より質の高いケアマネジメントを推進しながらケアマネ業務の負担軽減目指す、同一建物減算を導入すべきか—社保審・介護給付費分科会（3）

2023.11.8.（水）

より質の高いケアマネジメント実施を推進しながらケアマネジャーの業務負担軽減を実現するために、各種加算の要件等を見直してはどうか—。

また居宅介護支援事業所（ケアマネ事業所）の経営安定を目指して、ケアマネジャー1人当たりの担当利用者上限を、一定要件の下で緩和・拡大してはどうか—。

ケアマネジメントにおいても、業務量に応じた報酬とするために、例えば「同一建物減算」の考え方を導入してはどうか—。

11月6日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会で、こういった議論も行われました（関連の第1ラウンド論議の記事はこちら）。

同日には他の訪問系サービスや新たな複合型サービス（訪問介護＋通所介護）についても議論されており、これらは別稿で報じます。

「医療視点を持ったケアマネジメント」推進に向け、情報連携加算の要件など見直しへ

2024年度の介護報酬改定に向けた議論が、個別具体的な第2ラウンドに入っています（訪問看護に関する記事はこちら、処遇改善加算1本化に関する記事はこちら、通所介護等に関する記事はこちら、通所リハビリ等に関する記事はこちら、ショートステイに関する記事はこちら、地域密着型サービスに関する記事はこちら）。

11月6日の会合では、訪問系サービス（（1）訪問介護（2）訪問入浴介護（3）訪問看護（4）訪問リハビリ（5）居宅療養管理指導（6）居宅介護支援（ケアマネジメント）（7）福祉用具・住宅改修—）、横断的事項（介護人材の処遇改善等、複合型サービス（訪問介護と通所介護の組合せ））について具体的な改定内容に関する論議が行われました（訪問看護に関する記事はこちら、処遇改善加算1本化に関する記事はこちら）。

本稿では「居宅介護支援」（ケアマネジメント）に焦点を合わせ、他の項目は別稿で報じます。

ケアマネジメントは、専門職である介護支援専門員（ケアマネジャー、ケアマネ）が、利用者の状況、家族や居住家屋の状況、地域の介護資源の状況、医師や他職種の意見などを総合的に勘案し、「利用者の重度化防止、自立支援に向けて最適なサービス提供計画を作成し、利用者に寄り添ってサービスの調整を継続していく」介護保険ならではの仕組み・サービスです。高齢化に伴う介護保険利用者の増加、利用者ニーズの複雑化、サービス提供体制の複雑化、介護報酬の複雑化が進む中で、ケアマネジメント・ケアマネジャーの重要性はさらに増していきます。

こうした介護保険制度の「要」と言えるケアマネジメントですが、「利用者が増加する中で、事業所やケアマネジャーは減少傾向にある」「ケアマネ事業所の経営状況は厳しい」「医療機関との情報連携（入院時、退院時）について更なる推進・改善の余地がある」といった課題が指摘されます。

こうした中で、厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課の和田幸典課長は、次の7項目について2024年度介護報酬改定で見直しなどを行ってはどうかと提案しました。
（1）医療介護連携の推進
（2）公正中立性の確保
（3）質の高いケアマネジメント（特定事業所加算の見直し）
（4）他のサービス事業所との連携によるモニタリング
（5）ケアマネジャー1人当たりの取扱い件数
（6）介護予防支援の円滑な実施
（7）同一の建物に居住する利用者へのケアマネジメント

まず（1）では、これまで以上に「医療の視点を含めたケアマネジメント」を推進していくために、次のような見直しを行う考えが示されています。

▽入院時の迅速情報連携促進のため、【入院時情報連携加算】（利用者が入院する際に、ケアマネが医療機関へ一定期間内に情報提供を行うことを評価する）について、現在の「入院後3日以内（加算I）・入院後4日から７日以内（加算II）の情報提供」から、「入院当日中（加算I）・入院後3日以内（加算II）の情報提供」に見直す（「入院時情報提供書」の見直しも検討）

▽ケアマネと歯科医療機関との連携強化を目指し、【通院時情報連携加算】（利用者が医師の診察を受ける際にケアマネが同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けることを評価）について、「歯科医師の診察を受ける際にケアマネが同席する」場合も評価の対象とする

▽【ターミナルケアマネジメント加算】（ターミナル期に通常よりも頻回にケアマネがモニタリングを行うことを評価する）について、「人生の最終段階における利用者の意向を適切に把握する」ことを要件とした上で、対象疾患の限定（末期がん）を解除する

▽【特定事業所医療介護連携加算】（医療・介護連携に総合的に取り組むケアマネ事業所を評価する）の【ターミナルケアマネジメント加算】（死亡前にケアマネが利用者宅を訪問し、利用者の心身の状況等を記録し、主治医・居宅サービス事業者に連絡調整することを評価する）の算定回数の要件（現在は1回のみ）を見直す（複数回の算定を認める）

こうした提案に反論は出ていませんが、「ICTを活用した情報連携を可能にしてほしい」（濵田和則委員：日本介護支援専門員協会副会長）、「医療機関側は一刻も早く入院患者の情報を共有してほしいので、見直し方向は歓迎する。ただし『入院直後の取り急ぎの情報提供』→『後日の詳しい情報提供』となると煩雑であり、情報が混乱・錯綜してしまう。そういった点への配慮・工夫も検討してほしい」（田中志子委員：日本慢性期医療協会常任理事）等の注文もついています。

なお、「入院時情報連携加算IIについて入院後3日以内の情報連携」を要件化した場合、例えば金曜日に緊急入院した患者では「実質、入院当日の情報提供がなされなければ加算算定ができない」ことになってしまいそうです。この点については「3『営業日』以内の情報提供」を念頭に調整が進められる見込みです。

ケアマネ業務負担軽減に向け、ケアプラン実績等の利用者への説明義務を「努力義務」へ

また（2）では、ケアマネの公正中立性を確保しながら、業務負担を軽減するために、2021年度の前回介護報酬改定で設けたられた「ケアマネから利用者への前6か月間に作成したケアプランにおける訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合、サービスごとの同一事業者によって提供されたものの割合」に関する説明義務・公表義務について、次のような見直しを行う考えが示されました。

▽説明義務を「努力義務」に改める

▽公表義務は変更しない

この点については、「利用者への説明は極めて重要であり、努力義務化は好ましくないのではないか」との指摘が石田路子委員（高齢社会をよくする女性の会理事、名古屋学芸大学客員教授）や伊藤悦郎委員（健康保険組合連合会常務理事）から出ています。関連して小林司委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長）は「独立ケアマネの評価充実を図ることで、公正中立性の確保がさらに促進されるのではないか」とコメントしており、こうした声も踏まえながら調整が進められます。

質の高いケアマネ評価する特例事業所加算、より多様なケアマネの役割を評価へ

さらに（3）では、より質の高いケアマネジメント実施を目指し、▼中重度者や支援困難ケースへの対応▼専門性の高い人材の確保—などを行うケアマネ事業所を評価する【特定事業所加算】について、次のような見直しを行ってはどうかとの提案がなされました。

▽多様化・複雑化する課題に対応するための取り組みを促進するため、現在の「地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加している」との要件を、「ヤングケアラー、障害者、生活困窮者、難病患者等、他制度に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加している」ことに見直し、こうした取り組みを評価する

▽「専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員を配置している」「専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の介護支援専門員を配置している」との現行要件について、ケアマネ事業所が地域包括支援センターの委託をうけて行う総合相談支援事業に事業に従事することができるよう、「兼務を認める」ものとする

▽「運営基準減算を受けていない」要件については、確認の手間を軽減するために見直す

▽「特定事業所集中減算（一部の事業所に偏ったケアプラン作成がなされる場合の減算）を受けていないこと」については、公正中立性を担保のために継続する

この方針に明確な反対意見は出ていませんが、田中委員は関連して「主任ケアマネ養成には10年という長期間がかかる。要件（養成要件、配置要件）の緩和を検討すべき」と要請しています。

一定要件下で「オンラインでの利用者定期モニタリング」を認め、ケアマネ負担を軽減

また（4）も、より質を維持しながら、ケアマネの負担軽減を目指すもので、和田認知症施策・地域介護推進課は、「ケアマネによる定期的な利用者の状態把握」（モニタリング）について次のような対応を図ってはどうかと提案しています。

▽引き続き、「少なくとも月１回（介護予防支援で3か月に回）の訪問モニタリング」を原則としつつ、一定の要件（以下）を設けた上で「テレビ電話装置等を活用したモニタリング」を行うことも可能とする
【要件案】
▼利用者の同意を得る
▼サービス担当者会議等において主治医、サービス事業者等から以下の合意が得られている
・利用者の状態が安定していること（主治医の所見等も踏まえ、頻繁なプラン変更が想定されないなど）
・利用者がテレビ電話装置等を介して意思表示できる（家族のサポートがある場合も含む）
・テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報については、他のサービス事業者との連携により情報を収集する（情報連携シート等の一定の様式を用いた情報 連携の仕組みを想定）
▼少なくとも2か月に１回（介護予防支援では6か月に1回）は利用者の居宅を訪問する

この対応案にも反論は出ておらず、濵田委員「地方ではモニタリングのための移動時間が長く、負担軽減が期待できる」を歓迎しています。

ケアマネ1人当たりの担当利用者上限を引き上げ、事業所の経営安定につながるか

他方（5）は、質を維持しながら効率的なケアマネジメント実施を実現し、さらにケアマネ事業所の経営安定を目指すものです。具体的には次のように「ケアマネ1人当たりの担当可能利用者数」を拡大する提案内容です。

▽居宅介護支援費（I）について、現在「40件」から逓減制が適用されるところ、「45件」に拡大する

▽居宅介護支援費（II）について、事務職員の配置に加えてケアプランデータ連携システムの活用による業務効率化を図っている場合には、逓減制の適用を更に緩和し「50件」からに拡大する

▽「要支援者を担当する場合」の取り扱い件数は、労働投入時間が２割程度減少していることを踏まえて緩和する（現行「要支援者の利用者数に2分の１を乗じている」ところを、「3分の1 を乗じる」ことに緩和する）

▽運営基準について、居宅介護支援費（I）（II）のいずれかを算定しているかによって、以下のように見直す
▼居宅介護支援費（I）の場合：「要介護者の数」＋「要支援者の数×3分の1」が44、またはその端数を増すごとに1とする
▼居宅介護支援費（II）の場合：「要介護者の数」＋「要支援者の数×3分の1」が49、またはその端数を増すごとに１とする

▽逓減制緩和に合わせて【特定事業所加算】における利用者数要件（介護支援専門員1人当たり40名未満（居宅介護支援費（II）の場合は45名未満）についても見直す

介護保険制度では、ケアマネの質を担保するために「ケアマネ1人当たりの担当利用者数」に上限が定められていますが、これは「収益にも上限を設ける」こととなっています。そこで今般、経営安定を目指した「利用者数上限の緩和」を図るものです。

この点については「収益増が期待できるが、あわせてローカルルール（ケアマネ1人35名までなどの厳格化）についてもしっかり指導を行ってほしい」（濵田委員）、「利用者数が増せば、ケアマネの業務量も当然増える。セットで処遇改善を行うべきではないか」（東委員、江澤委員）との注文もついていますが、概ね好意的に受け止められています。

ケアマネ事業所が「市町村から指定」を受けて予防マネジメント実施できる環境を整備

他方、（6）はケアマネ事業所による「介護予防支援」実施を促す対応です。ケアマネ事業所は、これまで地域包括支援センターから「委託」を受けて介護予防支援を実施してきましたが、本年（2023年）の「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」（介護保険法改正もその一部）により、来年度（2024年度）から「要支援者に行う介護予防支援について、地域包括支援センターに加えて、ケアマネ事業 所）も市町村からの指定を受けて実施できる」こととなります。

この点を踏まえて、次のような対応案が提案されました。

▽ケアマネ事業所は、これまで地域包括支援センターから「委託」を受けて介護予防支援を実施してた経験があることを踏まえ、現在の体制を維持したまま円滑に「介護予防支援の指定を受けられる」ことを前提に運営基準を見直す
（見直し例）
▼管理者を主任ケアマネジャーとする
▼ケアマネジャーのみの配置で事業を実施できるようにする
▼これまでどおり「少なくとも3かに１回の訪問」を原則としつつ、居宅介護支援と同様に一定の要件を設けた上で、「テレビ電話装置等を活用したモニタリングを行う」ことも可能とする（上記（3）と同様の要件などを設定）

▽「市町村が管内の要支援者の状況を適切に把握する」観点から、ケアマネ事業所が市町村の指定を受けて行う介護予防支援を行う場合には、「市町村長に対し、介護予防サービス計画の実施状況等に関して情報提供する」ことを運営基準に義務づけ、この手間・コストを基本報酬上評価する

▽ケアマネ事業所が指定介護予防支援を行う場合は、居宅介護支援と同様に【特別地域加算】、【中山間地域等における小規模事業所加算】、【中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算】の対象とする

この見直し内容も委員から概ね歓迎されましたが、「一部保険者では『介護予防支援の指定』を行わず、『地域包括支援センターからの委託』のみとする意向と聞く。実態を把握し必要な対応を行ってほしい」（濵田委員）、「介護予防支援の報酬は委託では3000円台であり、業務内容に見合っていない。実施推進に向けて基本報酬でしっかりと評価してほしい」（江澤委員）といった注文がついています。今後、詳細を詰めていくことになります。

ケアマネジメントに「同一建物減算」を導入すべきか、分科会では賛否両論

また（7）では、新たに「効率的なケアマネジメントを行う場合の減算」が提案されました。具体的には次のような内容です。

▽介護報酬が業務に要する手間・コストを評価するものであることを踏まえ、居宅介護支援においても「利用者が居宅介護支援事業所と併設・隣接しているサービス付き高齢者向け住宅等に入居している場合」や「複数の利用者が同一の建物に入居している場合」には、ケアマネジャーの業務の実態を踏まえた評価を検討する

例えば、サ高住に併設・隣接するケアマネ事業所から、当該サ高住の居住者を対象にケアマネジメントを行う場合などには「移動時間が短く」なり、効率的な業務実施が可能となることを踏まえ、「低い報酬の支払いとする」といった提案内容です。すでに訪問介護などに導入されており、その考え方をケアマネジメントにも拡大するものと言えるでしょう。なお、訪問介護等では減算を強化する考えが示されており、これは別稿で報じます。

この提案に対しては、経済界など費用負担者サイドからは「減算は当然である」旨の考えが示されていますが、「1日に複数回の訪問をする訪問介護などでは、同一建物居住者へのサービスで『効率化』が認められるかもしれないが、ケアマネジメントではそうした状況にはない。集合住宅は都市部に多く、その場合、戸建て訪問であっても移動時間は短くなる。また、『生産性向上の結果を踏まえた減算』は適当とは言えない。さらに、減算の結果『特定事業所加算を取得できない』事態が生じ、経営がさらに厳しくなることも想定される。導入には反対である」（濵田委員）、「ケアマネジメントについても、訪問介護についても、現場の努力で生産性向上・業務の効率化を図り、その結果が減算というペナルティとなるのは矛盾するのではないか。導入には反対である」（稲葉雅之委員：民間介護事業推進委員会代表委員）、「これまでの介護報酬改定論議では『ケアマネジメントは訪問サービスではない』として、同一建物減算などは見送られてきた。今回も、今後もその考えを維持すべき」（江澤委員）といった反対意見も出ています。

まだ「方向が見えてきた」とは考えにくく、さらに調整が進められる見込みです。

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