労相・鈴木財務相は次のような点を確認しています。

▽以下の内容について、「介護サービスは医療サービスと利用実態が異なる」(長期利用(極論すれば死ぬまで使う)ため、わずかな負担増でも、累積し、最終的に大きな負担増となりかねないる)ことなどを考慮しつつ、総合的・多角的に検討を行い「2027年度からの第10期介護保険事業(支援)計画期間の開始」の前までに、結論を得る(すなわち2026年度中の結論)

▼利用者負担の「一定以上所得」(2割負担となる人)の判断基準について、以下の2つの考え方を軸に検討する
(i)直近の被保険者の所得等分布を踏まえ、「一定の負担上限額を設けずとも、負担増に対応できる」と考えられる所得を有する利用者に限り2割負担とする

(ii)負担増への配慮を行う観点から、当分の間、一定の負担上限額を設けた上で「(i)よりも広い範囲の利用者」を2割負担とする。その上で、介護サービス利用等への影響を分析し、2028年度までに「負担上限額の在り方」について必要な見直しを検討する

▼上記の検討にあたり「金融資産の保有状況等の反映のあり方」「きめ細かい負担割合のあり方」と合わせて早急に検討を開始する



「2割負担の範囲をどう考えるか」という問題は従前からの懸案事項であり、「問題を先送りした」と見ることができますが、武見厚労省は「先送り=悪とは考えていない。新たに金融資産などの別の要素も勘案して検討することになった。利用者負担増の議論では『公平性』が極めて重要であり、精緻な丁寧な議論が必要である」とコメントしています。

今後、改めて社会保障審議会・介護保険部会で議論が重ねられます。ただし、これまでのように「利用者サイドは負担増を厭う」「介護サービス提供サイドも利用者減を恐れて負担増を厭う」、その一方で「費用負担者サイドは負担増を急ぐ」という構図のままでは議論は深まりません。利用者サイド・事業者サイドは「介護保険財政の安定化」をどう考えるのか、費用負担者サイドは「利用者の生活など」をどう考えるのか、互いに逆の立場・視点から議論を行うなどの転換が必要でしょう。



このほか介護報酬改定を含めた医療分野について次のような対応方針が武見厚労相・鈴木財務相の間で確認されています。

▽65歳以上の1号保険料について「標準段階の多段階化」「高所得者の標準乗率の引き上げ」「低所得者の標準乗率の引き下げ」を行う。これにより低所得者の負担軽減に充てられている公費が浮くが、これは「介護従事者の負担軽減」など介護にかかる社会保障の充実に活用する

▽ケアマネジメントに関する給付の在り方、軽度者への生活援助サービスに関する給付などについて、2026年度までに検討を行い、結論を得る

▽介護サービス事業者の経営情報データベースの施行(2024年度から)に取り組み、職種別の給与総額等を継続把握できる仕組みを検討する

▽人員配置基準の柔軟化について、実証事業により成果が確認された場合には期中でも対応を行う

▽総合事業(市町村による自立支援・重度化防止を図る事業)の充実をはかる

▽地域医療介護総合確保基金について、地域の介護人材・サービスが適切に確保されるよう、既存メニューの整理も含めた見直しを行う



なお、子ども未来戦略の中で「実質的な社会保険料負担の軽減」を図り、そこから子育てなどの支援を行う財源を生み出すこととされています。

この点ついて、2023年度・24年度には「処遇改善等による保険料上昇分を加味しない」方針が確認されました。

上述のような処遇改善は「介護費・医療費の増加」→「保険料負担の増加」につながります。しかし、これをそのままカウントしたのでは「保険料負担の軽減」はなされず、財源を生み出せない事態に陥ってしまいます。

そこで武見厚労相・鈴木財務相は「処遇改善→スタッフの収入増→税収の増加や保険料負担の軽減」につながるとの理屈を立て、上記の方針を確認しています。この結果、2023年度には1500億円、2024年度は1700億円の「保険料負担軽減」が見られたと考えることにし、ここから子育て支援等の財源を生み出すことになります。2025年度以降については「改めて検討」されます。



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